跟骨骨折內固定術后切口并發癥的臨床分析

辜偉

重慶市綦江區中醫院骨科，重慶 401420

跟骨骨折內固定術后切口并發癥的臨床分析

辜偉

重慶市綦江區中醫院骨科，重慶 401420

目的 分析跟骨關節內骨折術后切口皮瓣壞死等并發癥的原因，探討避免跟骨術后切口皮瓣愈合不良的策略。方法 2010年3月—2014年11月，該院共收治跟骨骨折患者53例，均行切開復位鋼板內固定術。手術時間7～14 d，均采取跟骨外側入路，跟骨解剖鈦板固定，術后12號硅膠引流管經足背戳孔置入并負壓引流，切口無需彈力繃帶加壓包扎。 結果1例患者術后出現切口并發癥，為切口皮瓣壞死，發病率為1.9%。經清創換藥后皮膚缺損并內固定物外露，再次手術行腓腸神經逆行島狀皮瓣閉合創面。 結論 選擇合適手術時間窗、手術操作規范輕柔、充分引流是有效減少切口并發癥的關鍵。

跟骨骨折；手術方法；切口并發癥

跟骨關節內骨折十分常見，占跟骨骨折的70%，傷者多為青壯年，嚴重損傷時易致殘 。對于跟骨關節內骨折，公認經足跟外側“L”形切口入路可以獲得距下關節面的良好顯露，直視下容易將跟骨關節內骨折解剖復位，堅強內固定，早期功能鍛煉，患者預后一般均較好。因跟骨形態不規則，解剖結構復雜，對醫師技術要求較高，若醫師對跟骨骨折缺乏正確的認識，未形成一套完整的規范的治療方案，患者術后極可能發生切口皮瓣壞死、足跟皮膚缺損、切口感染等切口并發癥，嚴重影響手術效果，帶來醫療隱患。2010年3月一2014年11月，該院共收治跟骨骨折53例，均行跟骨外側“L”形入路手術內固定處理，術后僅1例出現切口皮瓣壞死，切口并發癥發生率僅1.9%。該研究對其相關影響因素及策略進行臨床分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院共收治的跟骨骨折53例為研究對象，男

33例，女20例，年齡29～58（32.19±2.08）歲。48例為高處墜落傷，5例為車禍傷，均為閉合性骨折。術前均常規跟骨側位、軸位X線檢查及CT三維重建。SandersⅡ型3例，Ⅲ型18例，Ⅳ型32例。

1．2手術指征

（1）不涉及距下關節跟骨骨折手術指征。（2）跟骨關節內骨折手術指征（跟骨外側L型切口入路）：①跟骨長度短縮明顯。②寬度的增加＞1 cm。③高度降低≥2 cm。④跟骨Bohler’S角縮小＞15°、消失或呈負角。⑤Gissane’S角縮小＞90°或增大＞130°。⑥距下關節內骨折移位≥2 mm。⑦跟骰關節骨折移位≥2 mm。⑧跟骨骨折伴脫位或半脫位。⑨跟骨骨折累及腓骨長、短肌肌腱活動通路。⑩≥15°的內、外翻畸形 （較多是內翻），成角≥15°。跟骨粗隆骨折伴明顯外翻。

1．3手術時機

一般傷后8～14 d腫脹完全消退，跟部皮膚皺紋形成，手術時機成熟。

1．4手術方法

患者取側臥位，患肢大腿根部上止血帶。于跟部外側設計“L”狀切口，近端起于腓骨、跟腱連線之間（稍靠近跟腱）。盡量避免轉角處為銳角，沿黑白交界線走行，止于骰骨近端1 cm處。切口遠端有腓腸皮神經通行，術中應注意以免損傷。此外應盡量用手術刀直接切開皮膚直達骨面，再緊貼骨面銳性剝離。剝離后再將全層皮瓣向外側翻轉，3根克氏針分別插入外踝、距骨前側及骰骨，牽開切口皮膚，暴露跟骨外側面、跟骨后關節面、跟骰關節。

直視下翻開跟骨外側皮質骨骨折面，以大巾鉗夾持跟骨結節上方向下后牽引跟腱，以恢復跟骨的長度及高度。牽引下用血管鉗插入到壓縮骨塊下方，直視情況下協助將后關節面解剖復位，克氏針臨時固定。直視下復位跟骨Gissane’s角，1枚克氏針臨時固定。將外側壁骨折復位，骨錘錘擊跟骨外側壁以恢復跟骨寬度。錘擊可使跟骨體部骨質缺損間隙消失，單純使用解剖鎖定鋼板固定不植骨治療跟骨骨折更有優勢[1]，不必植骨。C型臂術中透視確認跟骨骨折復位滿意。

跟骨外側壁放置大小適宜的跟骨解剖鎖定板，以數枚鎖定螺釘固定（若載距突骨折，需1～2枚全螺紋松質骨螺釘經鈦板支撐固定）。12號硅膠引流管經足背戳孔置入并負壓引流，全層間斷褥式縫合切口，敷料繃帶包扎固定，抬高患肢并放松止血帶。術后根據引流情況，48～72 h拔除引流管，術后可不用抗生素，僅消腫止痛、活血化瘀等對癥治療（典型病例見圖1-6）。

圖1 側位X片示跟骨關節內骨折，Bohler’s角減小

圖2 軸位X片示跟骨明顯增寬，骨折嚴重粉碎

圖3 跟骨CT提示跟骨增寬，骨折粉碎

圖4 跟骨術后側位片提示復位良好

圖5 軸位片提示跟骨寬度恢復，載距突固定好

圖6 箭頭所示跟部切口外觀及引流口位置

1．5術后處理

術后無需石膏等外固定，抬高患肢以利于消腫，48 h后拔除引流裝置[2]。術后6 h開始主動練習患肢肌肉舒縮運動及足趾運動，切口引流量＜50 mL拔除傷口引流管，術后2周拆除切口縫線。術后6周扶拐逐漸下床活動，術后12周根據X線片檢查結果決定是否完全負重。

2 結果

2.1 術后功能評價

該組53例跟骨骨折均獲得隨訪，平均隨訪時間10個月(6～18個月)。根據Maryland food score系統評價術后功能，優(90～100分)46足，良(75～89分)4足，可(50～74分)2足，差(＜50分)1足，優良率為92.6%。所有跟骨Bohler’s角和G issane’s角均恢復至正常范圍。

2.2 術后并發癥

該組切口I期愈合52例，1例出現切口并發癥，為切口皮瓣缺血性壞死，經清創換藥等處理后鋼板外露，跟部遺留皮膚缺損，缺損內予以油紗填塞，次日取出油紗送細菌培養陰性，再次手術行腓腸神經逆行島狀皮瓣閉合創面，內固定物得以保留，骨折均順利愈合，功能良好，行走距離無受限。

3 討論

由于跟骨內側有較多神經血管，容易造成損傷，因此選擇外側入路可以減少損傷神經血管的機會。切開復位內固定是臨床常用的手術方法[3]。大多數學者認為外側入路可使手術視野更為寬闊，對于距下關節的復位較有優勢，進行鋼板塑形也較簡單，可以達到最大的固定強度[4]。但術后切口出現不愈合、感染、皮緣壞死成為常見的并發癥[5]。因為跟部皮膚血供差，主要由足外側動脈供血，加之跟部為致密結締組織，術中牽拉容易造成皮瓣挫傷進一步破壞皮瓣血供，手術時間長，止血帶使用過久導致切口皮膚腫脹，加之術后引流不暢導致皮下積血，術后極易并發切口皮瓣壞死，清創后遺留皮膚缺損，骨質、鋼板外露，處理不善容易并發感染。采用腓腸神經筋膜蒂皮瓣修復跟骨骨折術后切口壞死，具有血運可靠，操作簡便，手術損傷小，術后外形、感覺恢復滿意的特點[6]。

該科53例跟骨骨折患者均行外側L型入路手術內固定治療，術后僅1例患者出現切口并發癥，為切口皮瓣缺血性壞死，行腓腸神經筋膜蒂皮瓣修復閉合跟部缺損創面，并發癥發生率僅1.9%，而以往文獻報道跟骨骨折術后切口不愈合發生率為5%[7]。這充分說明該科治療方案的有效性。通過對53例跟骨病例的分析總結，該科已總結出跟骨骨折的完整的手術治療方案，以期降低跟骨骨折術后切口并發癥。

①傷后8～14 d軟組織腫脹消退，跟部皮膚的皺紋是可以手術的良好指標。②手術時間控制在一個止血帶時間內（90 min）完成，術前半小時靜脈輸入廣譜抗生素預防感染。③“L”形切口近端起于腓骨、跟腱連線之間（稍靠近跟腱），轉角處為鈍角，沿黑白交界線走行，止于骰骨近端1 cm處。④切取皮瓣一定要一刀見骨并銳性分離。⑤手術復位操作可簡單總結為“一牽（大巾鉗夾持跟骨結節上方向下后牽引，恢復跟骨長度及高度），二撬（直視情況下協助將后關節面復位），三穿（復位后將關節面骨折塊以克氏針臨時固定），四錘（骨錘錘擊跟骨外側壁以恢復跟骨寬度）”。⑥保持術后引流通暢。問斷橫褥式縫合可以降低跟骨骨折術后切口并發癥的發生率[8]。⑦術后切口冰敷，脫水消腫，術后不需使用抗生素。

雖然影響跟骨骨折術后切口并發癥的因素很多，但是通過選擇合適的手術時機，術前良好的切口皮瓣設計、快速準確的手術操作、術中全程注意切口皮瓣的保護、充分徹底的引流、術后合理的管理，切口并發癥還是可以控制在合理范圍之內。

[1]馮奕鑫，葉握球，盧鎮生.解剖鎖定鋼板不植骨治療Sander m、Iv型跟骨骨折的臨床療效[J].國際醫藥衛生導報,2015,21 (2):219-221.

[2]車曉凌.手術治療跟骨骨折47例分析[J].實用骨科雜志, 2014,12(20):1146.

[3]孫建強.鋼板內固定治療跟骨骨折62例療效分析[J].中國實用醫藥,2015,10(1):37-38.

[4]韓冬，沈家泰，王少甫，等.鎖定鋼板內固定治療34例跟骨骨折分析.當代醫學，2013，19(6)：73-74.

[5]彭永勝，李宏澗，竇冠軍.跟骨骨折術后切口并發癥防治的經驗總結[J].世界最新醫學信息文摘，2014，14(5)：91-98.

[6]劉貴江，袁敏.腓腸神經筋膜蒂皮瓣修復跟骨骨折術后切口壞死[J].浙江臨床醫學，2012，11(14)：1381-1382.

[7]黃蕾，孫召斌.預防跟骨骨折術后切口不愈合的治療體會[J].內蒙古中醫藥，2013（4）：10.

[8]劉志久，袁光輝.間斷橫褥式縫合對預防跟骨骨折術后切口并發癥的作用[J].中醫正骨，2012，10(24)：26-28.

Clinical Analysis of the Wound Complications after Calcaneal Fracture with Internal Fixation

GU Wei
Department of Orthopedics,Chinese Medicine Hospital of Qijiang District,Chongqing,Chongqing,401420 China

Objective To analyze the causes of incision skin flap necrosis after intra-articular calcaneal fracture surgery and explore the measures for improving the healing of incision skin flap after calcaneal fracture surgery.Methods A total of 53 cases with calcaneal fracture admitted in our department from March 2010 to November 2014 were given open reduction and internal fixation with plate.Timing of surgery 7-14 days.All the patients were treated by lateral approach to calcaneus and titanium plate fixation,postoperative negative pressure drainage via the No.12 silicone drainage tube inserted in the dorsal puncture,and the incision without elastic bandage.Results The complication such as incision skin flap necrosis occurred in 1 case after surgery,with the incidence was 1.9%.After debridement and dressing,the skin appeared defect and the internal fixator exposed,but the wound was closed after the second surgery of sural nerve reverse island skin flap repairing.Conclusion The appropriate time for operation,gentle surgical practices,and adequate drainage are the key to reducing the wound complications.

Calcaneal fracture;Surgical method;Wound complications

R276.7

A

1674-0742（2016）01（a）－0042-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.01.042

2015-09-05）

辜偉（1979-），男，四川廣元人，本科，主治醫師，主要從事臨床骨外科學工作。