健脾滋腎瀉火中藥聯合小劑量潑尼松治療慢性免疫性血小板減少癥的臨床研究

鄭雪倩,周韶虹,胡明輝,周永明,許毅，朱文偉,李艷，胡令彥,王婕,孫偉玲,鮑計章,陳海琳

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437)

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健脾滋腎瀉火中藥聯合小劑量潑尼松治療慢性免疫性血小板減少癥的臨床研究

鄭雪倩,周韶虹*,胡明輝,周永明,許毅，朱文偉,李艷，胡令彥,王婕,孫偉玲,鮑計章,陳海琳

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437)

目的：觀察健脾滋腎瀉火中藥聯合小劑量潑尼松治療慢性血小板減少癥的臨床療效，并探究其作用機理。方法：將60例符合納入標準患者隨機分為治療組和對照組(各30例)，治療組采用健脾滋腎瀉火中藥聯合小劑量激素治療，對照組采用標準糖皮質激素(潑尼松)治療；兩組療程均為3個月，觀察臨床療效及血小板計數及外周血Treg細胞等指標的變化情況。結果：治療組和對照組總效率分別為90.00%和46.67%,組間臨床療效比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。治療前治療組、對照組和正常組三組之間血小板計數和外周血Treg細胞相互比較，治療組和對照組之間無差異，治療組、對照組和正常組之間有差異，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組和對照組ITP外周血Treg細胞低表達治療后顯著上升(P<0.05)。治療后治療組和對照組組間比較，上述指標差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論：健脾滋腎瀉火中藥治療ITP療效明顯優于單純ITP治療，可以提升抑制免疫細胞的計數，維持體內外周血免疫穩態，從而達到減少血小板破壞的目的。

血小板減少；紫癜；中藥治療；Treg細胞

免疫性血小板減少癥是一種由于血小板計數在無明顯原因下減少而導致皮膚黏膜出血的綜合癥,是血液系統疾病中最常見的出血性疾病。其具有病程長，病情易反復等特點。近年來有研究表明在免疫性血小板減少癥的患者中存在免疫穩態的失衡。主要表現為維持免疫穩態的兩種T細胞亞群即Th17血小板抗體導致血小板的破壞增多而導致血小板計數不足。細胞和Treg細胞之間平衡失調。

糖皮質激素是常用的治療方法，使用標準激素治療的患者有2/3可以達到緩解的目的，但是長期療效并不理想，存在一部分患者在停用激素后血小板計數仍有下降。我科根據中醫理論并結合多年臨床經驗指導實驗研究對中藥材進行反復篩選，總結出使用健脾補腎瀉火中藥治療慢性免疫性血小板減少癥，并且在臨床上取得了可觀的療效，研究結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

符合納入標準的60例患者均為2014年1月—12月期間我科住院部或門診就診的患者，按照隨機分組分為治療組與對照組，每組30例。治療組中男12例，女18例；平均年齡為(42.38±12.57)歲；血小板計數3～89×109/L，平均計數為(36.74±17.15)×109/L。對照組中男14例，女16例；平均年齡為(33.76±12.38)歲；血小板計數5～76×109/L，平均計數為(34.41±11.89)×109/L。正常對照組：選自本院體檢中心，性別、年齡與ITP組匹配，血常規提示三系正常且肝腎功能正常的健康者，男、女各15例。排除合并有結締組織病、免疫系統疾病的患者，妊娠期的婦女。治療組、對照組及正常組三組之間年齡及性別分布比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：參照中華醫學會血液學分會止血與血栓學專家共識[1](2012年版)的診斷標準。1)多次化驗檢查血小板計數減少。2)脾臟不增大或僅輕度增大。3)骨髓檢查巨核細胞數增多或正常，有成熟障礙。4)以下5點中應具備任何1項：①強的松治療有效;②切脾治療有效;③PAIgG(血小板抗體IgG)增多;④PAC3(血小板抗體補體C3)增多;⑤小板壽命測定縮短。5)排除繼發性血小板減少癥。

中醫辨證診斷標準：中醫辨證分型診斷標準參照《中醫內科學》5版[2]及我科診療規范相關診斷標準，辨證為脾腎虧虛證。

1.3 納入標準

符合西醫診斷ITP標準；相隔1周左右連續2次的平均血小板計數<50×109/L的患者；符合中醫紫癜病診斷標準，辨證分型為脾腎虧虛型；年齡在18～65歲，未有嚴重的心、肝、腎、腦功能損害；志愿受試者，知情同意過程符合《藥品臨床實驗管理規范》(GCP)的有關規定，病簽署知情同意書。

1.4 治療方法

治療組30例健脾滋腎瀉火中藥配合小劑量10 mg糖皮質激素治療。(中藥基本組方：黃芪、黨參、炒白術、生熟地黃、當歸、丹參、墨旱蓮、牡丹皮、蒲公英、大青葉、陳皮、紫蘇梗、仙鶴草、大棗、炙甘草)。中藥制劑由本院中藥制劑中心制成，存儲備用。具體使用方法：200 ml/次，2次/日。

對照組30例以標準糖皮質激素(強的松)治療，具體方法：強的松1 mg/(kg·d)，1次/d頓服(或3次/d口服)，6周后逐漸減量，最后5～10 mg維持1～2周停藥。療程均為3個月。

1.5 觀察指標

血小板計數：送往中心化驗室測血常規；外周血Treg細胞檢測：采用流式細胞計數。

1.6 療效判定標準

參照《血液病診斷及療效標準》中有關ITP療效標準判定臨床療效。1)顯效：血小板回復正常，無出血癥狀，持續3個月以上；2)良效：血小板升至50×109/L以上，或較遠水平上升30×109/L以上，無或極少出血癥狀，持續3個月以上；3)進步：血小板有所上升，出血癥狀改善，持續2周以上；4)無效：血小板計數及出血癥狀無改善。

1.7 統計學處理

實驗數據應用SPSS18.0統計軟件分析。兩樣本均數比較采用t檢驗，多樣本組間比較采用方差分析；檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組和對照組總有效率分別為90.00%和46.67%；組間臨床觀察療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)，結果見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 血小板計數變化情況

治療前,治療組、對照組與正常組三組間兩兩比較，治療組與對照組之間無差異(P>0.05)，對照組和治療組與正常組之間比較血小板計數有差異，且差異具有統計學意義(P<0.05)，治療組及對照組患者外周血血小板計數明顯低于正常對照組。治療后，治療組和對照組血小板計數均有所上升。但是，治療組治療前后血小板計數上升且變化具有統計學意義(P<0.05)。對照組治療前后血小板計數改變無統計學意義(P>0.05)。治療后，治療組、對照組和正常組三組之間血小板計數進行組間兩兩對比。三組之間血小板計數的分布為正常組>治療組>對照組。且組間差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 各組患者外周血血小板計數

注：與正常組比較，*P<0.05；與對照組比較，△P>0.05，△△P<0.05。

2.3 外周血Treg細胞比較

治療前治療組、對照組及正常組三組之間外周血Treg細胞比較，治療組與對照組之間差異無統計學意義(P>0.05)，但治療組及對照組分別與正常組之間比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。治療后治療組和對照組Treg細胞水平均較治療前升高，差異具有統計學意義(P<0.05)。但仍低于正常組水平。治療組較對照組治療后升高明顯，且差異具有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 各組外周血Treg細胞

注：與正常組比較，*P<0.05；與對照組比較，△P>0.05，△△P<0.05。

3 討論

免疫性血小板減少癥在中醫學中主要歸于“紫癜病”“血證”以及“虛勞”等范疇。主要的臨床表現為常見于皮膚散在針尖樣出血點，壓之不褪色，亦可見瘀點或瘀斑[3]。女性可表現為月經量多或者月經時間延長。中醫學認為“氣為血帥、血為氣母”,脈管為氣血運行的通道,因此上當氣不能約束血液正常運行于脈管時，則出現出血的癥狀。可見慢性免疫性血小板減少癥是由于本虛即脾腎虧虛，導致生化無源，氣血不足,氣不能固攝血液導致紫癜,出血日久則生瘀血。瘀血既是病例產物又是造成再一次出血的原因。古語云“郁而化火”，瘀血日久致使氣機郁滯，郁而化火，火熱又可再次動血破血，使血溢脈外造成新的出血。綜上所述，本病病機為脾腎虧虛兼有火熱妄性,因此治以健脾滋腎瀉火。健脾滋腎瀉火中藥根據治病必求于本的原則，重在健脾滋腎以求其根本，根據本病本虛標實的特點兼顧瀉火以涼血活血，從而達到治病求本、標本兼顧的治療目的。方中以黃芪、黨參健脾益氣，生地黃、熟地黃滋陰補腎，共為君藥；當歸、丹參養血活血，旱蓮草滋補腎陰，為佐藥，瀉火寧絡亦是治療中的一個關鍵點;方中配伍炒牡丹皮、蒲公英、大青葉為臣藥，清熱瀉火，火熱降則血自止。陳皮、蘇梗、甘草為理氣和胃。全方集健脾、滋陰、瀉火、涼血、祛瘀諸法于一方，在臨床上取得了比較滿意的療效。

ITP的發病機制目前尚未明確。既往觀點認為由于B細胞分泌相關的血小板抗體造成血小板破壞累計，導致血小板減少。但近期關于ITP發病機制的研究中證明，調節性T細胞在ITP的發病中亦起到重要作用。調節性T細胞是被標記為CD4+CD25+Foxp3+的T細胞，通過抑制細胞以及自身抗體介導的免疫應答從而在自身免疫耐受中有重要作用[4]。Nishimoto等[5]表明大約有40%的Treg缺失的老鼠成為血小板減少狀態，并且持續5周的時間。并且將提純的Tregs細胞輸入給老鼠可以抗血小板減少癥。YuJ等[6]證明在ITP患者外周血中，Treg細胞功能較正常人減退，這可能是導致患者體內免疫耐受丟失的原因。從而導致了疾病的發生。本實驗前期研究表明ITP患者中存在Treg細胞數量減少和功能障礙[7]。此次實驗中亦存在ITP患者循環血中Treg細胞數量較正常人減少，與既往研究一致。

ITP患者中Treg細胞減少，導致免疫穩態失衡，隨著對自身抗原免疫耐受的丟失，可以預見的結果是產生抗血小板抗體導致機體內血小板的破壞增多。有研究表明,標準計量糖皮質激素治療ITP患者外周血中Treg細胞較治療前有明顯上升，同時伴隨著血小板的增加[8]。李征宇等[9]研究表明,標準計量糖皮質激素治療ITP患者14天后Treg有明顯的上升，但是28天后水平開始降低與治療前無差異，且長期治療效果明顯減低。本實驗證明,在慢性ITP患者中單純的激素治療以及中藥聯合小劑量激素治療均可以提高Treg水平,從而達到治療ITP的目的。

健脾滋腎瀉火中藥方在我科長期臨床使用觀察中，療效明顯。鮑計章等[10]研究證明,生血靈合劑可以通過抑制細胞因子的分泌從而達到治療ITP的目的。本研究結果表明，治療組、對照組的有效率分別為90%和46.67%,治療組效果明顯較對照組更佳。經健脾滋腎瀉火中藥治療后的ITP患者在臨床癥狀明顯緩解的同時，血小板計數與Treg細胞也逐漸上升。因此上可以推斷，中藥通過作用于Treg細胞，提高Treg細胞的數量來增強機體免疫耐受作用，抑制了自身抗體的產生，減弱了自身血小板的破壞，從而達到提升血小板改善臨床癥狀的治療目的。然而中醫藥聯合治療ITP的具體機理仍舊模糊,需要更大的樣本量和更加豐富的指標來進一步明確中醫藥在治療免疫性血小板減少癥中的作用機制。

[1] 中華醫學會血液學分會血栓與止血學組.成人原發免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(2012版)[J].中華血液學雜志,2012,33(11):975-977.

[2] 張伯臾.中醫內科學[M].上海:上海科學技術出版社,1985:100-101.

[3] 孫鳳，倪虹，郝晶.紫茜合劑治療慢性原發免疫性血小板減少癥的臨床觀察[J].中醫藥信息,2016,33(1):95-97.

[4] Sakaguchi S. Naturally arising Foxp3-expressing CD25+CD4+regulatory T cells in immunological tolerance to self and non-self[J]. Nat Immunol,2005,6:345-352.

[5] Nishimoto T, Satoh T, Takeuchi T,et al. Critical role of CD4+CD25+regulatory T cells in preventing murine autoantibody-mediated thrombocytopenia [J]. Exp Hematol,2012,40:279-289.

[6] Yu J, Heck S, Patel V, et al. Defective circulating CD25 regulatory T cells in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura[J].Blood,2008,112:1325-1328.

[7] 鄭雪倩,周韶虹,屠仁楓,等.Treg/Th17與免疫性血小板減少癥中醫證型的相關性[J].第二軍醫大學學報,2015,36(11):1254-1258.

[8] Li Z,Mou W,Lu G,et al.Low-dose rituximab combined with short-term glucocorticoids up-regulates Treg cell levels in patients with immune thrombocytopenia[J]. International Journal of Hematology,2011,93:91-98.

[9] 李振宇,李德鵬,閆志凌,等.不同治療方案對原發免疫性血小板減少癥患者外周血調節性T細胞水平的影響[J].中華血液學雜志,2013,34(6):478-481.

[10] 鮑計章,趙心華,周永明,等.生血靈治療特發性血小板減少性紫癜臨床研究[J].上海中醫藥雜志，2011,45(12):46-48.

上海市衛生局科研課題(No.20114035)；全國黃振翹名老中醫傳承工作室項目(2011)；上海市衛生局中藥新藥及院內制劑研發項目(No.20112J018)；上海市科委中藥現代化專項(No.10DZ1974100,11DZ1971600)；上海市衛生局青年科研項目(No.20124Y017)

鄭雪倩(1990-)，女，2013級中西醫結合內科專業碩士研究生。

周韶虹*(1966-),女，主任醫師，碩士研究生導師，主要研究方向：中醫血液病。

2016-03-05

R285.6

A

1002-2406(2016)06-0059-03

修回日期：2016-04-01