急性一氧化碳中毒并發遲發性腦病相關因素分析

西安交通大學第二附屬醫院康復醫學科(西安 710004) 師仰宏 張巧俊 封 婷 黃 苗 薛 瑤

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急性一氧化碳中毒并發遲發性腦病相關因素分析

西安交通大學第二附屬醫院康復醫學科(西安 710004) 師仰宏△張巧俊▲封 婷△黃 苗△薛 瑤△

目的: 探討急性一氧化碳中毒后遲發性腦病(DEACMP)發生的臨床相關因素。方法: 選擇急性一氧化碳中毒患者145例，根據是否并發DEACMP，分為并發DEACMP46例患者(觀察組)和未并發DEACMP99例患者(對照組)兩組，統計分析兩組患者年齡、性別、急性期昏迷時間、接受高壓氧治療時間、腦血管病、糖尿病、吸煙飲酒史及頭顱CT/MRI等因素與發生DEACMP的相關性。 結果: 145例患者中，DEACMP發生率31.72%；觀察組和對照組年齡>40歲患者所占比率分別為60.9%和76.8%，兩組比較具有統計學意義(P<0.05)；觀察組昏迷時間<12h7例(15.2%)，25～48h10例(21.7%)，>48h15例(32.6%)，與對照組分別比較，均有統計學差異(P<0.05)；觀察組CO中毒后接受高壓氧治療時間<2h和>4hDEACMP的發生率分別為8.7%和63.0%，與對照組比較，均有統計學差異(P<0.01)；觀察組頭顱CT/MRI異常DEACM發生率為80.4%，顯著高于對照組43.40%(P<0.01)；觀察組既往基礎病如高血壓、糖尿病，吸煙史、飲酒史的，分別與對照組比較，均具有統計學差異(P<0.05)。Logistic回歸分析結果顯示，年齡>40歲、昏迷時間、接受高壓氧治療時間、頭顱CT/MRI異常、高血壓、糖尿病、飲酒史均為DEACMP發生的獨立危險因素。結論: 急性一氧化碳中毒并發DEACMP存在多種危險因素，尤其年齡、昏迷時間、接受高壓氧治療時間、頭顱CT/MRI異常、高血壓、糖尿病、飲酒史等為主要因素。

急性一氧化碳中毒后多數患者可以痊愈，但是少數患者經搶救后意識障礙恢復后，經過2～60d“假愈期”，可再次出現一系列神經精神癥狀的急性一氧化碳中毒后遲發性腦病(Delayedencephalopathyafteracutecarbonmonoxidepoisoning,DEACMP)。該病治療難度大、預后較差，致殘率和病死率較高，嚴重危害生命健康[1]。本研究回顧性統計分析急性一氧化碳中毒患者并發DEACMP的臨床相關危險因素，為預防和早期治療DEACMP提供更多的依據。

資料與方法

1 一般資料 選取2010年1月至2015年12月我院神經內科一氧化碳中毒住院患者145例為研究對象，其中男61例，女84例，年齡17～80歲，平均(45.64±8.3)歲。納入標準：符合一氧化碳(CO)中毒診斷標準：①有高濃度CO接觸史；②出現劇烈頭痛、頭暈、惡心、四肢無力、意識障礙甚至昏迷等癥狀；③排除其他疾病如腦血管意外等。排除標準：①CO中毒急性期死亡病例；②急性期積極治療后仍伴有腦功能障礙者；③患者CO中毒前伴有神經系統疾病，如腦出血、腦梗死、帕金森等；④嚴重肝腎功能障礙、心功能不全、急性傳染病等。根據有無并發DEACMP，將145例急性一氧化碳中毒患者分為兩組：DEACMP組(觀察組，n=46)和未發生DEACMP組(對照組，n=99)。觀察組中,男17例，女29例，年齡17～80歲，平均(65.51±12.6)歲；均符合DEACMP診斷標準：①有明確的一氧化碳接觸史；②有“假愈期”癥狀，以精神、神經癥狀，錐體外系或椎體系神經障礙，大腦皮層局灶性功能障礙等為主要臨床表現,并伴有認知功能減退；③頭顱CT/MRI顯示兩側大腦皮質下腦白質、側腦室旁腦白質及基底節區發生腦白質脫髓鞘或低密度、長T1、長T2等改變；④EEG表現為雙側大腦半球彌漫性δ或θ波活動，隨病情好轉而逐漸恢復正常α波節律[2-3]。對照組中,男46例，女53例，年齡17～80歲，平均(54.72±10.3)歲；均符合急性CO中毒診斷標準，經治療痊愈后均未出現“假愈期”癥狀。

2 研究方法 收集兩組患者的臨床相關資料進行比較，具體有:①一般情況：如年齡、性別、職業等；②既往是否伴有基礎疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等；③既往史，如吸煙史、飲酒史等；④昏迷時間：<12h、12～24h、25～48h、>48h；⑤接受高壓氧治療時間，即從發現CO中毒至首次接受高壓氧的治療時間分為<2h、2～4h、>4h；⑥頭顱CT/MRI是否正常。對所有患者均于急性期入院后1周內行腦電圖、CT和MRI檢查，其中對部分病情較重或發生DEACMP的患者行頭顱CT和MRI復查。

3 治療方法

3.1 高壓氧(HBO)治療：將患者置于氧艙內，采用0.1～0.15MPA，緩慢勻速升壓20min，穩壓60min，再給予面罩吸純氧30min兩次，間隔10min，減壓20min，緩慢勻速出艙。昏迷時每日做2次，清醒后1次/d，10d為一個療程。

3.2 綜合治療：對145例患者均給予常規對癥治療。常規治療包括普通吸氧、脫腦水腫降顱內壓、改善循環、營養神經細胞、對癥支持等治療。

結 果

1 年齡和性別因素 在145例患者中DEACMP發生率31.72%(46/145)， “假愈期”為2～48d，平均(21.7±4.2)d。觀察組和對照組年齡>40歲患者所占比率分別為60.9%和76.8%，兩組比較具有統計學意義(P<0.05)；而年齡<20歲和20～40歲患者，兩組比較均無統計學差異(P>0.05)，說明年長者發生DEACMP的比例較高。 以性別分組，兩組比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者年齡和性別比較 [n (%)]

2 昏迷時間 觀察組昏迷時間<12h、12～24h、25～48h、>48hDEACMP的發生呈現逐漸遞增的趨勢，其中昏迷時間<12h、25～48h、>48h與對照組比較，均有統計學差異(P<0.05)；而12～24h與對照組比較，無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2. 兩組患者昏迷時間比較 [n (%)]

3 接受高壓氧治療時間 觀察組CO中毒后接受高壓氧治療時間<2h和 >4hDEACMP發生率分別與對照組比較，均有統計學差異(P<0.01)；而2～4hDEACMP發生率10.9%，與對照組比較，無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者接受高壓氧治療時間比較 [n (%)]

4 既往基礎疾病 觀察組發生DEACMP患者中患有高血壓和糖尿病，分別與對照組比較，均具有統計學差異(P<0.05)。觀察組合并有腦血管病危險因素如吸煙史、飲酒史分別與對照組比較，均具有統計學差異(P<0.05)，見表4。

5 頭顱CT/MRI異常 一氧化碳急性中毒后2周內行CT/MRI檢查，觀察組DEACM發生率明顯高于對照組(P<0.01)；觀察組頭顱CT/MRI顯示異常情況與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者基礎疾病和頭顱CT/MRI異常情況比較 [n (%)]

6Logistic多因素回歸分析 經過單因素分析篩選出與DEACMP顯著相關的臨床因素，如年齡>40歲、昏迷時間、接受高壓氧治療時間、頭顱CT/MRI異常、高血壓、糖尿病、飲酒史等。將其納入Logistic回歸模型，進行二分類逐步回歸分析。回歸分析結果顯示，上述因素均為DEACMP發生的獨立危險因素，且昏迷時間對DEACMP的發生作用較大，其次為頭顱CT/MRI異常、接受高壓氧治療時間、年齡>40歲、高血壓、飲酒史，作用最小的是糖尿病,見表5。

表5 并發DEACMP多因素Logistic回歸分析

討 論

DEACMP是急性CO中毒最嚴重的并發癥，國內外發病率很高。目前研究發現DEACMP尚無理想臨床治療方式，其發病機制十分復雜，至今尚未完全明了[4]。因此，探討影響DEACMP發生的相關臨床危險因素有重要的臨床意義。

本研究通過單因素分析，發現年齡>40歲、昏迷時間、接受高壓氧治療時間、頭顱CT/MRI異常，高血壓，糖尿病，飲酒史和吸煙史是發生DEACMP的危險因素。首先，本研究中DEACMP的發生率為31.72%(46/145)，其中年齡>40歲所占比率為39.1%(18/46)，可知年齡越大發生DEACMP的風險越高。原因可能在于隨著年齡的增長，機體出現中樞神經系統和腦血管功能減退、細胞凋亡、腦血管舒縮機能障礙，一氧化碳中毒后容易導致腦代謝異常，此時DEACMP發生率愈高，且預后愈差[4-5]。

本研究顯示昏迷時間<12h，12～24h，25～48h，>48hDEACMP的發生率分別為15.2%、10.9%、21.7%和32.6%，呈現逐漸遞增的趨勢，且昏迷24h以上容易發生DEACMP。徐蘭芳等[5]研究亦表明昏迷2～3d的一氧化碳中毒患者發生DEACMP的危險性較大。由此可見，昏迷時間長短反應病情的嚴重程度，昏迷時間越長發生DEACMP的機率越大。另外，本研究顯示患者CO中毒后接受高壓氧治療時間<2h，2～4h和>4hDEACMP的發生率分別為8.7%、10.9%和63.0%，即從發現CO中毒至首次接受高壓氧的治療時間超過4h，發生DEACMP的比例較高。研究顯示，目前國內外共識的急性一氧化碳中毒首選治療方法為高壓氧治療，早期及時予以充分的高壓氧治療，可顯著降低DEACMP的發生，特別是急性CO中毒后3h內接受高壓氧治療具有更好的效果[6-8]。因此，對于急性CO中毒患者應及早給予高壓氧治療，降低DEACMP的發生。

本研究顯示頭顱CT/MRI異常是也是引起DEACMP的危險因素，其發生率高達80.4%(37/46)，典型病變表現為雙側大腦白質、基底節或蒼白球低密度改變，50%以上的檢出率。有研究顯示，DEACMP患者行頭顱CT/MRI發現，大約有半數患者表現為大腦白質脫髓鞘等改變[9]。因此，頭顱CT/MRI異常改變也應作為引起DEACMP的一個獨立危險因素而引起高度重視。本研究結果與張曉莉等[10]研究一致。本研究還發現既往有吸煙史、飲酒史，合并有高血壓、糖尿病等心腦血管基礎病亦是發生DEACMP的危險因素。原因在于此類患者多存在心腦動脈粥樣硬化，腦組織本身存在缺氧，腦供血處于代償狀態，碳氧血紅蛋白結合力大于氧合血紅蛋白，而其離解速度又慢于氧合血紅蛋白，造成腦組織廣泛的缺氧，引起腦細胞缺血缺氧，甚至壞死，進而加速了DEACMP的發生。

多因素回歸分析顯示，年齡>40歲、昏迷時間、接受高壓氧治療時間、頭顱CT/MRI異常、高血壓、糖尿病和飲酒史是DEACMP的獨立危險因素，且昏迷時間對DEACMP的發生作用較大。近期國外一項研究顯示，年齡>36歲、昏迷時間>24h、CO接觸時間超過6h，患者發生DEACMP的危險性增高，給予高壓氧治療可顯著降低后遺癥的發生。因此，特別是昏迷時間>24h的患者應及早給予高壓氧治療，同時針對其他獨立因素應該高度重視，減少DEACMP的發生。

本研究結果表明，對于急性一氧化碳中毒患者年齡>40歲、昏迷時間、接受高壓氧治療時間、頭顱CT/MRI異常，高血壓，糖尿病，飲酒史和吸煙史是發生DEACMP的危險因素，其中年齡>40歲、昏迷時間、接受高壓氧治療時間、頭顱CT/MRI異常、高血壓、糖尿病和飲酒史是DEACMP的獨立危險因素。特別是處于“假愈期”的患者，應該嚴密觀察是否出現上述危險因素，隨時關注病情變化，以期預防DEACMP的發生，進而降低DEACMP的病死率和致殘率。

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[10] 張曉莉，曾 皎，顧家鵬，等. 急性一氧化碳中毒后遲發性腦病發病的危險因素分析[J]. 中國實用神經疾病雜志，2016，19 (3):5-7.

(收稿：2016-06-21)

一氧化碳中毒/并發癥 @遲發性腦病 危險因素

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Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.020

△陜西省榆林市第一醫院神經內科

▲通訊作者