Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并發(fā)靜脈血栓栓塞疾病預(yù)防中的作用

西安市中心醫(yī)院呼吸科(西安 710003) 李東繁 杜旭升 劉 安

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Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并發(fā)靜脈血栓栓塞疾病預(yù)防中的作用

西安市中心醫(yī)院呼吸科(西安 710003) 李東繁 杜旭升 劉 安

目的：分析Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者靜脈血栓栓塞疾病(VTE)預(yù)防中的作用，探討根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分進(jìn)行臨床預(yù)防的效果。方法：將416例AECOPD患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組, 均按照Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行VTE危險(xiǎn)度評(píng)估，并分為高危病例(≥4分)和低危病例(≤4分)；對(duì)治療組的高危病例應(yīng)用依諾肝素進(jìn)行預(yù)防性的抗凝治療，比較兩組VTE發(fā)病率、出血發(fā)生率，致死性大出血導(dǎo)致死亡相關(guān)例數(shù)。結(jié)果：治療組納入病例180例，對(duì)照組納入病例186例，治療組高危病例108例，對(duì)照組高危病例120例。兩組之間除活動(dòng)性腫瘤有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余與Padua評(píng)分有關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但VTE形成率兩組之間顯著性差異，治療組高危病例的VTE發(fā)生率(2.0%，2/102)明顯低于對(duì)照組(12.0%, 13/108)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且兩組均無(wú)發(fā)生明顯出血病例。結(jié)論：臨床上對(duì)于AECOPD患者利用Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行VTE分層并給予預(yù)防性干擾，能夠充分評(píng)估血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)，合理決策治療方案可大大降低VTE發(fā)生率及致死率。

深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)與肺血栓栓塞癥(Pulmonaryembolism，PE)合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞疾病(Venousthromboembolism，VTE)，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見(jiàn)的心血管疾病。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acuteexacerbationchronicobstructivepulmonarydisease，AECOPD)本身即是VTE的高危因素，國(guó)內(nèi)研究顯示：AECOPD中VTE的發(fā)生率為10%[1]。自2015年1月我院呼吸科對(duì)AECOPD患者應(yīng)用Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(Paduapredictionscore，PPS)進(jìn)行VTE危險(xiǎn)度評(píng)估并予個(gè)體化干預(yù)處理,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 將我院呼吸科自2015年1月-2015年12月共收治的AECOPD患者416例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組納入病例180例，對(duì)照組納入病例186例。

2 研究方法 按照Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行VTE危險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)估，分為高危病例(≥4分)和低危病例(≤4分)，治療組高危病例108例，對(duì)照組高危病例120例。對(duì)治療組的高危病例進(jìn)行預(yù)防性的抗凝治療，并在臨床懷疑VTE形成或在出院時(shí)進(jìn)行超聲檢查下肢靜脈血管，高度懷疑PE形成時(shí)，進(jìn)行CT血管造影(CTA)檢查。預(yù)防性治療的方法為應(yīng)用那屈肝素4100U, 1次/d，入院48h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用, 應(yīng)用時(shí)間不少于住院時(shí)間的80%。比較兩組VTE發(fā)病率、出血發(fā)生率，致死性大出血導(dǎo)致死亡相關(guān)例數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為:住院時(shí)間<48h，合并其它疾病需要抗凝治療, 近期(2周之內(nèi))有活動(dòng)性出血病史的, 血小板計(jì)數(shù)<100×109/L, 肌酐清除率<30ml/min。

結(jié) 果

兩組之間除活動(dòng)性腫瘤有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余與Padua評(píng)分有關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但VTE形成率兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療組高危病例的VTE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，并且兩組均無(wú)發(fā)生明顯出血病例，見(jiàn)附表。

附表 Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行VTE險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)估高危病例(≥4分)臨床資料

討 論

慢性阻塞性肺疾病(Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)發(fā)病率高，致死致殘率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重[2]。COPD表現(xiàn)為不完全可逆氣流受限為特征的肺部疾病，病情呈呈進(jìn)行性發(fā)展。由于長(zhǎng)期炎癥刺激及慢性缺氧，患者存在血流呈高凝狀態(tài)及微血栓形成。所以，AECOPD極易并發(fā)VTE。而且血液凝血狀態(tài)的異常及血栓形成可加速COPD進(jìn)展，從而導(dǎo)致并加重肺動(dòng)脈高壓。研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者發(fā)生PTE和DVT的危險(xiǎn)是非COPD患者的近2倍。除了COPD本身就是VTE危險(xiǎn)因素外，COPD疾病臨床癥狀就為氣短，雙下肢腫脹，如不注意篩查評(píng)估，VTE很易于漏診、誤診，誤以為疾病本身所致，以至于60%以上VTE病例得不到及時(shí)的治療，面對(duì)如此高的發(fā)生率，選擇VTE高危病例進(jìn)行VTE預(yù)防顯得非常重要。但是如何篩選VTE高危病例，國(guó)內(nèi)外目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2010年Barbar等[3]人建立了PaduaVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分，該評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)對(duì)大樣本內(nèi)科病人進(jìn)行隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行設(shè)計(jì)和驗(yàn)證而獲得, 由11個(gè)參數(shù)組成, 整合了既往的Kucher評(píng)分系統(tǒng)和以及最新的國(guó)際血栓預(yù)防指南。據(jù)報(bào)道能夠篩選出VTE高危病例，可以提前進(jìn)行預(yù)防性治療。最近，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)已經(jīng)將該P(yáng)aduaVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分系統(tǒng)作為非手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選評(píng)分系統(tǒng)[4]。此后有數(shù)篇文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用PaduaVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分系統(tǒng)能夠篩選出VTE高危病例，采取及時(shí)有效的預(yù)防措施，能夠顯著降低VTE的發(fā)生率[5]。

本研究中，將416例AECOPD患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，并經(jīng)用Padua進(jìn)行評(píng)分和VTE危險(xiǎn)分層，根據(jù)分層結(jié)果，對(duì)于評(píng)估≧4分為VTE高危患者根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)予以一種機(jī)械預(yù)防和(或)一種藥物預(yù)防，進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果表明VTE發(fā)生率明顯降低，而且出血發(fā)生率并無(wú)明顯增加。

總之，臨床上對(duì)于AECOPD患者利用Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行VTE分層并給予預(yù)防性干擾，能夠充分評(píng)估血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)，合理決策治療方案, 可大大降低VTE發(fā)生率及致死率。

[1] 丁 亮,劉 華，倪松石. 慢性阻塞性肺疾病血栓前狀態(tài)與靜脈血栓形成[J].國(guó)際呼吸雜志，2012，32(11)：878-881.

[2] 王 媛,張華麗, 張 勇.COPD急性加重期患者血清SAA、PCT、hs-CRP水平變化及意義[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015,44(5)：616-617.

[3]BarbarS,NoventaF,RossettoV, et al.Ariskassessmentmodelfortheidentificationofhospitalizedmedicalpatientsatriskforvenousthromboembolism:thePaduaPredictionScore[J].JThrombHaemost,2010,8: 2450-2457.

[4]KahnSR,LimW,DunnAS, et al.PreventionofVTEinnonsurgicalpatientspreventionofVTEinnonsurgicalpatientsantithrombotictherapyandpreventionofThrombosis, 9thed:Americancollegeofchestphysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].Chest,2012,141:e195-226.

[5]barbarS,noventaF,rossettoV,et al.Ariskassessmentmodelfortheidentificationofhospitalizedmedicalpatientsatriskforvenousthromboembolism:Thepaduapredictionscore[J].JournalofThrombosisandHaemostasis, 2010,8(11):2450-2457.

(收稿：2016-05-24)

肺疾病，慢性阻塞性 靜脈血栓形成 @Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

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Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.028