精準供給
——居家養老服務質量提升路徑研究

· 東北財經大學公共管理學院社會政策研究所所長 劉曉梅

精準供給
——居家養老服務質量提升路徑研究

· 東北財經大學公共管理學院社會政策研究所所長 劉曉梅

為貫徹黨的十八屆五中全會提出的“建設以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構為補充的多層次養老服務體系”的精神。2016年7月，民政部與財政部先后印發了《關于中央財政支持開展居家和社區養老服務改革試點工作的通知》及《關于開展2016年居家與社區養老服務改革試點申報工作的通知》，通過以獎代補的方式，選擇一批地區進行居家和社區養老服務改革試點，促進完善養老服務體系。

鑒于此，現以2015年實施的《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查》大連地區的部分樣本數據為基礎，在對老年人口醫療、護理、居住等多方面需求綜合分析的基礎上，深入探討居家養老服務供給面臨的挑戰，為探索養老服務的精準供給路徑提出政策建議。

一、老年人現實需求狀況

（一）經濟供養需求

盡管養老風險主要表現為非經濟方面，但是經濟資源仍然是養老的核心支撐,良好的經濟支持是老年人生活需求的基本保障。調查結果顯示，每月有固定收入的老年人占95.6%，收入來源包括退休金、養老儲備、子女或其他親屬的經濟幫助等，其中退休金是最主要的收入來源，人均月退休金1623.9元。

（二）醫療保障需求

調查結果顯示，被調查老人的年齡構成中，60～64歲的占41%；65～69歲的占26.7%；70～74歲的占21.1%，即多數老年人處于“低齡”老齡階段。年齡與老年人的健康狀況具有一定的關系，處于“非常好”和“比較好的”占35.6%，處于“比較差”和“非常差”的占17.7%。

從醫保狀況來看，享有現行醫保體系中的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和農村合作醫療保險的老年人分別為51.1%、24.4%、16.67%。

（三）失能、半失能老人的照料護理需求

來自家庭的生活照料需求——處于不同生活自理情境和家庭結構的老年人, 要根據現實需要由不同類型的機構來完成醫療、康復、護理、照護服務。調查結果顯示，目前需要照料護理的老年人，主要護理者是配偶，其次為子女。

調查結果顯示，53.3%的老年人最愿意接受的照料護理服務地點是“在家里”，即有照料需求的老年人通常希望“居家”，由“親屬”實現養老護理。原因主要有三方面：一是居家可以節省成本，降低專業護理費用；二是熟悉、便利的生活環境，能產生比較強的生活安全感；三是有助于子女探望，增進親情交流。

社區老齡服務項目需求——受到慢性病率增加的影響，老年人口的帶病存活期在延長，長期護理需求對于幫助老年人安度晚年變得意義重大。廣義上的老年家庭護理，是指正規或非正規護理人員在家庭環境下為慢性病患者、臨終患者提供所需的醫療護理服務、專業治療和必要的日常生活協助等，其核心是為高齡老年人提供專業的護理需求。

調查結果顯示，老年人需要社區提供的長期護理項目首先是上門看病，其次為心理咨詢、助浴服務、日間照料、康復護理和健康教育服務等方面。

（四）養老住房需求

“居家式”養老需求是在中國國情下，最符合老年群體大眾意愿的養老居住模式。住房需求能否滿足直接關系到老年人的身心健康，是多數老年人晚年生活的基本保障需求。

（五）精神文化生活與社區參與需求

首先，老年人通過豐富的日常生活滿足精神文化需求。調查結果顯示，老年人經常參加的精神文化活動主要包括看電視、讀書看報、散步慢跑、跳舞、種花養草、打牌和養寵物等，業余生活較為豐富。

其次，社會參與狀況調查結果顯示，希望開展的老年協會活動主要包括“困難老人幫扶活動”、“老少共融親情活動”，以及“學習娛樂活動”等。

二、目前我國居家養老服務供給面臨的挑戰

（一）責任主體單一化，家庭養老護理供給能力下降

隨著計劃生育政策與生育觀念的變化，少子化成為家庭結構的常態特征。家庭規模的縮小與人均預期壽命的延長，使得老年人口的家庭養老支撐基礎變得尤為薄弱，提高了老年人的養老風險。

目前，家庭護理仍然是失能老人長期護理的主要形式。然而，社會流動的加劇，生活理念的多元發展，使得代際間在居住上呈現出一種“分離”狀態。調查結果顯示，被調查老人中，單獨居住的占11.1%，偶居的占65.5%。根據區位學理論,人們的空間距離反映并影響著人們的社會距離。空間的隔離，減少了子女對老人的時間投入，降低了代際之間的互動頻率，老年人的現實家庭養老資源減少，家庭護理供給能力下降，夫妻之間的相互支持成為家庭護理支持的主軸。

（二）現有的醫療保障制度難以解決失能老人的長期護理費用

1.疾病風險是影響老年人晚年生活質量的基本問題。步入老年后，勞動能力會逐漸變弱，與人均預期壽命延長相伴隨的是較長的帶病期。現有的醫療保障水平較低，高額的醫療費和較低的報銷比例，以及醫療機構的資源限制，使得“看病難、看病貴”的問題非常突出。

2.隨著身體機能逐漸下降，失能、半失能老人面臨著吃飯喝水、上下床、穿衣脫衣、洗臉梳頭、大小便、室內活動都需人照料的問題。現有的中國的社會保障體系中，因疾病等原因處于失能階段老年人的養老風險問題尚未涵蓋在制度體系中。

3.民間資本介入存在費用較高的問題。社區居家養老服務是一項具有公益性質的服務，市場經營模式下的民間資本參與社區居家養老服務時，定價難以遵循以往的低價收費方式。專業人才的引進，服務設施的更新，必然意味著較高的服務收費標準。如果民間資本難以獲得相應的利潤收入，必然通過降低服務質量控制服務成本，難以滿足老年群體的多樣化需求。

（三）社區居家養老服務內容單一化，難以滿足失能老人的特殊需求

我國是世界上失能、半失能老年人口最多的國家，在居家養老服務產業發展過程中，政府缺乏支持養老服務體系政策的配套性和系統性。

一方面，社區提供的服務主要局限于家政服務，服務項目單一化，服務質量參差不齊，缺乏長效機制，為殘疾老人、高齡老人提供的日托、代購、配餐、送餐等服務的社會資本較為乏力。

另一方面，社區、社會團體等在居家養老服務中承擔力量不足。例如在醫療護理服務方面，多數社區醫院僅滿足于坐診，服務設施投入不足，不提供針對半失能、失能老人的上門服務、家庭病床、專業護理以及康復服務等業務。

（四）服務資源缺乏有效整合，老年組織資源吸取能力有限

社區居家養老服務資源包括硬件服務設施、養老信息的收集，以及其他人力、物力、財力等。代表老齡委的老齡辦卻因職能有限難以協調其他職能部門，從而導致養老資源歸屬不一，社區間缺乏資源流動，造成養老資源的浪費與使用不足問題并存。

例如，社區志愿者隊伍匱乏，存在持續性、有效性、專業性和規范性等問題，缺乏專業人才介入；一些社區為失能老年人提供幫扶服務的主要是社區干部和大學生志愿者，難以調動健康老年人的社區參與積極性，社區社會組織的活力開發不足。

（五）欠缺針對老年人的住房政策，存在老年住宅設計規劃問題

安居樂業是國人自古以來最基本的生活理想，城市住宅設計尚未適應老齡化社會的需求，建住宅也沒有充分考慮老年人口的特殊需要。調查結果顯示，隨著年齡的增加，人體在平衡能力、反應靈活性方面的功能逐漸減退，現有住房的室內和室外設施造成了不同程度的障礙。從現有住房條件滿意度來看，42.2%的被調查老人對現有住房條件表示滿意，37.8%的老年人感到“一般”，感到“不滿意”的占20%。

三、政策建議

（一）以社區為平臺，整合資源，大力推動居家養老服務支持

社區居家養老服務從本質上屬于準公共產品，與之相配套的服務體系、支持政策都離不開政府的主導作用。應以“立足社區、 服務居家”為宗旨，在政府財政支持下，以社區居委會為重要載體，利用社工服務站統籌、整合以政府、社會、市場為主體的服務資源，實現公益性養老服務、低償基本養老服務以及高費用養老服務的信息平臺功能。

完善社區功能，為健康老人提供多樣化服務，實現“樂齡”養老——調查結果顯示，我國老年人口處于“低齡”老齡階段的群體較多，多數老年人仍然處于自理狀況，鑒于老年群體的社區服務需求異質性較強，現有的社區養老服務存在具體實施形式化問題。社區應該實地調研開發老年人需求，結合自身的人力、物力的具體情況，兼顧健康老人群體的需求。

首先，以更具體有效的菜單式服務，提供如交通陪伴、老年餐桌、日用品上門送貨等多樣化、多層次的個體和集體服務。

其次，通過與社會資源鏈接，定期為老人開展活動及心理疏導服務，豐富老年人精神文化生活，并通過社區活動發現和挖掘居民骨干及文體愛好群體，發展本土社區社會組織，實現老年人的快樂養老。

整合資源，激發公益性社會組織活力，推進協同自治——以《關于中央財政支持開展居家和社區養老服務改革試點工作的通知》為指導，充分發揮政府在支持居家與社區養老服務中的主導作用，落實準入、土地、財稅等方面的政策。支持和鼓勵社會力量進入，通過搭建平臺、政府購買、民辦公助等多種形式，形成多元化的籌資機制。建立一個政府引導、部門配合、社會參與、市場競爭的協同創新機制，積極培育和發展非營利社會組織、企業投身到居家養老服務當中，形成服務內容豐富、形式多樣、產業化的居家養老服務事業。

改善社會組織參與養老服務業的環境，積極健全公益性社會組織培育機制。通過培育扎根于社區的公益型、服務型的社會組織，發揮公益性社會組織的靈活性，形成自我服務、自我監督的自治機制，為社區養老服務提供支持。

加強社會工作介入，規范社區居家養老服務——社會工作者具有強烈的人文關懷，具有專業的使命感和強烈的社會責任感，容易得到老年人的信任。

首先，專業社工的介入能夠為居家養老服務注入社會工作的理念和價值、方法和技巧，發掘老年人潛能，豐富老年人生活，從內容、功能等多方面規范、提供居家養老服務質量。

其次，以更專業化的指導實現社區社會組織孵化、培訓、活動策劃等，提升社區社會組織能力，能夠更好地解決高齡、獨居或空巢老人的生活困難的問題。

（二）調動各方資源，加快長期照料服務體系的構建

老年護理包括醫學護理與生活護理。目前，人口結構、生活狀態使得高齡失能、半失能老人不斷增多，處于急病期、慢性醫療期、長期生活護理期的老年人的專業長期養護需求急劇膨脹，為我國盡快構建長期照料服務體系提出了緊迫的時代要求。

準入機制：建立統一的老年照護需求評估體系——老年人身體狀況的個體差異，使得養老服務需求存在較大差異。由于我國的專業養老服務機構總量供給不足，所以需建立正規的老年照護需求評估體系，在政策指導下規范老年服務評估標準。具體說來，就是通過明確評估標準、分級方法以及對應的服務內容的方法，介入第三方評估，針對提出申請的老年人不同的照護需求分配專業服務資源，實現服務資源與老年人需求精準匹配，達到養老服務資源的公平分配和有效利用目標。比如對于中度失能老人，應通過社區服務實現居家式專業護理服務。

籌資機制：加快建立適合國情的長期護理保險制度——為加快發展養老服務業，積極應對人口老齡化，2015年黨的十八屆五中全會將“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”寫入“十三五”規劃中。為打破機構、專業之間的壁壘、實現服務資源的有效銜接，建立完善的護理保險制度迫在眉睫。

收入平衡的服務費用是長期照料服務可持續運轉的關鍵，保險制度的合理設置是政策設計和制度安排的關鍵。我國應盡快出臺《長期護理保險法》，在制度化、法制化框架下，借鑒發達國家的成功經驗，對護理保險的范圍、標準、支付辦法等審核程序作出明確規定，借以規范長期護理保險市場的發展。并通過稅收等優惠政策，鼓勵商業保險公司積極探索長期護理保險的實施途徑。

競爭機制：積極引入社會組織、企業進入護理行業，形成良性競爭機制——社區居家養老服務具有一定的社會福利性，但是其發展不能完全依靠國家的財政支出，應形成以養老服務的可持續發展路徑。通過社區的積極運作，積極引入民間資本，加快專業性護理行業的發展。隨著護理服務供給的增多，通過成本控制、服務質量監督，還可以形成行業的良性競爭機制，緩解政府設置不足的問題。

人員機制：加強養老護理隊伍建設——專業化的護理機構亟需經過專門培養的護理人員，應以《關于中央財政支持開展居家和社區養老服務改革試點工作的通知》為指導，加強養老護理隊伍建設，增強養老護理行業吸引力，通過精細化護理服務管理，規范操作細節，并通過個性化操作訓練，提供上門打針、喂藥、康復等醫療服務，使老年人得到更為規范、安全和專業的照料服務。

整合機制：鼓勵健康老年人加入志愿組織——在社區帶動下，鼓勵低齡、身體狀況良好的退休老人加入社區護理服務志愿者隊伍，通過嘗試“時間儲蓄”或“以服務換服務”等激勵方式，壯大互助性服務義工組織隊伍。通過對他們開展養老服務培訓，在提高自身的防病護理水平的基礎上，弘揚志愿精神，對社區失能、半失能老人提供護理服務，提高老年人的社區生活參與度，實現志愿組織的良性運轉。

銜接機制：構建醫療護理、家庭照料的有效銜接，重視家庭護理——對于老年群體，家庭發揮著親屬照顧、經濟支持等諸多功能。在中國的現實背景下，以子女、配偶為主體的家庭護理作為居家長期護理的重要支撐，通過關懷照顧發揮著情感支持和撫慰等作用，更有利于老年人的健康。基于此，應加強宣傳家庭養老觀念，鞏固家庭養老服務的功能，發揮家庭照料在老年護理中的重要作用。

在長期護理制度實施過程中，包括日本在內的發達國家，都面臨人口結構、生活狀態導致的護理需求膨脹問題。將親子關系中的“反饋模式”轉變為更為積極意義的“接力模式”，發揮“孝”文化在道德規范中的作用，發揮親屬護理在家庭養老中的重要內涵，彌補專業護理資源不足問題，才能真正實現老年人權益保障法所提出的 “老有所養”的目標。

預防機制：加強慢性病的防治管理，提高老年人口的生命質量——減少慢性病，延長人們健康生活年限，是實現老年人健康生活的有效路徑。應當堅持預防為主、防治結合的原則，加強老年群體的慢性病防治管理工作。針對具有部分生理自理能力的老人，通過維持和改善其身體狀態實現無需護理的自立狀態，不僅可以降低失能、半失能老年人口比重，釋放社會養老服務的財政支出壓力，還可以提高老年人口的生命質量。

（三）加強醫養結合，推動醫療衛生與養老服務的資源共享

在國際上，“長期照護”與“醫養結合”是較為相似的概念。根據民政部“十三五”規劃，要重點發展醫養結合，通過加強養老機構和醫療機構的合作，統籌服務資源，實現資源共享，將通過發展醫養結合型養老機構，增加醫護型、養護型養老床位；此外，鼓勵醫療機構將護理服務延伸至家庭、城市社區和養老機構，實現養老服務的有效供給，滿足城鄉老年人特別是空巢、留守、失能、失獨、以及其他高齡老人的養老服務需求。

總之，居家養老服務需要在實踐中不斷研究、思考、調整與完善，需要政府、社會、社區共同努力，積極作為，促進健康可持續發展。