膽固醇性肺炎誤診為肺膿腫1例報(bào)告

賈麗萍， 羅高潮

1.黃岡市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，黃岡 438000 2.黃岡市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，黃岡 438000

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膽固醇性肺炎誤診為肺膿腫1例報(bào)告

賈麗萍1， 羅高潮2

1.黃岡市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，黃岡 438000 2.黃岡市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，黃岡 438000

膽固醇性肺炎；肺膿腫

膽固醇性肺炎是一類脂質(zhì)性肺炎，臨床上較少見(jiàn)且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，胸部CT診斷有一定的價(jià)值，但也缺乏特異性，因此，在臨床工作中很容易出現(xiàn)漏診、誤診的情況，現(xiàn)報(bào)道本院1例確診為膽固醇性肺炎的診治過(guò)程及體會(huì)，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，男性，45歲，農(nóng)民。患者因反復(fù)咳嗽、咳痰1月余入住本院。患者自訴于1月前因受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽及咳黃膿痰，痰無(wú)腥臭味，自覺(jué)間斷有低熱，未測(cè)體溫，無(wú)畏寒、盜汗、胸悶、胸痛及氣喘等癥狀，在外院給予抗感染治療10多天(具體藥物及劑量不詳)，癥狀未見(jiàn)緩解，隨后間斷出現(xiàn)痰中帶血，于2016年1月11日入住呼吸內(nèi)科。入院時(shí)查體：體溫38.3℃，呼吸平順，雙肺呼吸音粗，左上肺可聞及少許濕性啰音，余查體無(wú)異常。血常規(guī)顯示：WBC 6.5×109/L，N 65%，Hb 100 g/L，PLT 289×109/L，PCT<0.1 ng/mL，CRP 7.4 mg/L，ESR 36 mm/h；結(jié)核菌素試驗(yàn)顯示抗體陰性；G及GM試驗(yàn)為陰性；ANA、ENA全套和ANCA檢查無(wú)異常；痰涂片未見(jiàn)抗酸桿菌；肝腎功能檢查無(wú)異常；血清總膽固醇及腫瘤標(biāo)記物篩查無(wú)異常。2016年1月13日胸部CT檢查示：左肺上葉及下葉均可見(jiàn)斑片狀稍高密度影，上葉部分病灶呈實(shí)變影，其內(nèi)密度不均勻，可見(jiàn)類圓形低密度壞死影及支氣管氣像。兩肺門無(wú)增大，氣管支氣管通暢，血管及脂肪間隙清晰，縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)(圖1A)。入院后先后行氣管鏡檢查及經(jīng)皮肺穿刺活檢，氣管鏡檢查提示各管腔通暢，左舌葉支氣管管腔內(nèi)見(jiàn)大量黃色膿性分泌物(圖2)；氣管鏡肺泡灌洗液培養(yǎng)未有細(xì)菌生長(zhǎng)；左舌葉經(jīng)皮肺穿刺病理檢查示肺泡間隔纖維組織增生，部分區(qū)域見(jiàn)淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及膿腫(圖3A)。入院后，先后給予頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南西司他丁、萬(wàn)古霉素、莫西沙星等抗感染治療半月余，患者咳嗽、咳痰減輕，未再出現(xiàn)發(fā)熱及咯血。于1月28日復(fù)查胸部CT提示：左下葉炎癥吸收，上葉吸收不明顯，同前片比較大致相仿(圖1B)。患者要求出院，給予莫西沙星片劑等藥物鞏固治療。出院后一個(gè)月，患者再次因“咳嗽”住院，于3月10日胸部增強(qiáng)CT提示左肺上葉可見(jiàn)邊緣性強(qiáng)化實(shí)變影，內(nèi)可見(jiàn)類圓形低密度壞死區(qū)及支氣管氣象，未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。兩肺門無(wú)增大，氣管支氣管通暢，血管及脂肪間隙清晰，縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)(圖1C、圖1D)。考慮內(nèi)科治療效果差，轉(zhuǎn)入本院心胸外科行左肺舌葉切除術(shù)。切除14.0 cm×5.0 cm×4.0 cm灰黑色肺組織一塊并行病檢，病理報(bào)告示：(左上肺)膽固醇性肺炎伴肺門淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(圖3B)。術(shù)后患者未有明顯咳嗽、咳痰、咯血及畏寒、發(fā)熱等癥狀，胸部影像學(xué)未提示有復(fù)發(fā)。

圖1 提示左側(cè)肺部炎癥吸收不明顯，

A：1月13日胸部CT；B：1月28日胸部CT；C/D：3月10日胸部增強(qiáng)CT

圖2 左舌葉支氣管管腔內(nèi)見(jiàn)大量黃色膿性分泌物

圖3 左舌葉經(jīng)皮肺穿刺病理檢查示肺泡間隔纖維組織增生

A：經(jīng)皮肺穿活檢示：肺泡間隔纖維組織增生，部分區(qū)域見(jiàn)淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及膿腫；B：手術(shù)切除肺組織病檢示：肺泡腔內(nèi)充滿大量泡沫細(xì)胞，肺泡壁纖維組織增生，提示為“膽固醇性肺炎”

2 討 論

膽固醇性肺炎是臨床上少見(jiàn)的一種肺部疾病，國(guó)內(nèi)報(bào)告病例較少。1925 年，Laughlen[1]首次報(bào)道了類脂性肺炎，據(jù)沉積在肺部脂質(zhì)的來(lái)源將該病病因分為外源性和內(nèi)源性[2-3]。外源性類脂性肺炎常因吸入動(dòng)植物性、礦物性油或長(zhǎng)期暴露于類似于油脂材料的環(huán)境中所致[3-4]；而內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎也被稱為“膽固醇性肺炎”，但較于外源性脂質(zhì)性肺炎，內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎更罕見(jiàn)，且病因尚不十分明確。

目前，臨床上將內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎分為梗阻性、特發(fā)性或全身內(nèi)源性類脂性肺炎。全身內(nèi)源性類脂性肺炎與全身性疾病相關(guān)聯(lián)，常合并有胸腔外體征或癥狀，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、霍奇金淋巴瘤和韋格納肉芽腫病等[5]。梗阻性和特發(fā)性內(nèi)生類脂性肺炎一般局限在胸內(nèi)，前者常表現(xiàn)為肺內(nèi)阻塞性炎癥，但后者的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。內(nèi)源性脂質(zhì)性肺炎發(fā)病機(jī)制通常被認(rèn)為是炎癥性、代謝性或過(guò)敏性、中毒反應(yīng)、放射性、惡性等原因破壞大量肺泡上皮細(xì)胞，且上皮細(xì)胞破壞后析出類脂質(zhì)物質(zhì)，并被肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬，演變成含膽固醇脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞，并大量沉積在肺泡腔內(nèi)或肺泡壁上，最后出現(xiàn)纖維化的改變[3]。 Berghaus等[6]報(bào)道了原發(fā)性硬化性膽管炎導(dǎo)致的內(nèi)源性脂質(zhì)肺炎1例，表明高膽固醇血癥可能是肺部炎癥形成過(guò)程的根本原因。本案例患者血清膽固醇屬正常范圍，提示膽固醇性肺炎的活動(dòng)性及炎癥性可能與血清總膽固醇濃度并無(wú)必然聯(lián)系。

膽固醇性肺炎無(wú)特異性臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，臨床癥狀常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，部分患者咳黃膿痰，伴發(fā)熱，有些患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的咯血。臨床病程一般較長(zhǎng)，病情發(fā)展較緩慢，易反復(fù)無(wú)常，常規(guī)抗感染以及抗真菌治療效果不理想。胸部CT多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性腫塊型、肺炎型、肺段實(shí)變或肺不張型等。Nolan等[7]和Sato等[8]報(bào)道，膽固醇性肺炎可表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)肉芽腫或間質(zhì)性肺炎型，但都無(wú)明確診斷意義的診斷征象；而國(guó)內(nèi)報(bào)道[9-11]提出，周圍環(huán)靶征強(qiáng)化的CT征象對(duì)診斷膽固醇性肺炎有一定的診斷意義。本案中患者經(jīng)多次治療后，再次復(fù)查胸部增強(qiáng)CT提示左肺上葉病灶可見(jiàn)邊緣性強(qiáng)化實(shí)變影，與王玲玲等[10]報(bào)道相一致。該病在臨床工作中很容易出現(xiàn)漏診、誤診的現(xiàn)象，難與細(xì)菌性肺炎、肺膿腫、結(jié)核瘤、肺癌相鑒別。且肺穿刺活檢、肺泡灌洗等輔助檢查的結(jié)果有時(shí)干擾診斷。

本案例中，該患者首次入住本院時(shí)，即行肺穿刺活檢，提示膿腫性改變。經(jīng)覆蓋格蘭氏陽(yáng)性、陰性、非典型病原體等病原菌的強(qiáng)效抗生素足療程治療后，患者的癥狀有所好轉(zhuǎn)，但病灶仍未能吸收，說(shuō)明先前“肺膿腫”的診斷需要得到更正。盡管肺穿刺活檢提示肺膿腫，因經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)疾病診斷本身存在一定的局限性，仍需結(jié)合臨床做出正確診斷。該患者經(jīng)內(nèi)科治療方法效果差，行外科手術(shù)治療后，大體標(biāo)本病檢確診為“類脂質(zhì)性肺炎”。在病因方面，患者并無(wú)吸入油脂性或相關(guān)職業(yè)接觸史，因此考慮本例為內(nèi)源性的脂質(zhì)性肺炎；而腫瘤及風(fēng)濕免疫相關(guān)方面的檢查結(jié)果、患者的癥狀及體征等均缺乏明確的相關(guān)診斷依據(jù)。該患者有反復(fù)咳嗽、咯血、發(fā)熱半年余的肺部炎癥表現(xiàn)，且抗感染治療后患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，從纖維支氣管鏡檢查可知患者病灶在較遠(yuǎn)端，痰液排出不暢，可導(dǎo)致肺內(nèi)阻塞性炎癥的遷延不愈，雖經(jīng)積極抗感染治療、肺泡灌洗多次，仍不能阻止肺泡上皮細(xì)胞的大量破壞，上皮細(xì)胞破壞后析出類脂質(zhì)物質(zhì)，導(dǎo)致膽固醇性肺炎的形成。目前，對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)理及診治，我們?nèi)粤私馍跎伲摪咐脑\斷和治療過(guò)程對(duì)我們的臨床工作具有指導(dǎo)意義。若在常規(guī)治療效果不理想時(shí)，我們需要重新審視最初診斷，患者可能存在新的病理變化，需要調(diào)整治療方案。對(duì)于膽固醇性肺炎的治療，文獻(xiàn)[12-13]提出應(yīng)用類固醇激素、免疫球蛋白和肺泡灌洗術(shù)等治療有效，但內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)仍需外科手術(shù)治療，且術(shù)后的病檢幫助確診。

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[本文編輯] 葉 婷， 曉 璐

Cholesterol pneumonia misdiagnosed as lung abscess: case report

JIA Li-ping1, LUO Gao-chao2

1. Department of Respiratory Medicine, Huanggang Central Hospital, Huanggang 438000, Hubei, China 2. Department of Endocrinology, Huanggang Central Hospital, Huanggang 438000, Hubei, China

cholesterol pneumonia；lung abscess

2016-04-22 [接受日期] 2016-08-25

賈麗萍，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: 41025513@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160511

病例報(bào)告

R 563.1

B