二維及彩色多普勒超聲對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入的診斷價(jià)值

陜西省人民醫(yī)院 ( 西安 710068) 韓 磊 劉 莉 王珍芳 彭建美 何美情 韋愛華 管湘平

?

二維及彩色多普勒超聲對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入的診斷價(jià)值

陜西省人民醫(yī)院 ( 西安 710068) 韓 磊 劉 莉 王珍芳 彭建美 何美情 韋愛華 管湘平

目的：探討二維及彩色多普勒超聲對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤的產(chǎn)前診斷價(jià)值。方法：對(duì)45例臨床及病理確診為兇險(xiǎn)性前置胎盤患者進(jìn)行回顧性分析，分析其二維及彩色多普勒超聲檢查特點(diǎn)，并采用McNemar及Kappa系數(shù)檢驗(yàn)兩種診斷方法觀察的一致性。結(jié)果：45例患者中有29例合并有胎盤植入，經(jīng)二維彩色多普勒超聲診斷合并胎盤植入者22例，二維彩色多普勒超聲與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該疾病診斷無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩者一致性較好。結(jié)論：二維及彩色多普勒超聲對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的診斷具有重要的臨床價(jià)值。

兇險(xiǎn)性前置胎盤是最嚴(yán)重類型的前置胎盤，主要指孕婦曾有剖宮產(chǎn)史，該次妊娠為前置胎盤，并且胎盤附著在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，常合并有胎盤植入[1]。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年10月至2015年8月由我院收治經(jīng)臨床及病理診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤的患者共45例，孕婦年齡28～43歲，平均(32.3±3.8)歲，所有孕婦均有剖宮產(chǎn)史，其中21例有流產(chǎn)史，38例有產(chǎn)前出血史。

2 檢查方法 儀器使用美國(guó)生產(chǎn)的GE Voluson E8超聲診斷儀，應(yīng)用腹部凸陣探頭條件，頻率3.5～5.5MHz，利用二維超聲觀察胎盤位置、厚度，胎盤內(nèi)部回聲、胎盤后方間隙及胎盤植入子宮肌層的情況；利用彩色多普勒超聲重點(diǎn)觀察胎盤后間隙、子宮漿膜膀胱界面、胎盤內(nèi)部血流情況。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)：指前次妊娠為剖宮產(chǎn)，此次妊娠胎盤附著于剖宮產(chǎn)瘢痕處，且超聲顯示為前置胎盤。胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)時(shí)手動(dòng)剝離胎盤困難，胎盤取出后子宮大量出血或產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤殘留，病理學(xué)檢查結(jié)果提示絨毛組織侵入子宮肌壁，符合胎盤植入診斷。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用17.0 SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料間比較采用Mc Nema檢驗(yàn)，用Kappa系數(shù)檢驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果一致性，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

1 超聲診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入診斷價(jià)值 45例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中，經(jīng)臨床及病理確診合并有胎盤植入患者29例，其中胎盤主體部分位于前壁者30例，其余15例胎盤主體位于后壁。29例患者中，經(jīng)二維及彩色多普勒超聲診斷合并胎盤植入者22例，應(yīng)用Mc Nemar檢驗(yàn),結(jié)果顯示兩種診斷方法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.549)。Kappa系數(shù)檢驗(yàn)兩種方法的一致性顯示：k=0.488，P=0.001，說(shuō)明二維彩色多普勒超聲與診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的一致性較好，見附表。本組病例經(jīng)二維及彩色多普勒超聲診斷誤診4例，漏診7例。

附表 二維彩色多普勒超聲與”診斷標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入診斷一致性比較

2 二維及彩色多普勒超聲診斷特征 本組超聲診斷正確的22例兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的聲像圖特征包括：①胎盤附著處子宮肌層菲薄、肌層連續(xù)性中斷、消失占100%(22/22)；②胎盤后間隙消失占90.9%(20/22)；③胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)腔隙樣無(wú)回聲區(qū)占81.8%(18/22)；④胎盤后方顯示異常豐富血流信號(hào)占77.2%(17/22)。

討 論

瘢痕子宮孕婦二次妊娠時(shí)，宮體下段子宮蛻膜基底層發(fā)育不良，會(huì)誘發(fā)胎盤絨毛異常附著于瘢痕處，并侵入子宮肌層，形成兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入[2]。兇險(xiǎn)性前置胎盤會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血、貧血性休克、甚至DIC等，從而嚴(yán)重危及母親及胎兒生命安全，因此，產(chǎn)前通過(guò)超聲檢查及早發(fā)現(xiàn)、評(píng)估該疾病，可以為臨床正確制定手術(shù)方案起到至關(guān)重要的作用。 二維超聲診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入的特點(diǎn)主要包括：①胎盤附著于宮體下段剖宮產(chǎn)切口部位，并且胎盤下緣達(dá)到、或部分全部覆蓋宮頸內(nèi)口。②胎盤與子宮肌層分界不清晰，胎盤后間隙消失。③子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位肌層菲薄甚至消失。本組22例經(jīng)超聲診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入患者均具有此項(xiàng)特征。④胎盤內(nèi)多發(fā)大小不等腔隙無(wú)回聲區(qū)。Chalubinski[3]等認(rèn)為胎盤內(nèi)腔隙無(wú)回聲對(duì)診斷胎盤植入的敏感度和特異度都很高。⑤當(dāng)并發(fā)穿透性胎盤植入時(shí)子宮漿膜層與膀胱分界不清晰。本組研究顯示彩色多普勒超聲的診斷特點(diǎn)包括：①胎盤后方與子宮肌層之間顯示豐富血流信號(hào)。其形成原因主要是胎盤植入時(shí)高脈壓的子宮弓形動(dòng)脈擴(kuò)張，從而導(dǎo)致超聲聲像圖可見的漩渦狀血流。②兇險(xiǎn)性前置胎盤合并穿透性胎盤植入時(shí)子宮膀胱漿膜界面可探及異常豐富血流信號(hào)。

本組45例兇險(xiǎn)性前置胎盤病例中有29例確診合并有胎盤植入，經(jīng)二維及彩色多普勒超聲診斷正確的有22例，通過(guò)Mc Nema檢驗(yàn)對(duì)超聲和診斷標(biāo)準(zhǔn)兩種方法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩者診斷結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.549)，二維及彩色多普勒超聲對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入的診斷價(jià)值較高。Kappa系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩種方法一致性較好。該研究結(jié)果與以往研究有相似之處。蔣瑜[4]等對(duì)102例兇險(xiǎn)性前置胎盤的超聲圖像進(jìn)行了回顧性分析，其中產(chǎn)前超聲診斷正確82例，結(jié)果顯示超聲在產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤中具有重要臨床意義。本組病例中經(jīng)二維及彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷漏診7例，誤診4例，分析其原因可能是超聲聲像圖特征不典型，超聲科醫(yī)生對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)前置胎盤后忽略了胎盤植入的診斷，從而造成漏診。另外，由于瘢痕子宮妊娠子宮下段肌層厚度較薄，如果觀察不仔細(xì)容易造成誤診。

綜上，二維及彩色多普勒超聲對(duì)于產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入具有重要臨床價(jià)值，有利于臨床醫(yī)生及時(shí)作出治療和手術(shù)處理，為減少產(chǎn)時(shí)大出血及由此引發(fā)的一系列并發(fā)癥起到至關(guān)重要的作用。

[1] Rosenaberg，Pariente G，Sergienko R，etal．Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa[J] .Arch Gynecol Obstet,2011,284(1):47-51．

[2] 操冬梅，肖 梅，管 平,等.湖北省婦幼保健院近5年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,43(4):463-466.

[3] Chalubinski K M, Pils S, Klein K,etal. Prenatal sonography can predict degree of placental invasion[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2013,42(5):518-524.

[4] 蔣 瑜，楊太珠，羅 紅，等.超聲與MRI產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床意義[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016,32(4)：349-351.

(收稿：2016-05-06)

前置胎盤/診斷 侵入性胎盤/診斷 超聲檢查，多普勒，彩色

R445.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.030