房顫合并多種疾病老年患者華法林致INR異常的藥學監護

羅創軍（廣東省中山市南朗醫院　中山　528400）

?

房顫合并多種疾病老年患者華法林致INR異常的藥學監護

羅創軍（廣東省中山市南朗醫院中山528400）

摘要：目的：對房顫合并多種疾病的老年患者實施華法林導致INR異常的藥學監護進行研究。方法：對1名房顫合并冠心病、尿道感染采用華法林治療后INR異常升高的老年患者，對臨床藥師分析的造成INR異常升高的原因進行介紹，同時協助醫生制定個體化藥學監護計劃，實施全程藥學監護。結果：在調整華法林的用藥劑量以及其他藥物和對患者實施用藥教育后，患者在住院期間未出現出血和栓塞情況，得到了較為滿意的抗凝治療成效。結論：針對合并多種疾病的房顫患者實行抗凝方案的用藥護理，可以有效提升患者的用藥依從性，防止出現各種不良反應，保證用藥的安全性和有效性。

關鍵詞：華法林國家標準化比值藥學監護房顫冠心病

華法林是屬于香豆類抗凝藥物，常用于房顫治療，是消旋體化合物的一種，S-華法林的抗凝作用是R-華法林的5倍[1]。該藥物主要是通過對維生素K進行依賴的凝血因子II、VII、IX 和X的合成產生一定的作用，該藥的抗凝效果受到多種因素的影響，例如遺傳、疾病、飲食和藥物等。本文對一名房顫合并冠心病和尿道感染通過華法林使用過程中INR值出現異常升高的患者實施藥學監護，對病例中可能會造成INR值變化的藥物原因，提出合理的改善建議，例如停止抗凝藥物的繼續使用，對華法林的使用劑量進行調整，最終將INR的值固定在2.0～3.0，避免出現不良反應，為臨床藥師實施華法林藥學監護提供參考。

1　病例介紹

患者為男性，76歲，身高175cm，體重63kg。由于28年的咳嗽和咳痰，存在氣喘并存在1年的雙下肢水腫，在2015年2月進入我院接受診治，被確診為心房顫動和慢性肺源性心臟病，曾有過陳舊性腔隙腦梗死8年病史、4年良性前列腺增生病史，同時伴隨磺胺類藥物過敏史。平時采用沙美特羅替卡松、噻托溴銨等平息肺部咳喘，針對前列腺增生的治療采用口服華法林抗凝、非那雄胺和坦索羅辛。華法林口服期間需要將INR控制在2.0～3.0之間。患者不久出現全身性瘙癢，無皮疹，給予賽庚啶和氯雷他定口服治療后，癥狀有所緩解。

患者入院體檢的結果：體溫36.3℃，R21次/min、P78次/ min，BP127/76mmHg。患者神智清晰，精神狀態較好。心律齊，HR78次/min；雙肺的呼吸音比較清晰，雙肺聲音清晰，且未聽到干、濕啰音和胸膜摩擦聲音；心前區不存在異常隆起，且無心包摩擦感，心濁音界為正常，瓣膜聽診區域未聽到病理性雜音。

輔助性檢查有：血尿常規、心肌酶、電解質、凝血功能異常、肝功能；腎功能檢查BUN8.4mmol·L-1，血脂：TC3.36mmol·L-1，Gr141μmol·L-1，LDL -C2.10mmol·L-1，HDL1.20mmol·L-1，TG1.54mmol·L-1；血糖含量：隨機血糖量為15.6mmol·L-1，空腹血糖量為7.0mmol·L-1，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%。

入院診斷：患者存在慢性阻塞性肺病；II型呼吸衰竭；持續性心房顫動；慢性肺源性心臟病；陳舊性腔隙性腦梗死；瘙癢癥；良性前列腺增生。

2　藥物治療過程

患者在入院后給予氨溴索、多索茶堿和沙特洛替卡松粉吸入劑，噻托溴銨粉吸入劑抑制咳喘，采用比索洛爾對心室率進行控制，曲美他嗪對心肌代謝進行改善，瘙癢通過氯雷他定進行治療，同時采用華法林抗凝治療，劑量為3mg qd。入院當天，對患者的凝血五項進行檢查，結果顯示：PT41.5s，INR為3.54，立即停止華法林使用。隨后患者提出關節存在疼痛，實施口服塞來昔布0.2g一次。3d后對凝血四項進行復查，結果顯示：PT14.3s，INR1.23，給予華法林1.25mg口服治療，qd抗凝治療，2d后將劑量增加至2.5mg，qd。在劑量增加后的d3實現口服用塞來昔布，10d后患者的關節疼痛得到好轉，停止用藥。3d后對患者的凝血四項進行復查，PT36.5s，INR3.21，即可停止服用華法林。3d后對患者的凝血四項進行復查，發現PT和INR值逐漸恢復正常范圍，停藥10d后對凝血四項進行復查，結果顯示PT12s，INR1.12，同正常范圍對比較低，藥師建議采用華法林治療，并對凝血指標進行監測。

3　討論和分析

3.1 COPD合并AF的老年患者的抗凝：AF是比較常見的一種心律失常疾病，COPD患者出現AF的概率在不斷增加，根據《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略》，COPD患者合并AF的治療需要按照常規的AF指南進行。根據《2012年華法林抗凝治療的中國專家共識》，合理抗凝治療是實現對房顫患者宣栓阻塞事件的有效預防措施。在不存在禁忌癥的情況下，所有CHADS2評分≥2的房顫患者需要接受長期的華法林抗凝治療。若非瓣膜并房顫患者的CHADS2評分為1分，當前也可以傾向于給予華法林有限阿司匹林的方法。本患者的CHADS2評分為3分，可以適應抗凝治療。

3.2華法林用藥過量的處理方式和藥學監護：華法林抗凝治療中的安全性和有效性必須依賴INR值處于治療范圍內。因此入院時需要對患者的INR值是否超出目標范圍進行測定，并采取及時的停藥措施；并在此后對患者的凝血指標實行多次監測，結合INR的值，及時采取增量、停藥等措施，保證患者不出現出血和栓塞事故。

此外，臨床藥師還要對患者開展華法林用藥教育。囑咐患者每天要定時對華法林進行服用，如果需要掰成片狀需要在刀片作用下進行切割，不能隨手掰開，預防劑量不準確而造成的療效不佳。高齡患者增加或減少華法林抗凝劑的食物和營養種類，在用藥期間嚴格監視患者是否出現皮下出血、牙齦、排便以及排尿中的出血情況[2]。

針對長期服用華法林的患者，即便已經將INR的值調整穩定，在住院期間，也需要嚴格審查用藥醫囑，對患者的血凝指標進行嚴密監測，尤其是同其他可能會影響華法林抗凝作用的其他藥物同時服用時，要根據INR的值對華法林的用量進行及時調整，實現對患者的嚴密觀察和監測。

參考文獻

[1]王穎，譚湘萍，嚴鵬科.房顫合并冠心病患者服用華法林致INR異常1例的藥學監護[J].中國藥師，2015，1：105-108.

[2]張晉萍，徐虹.1例房顫患者服用華法林期間INR值異常波動的藥學監護[J].中國藥物應用與監測，2013，5：271-273.

中圖分類號：R969

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）04-0127-01