透析頻率和間期對Kt/V的影響

朱慧敏，趙新菊，左力△

透析頻率和間期對Kt/V的影響

朱慧敏1，趙新菊2，左力2△

目的比較修訂尿素產生因子（GFAC）對單室尿素清除指數（spKt/V）以及由此計算的平衡Kt/V（eKt/V）和標準Kt/V（stdKt/V）的影響。方法選取在北京大學人民醫院行維持性血液透析，但透析次數非每周3次或雖是每周3次但非相隔2 d采血的患者95例。以日常工作中使用的0.008為GFAC計算spKt/V1、eKt/V1和stdKt/V1；再用根據透析頻率及透析間期修訂的GFAC值計算spKt/V2、eKt/V2、stdKt/V2；將spKt/V1、eKt/V1、stdKt/V1分別與spKt/ V2、eKt/V2、stdKt/V2進行比較。結果spKt/V1與spKt/V2（1.538±0.357 vs.1.504±0.341），eKt/V1與eKt/V2（1.525± 0.315 vs.1.495±0.301），stdKt/V1與stdKt/V2（2.298±0.230 vs.2.279±0.230）比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。結論將GFAC=0.008用于不符合尿素動力學模型要求的患者會高估透析充分性，應根據不同透析頻率和采血時間使用不同的GFAC值，以更準確估計spKt/V、eKt/V及stdKt/V。

腎透析；尿素產生因子；單室Kt/V；平衡Kt/V；標準Kt/V

1993年Daugirdas［1］發表了用于評價血液透析充分性的公式，該公式是用基于第二代可變體積尿素動力學模型來計算單室尿素清除指數（spKt/V）。在開發此模型時，Daugirdas采用每周透析3次，并在每周的第2次透析前后采血，采血當日距離上次透析2 d，此時的尿素產生因子（GFAC）為0.008。但接受常規透析的患者并不都是每周透析3次；即使是每周透析3次的患者，也不一定是每周的第2次透析前后采血。然而日常工作中通常把GFAC設定為0.008，這就可能導致spKt/V的計算誤差。2013年，Daugirdas［2］在體外模擬透析，研究并確定了不同透析頻率和透析間期（采血當天距離上次透析的間隔天數）長度對GFAC的影響，為不同透析頻率和透析間期長度設定了不同的GFAC；研究者使用修訂后的GFAC重新計算了日間頻繁透析（FHN）［3］和頻繁的夜間家庭透析（Noc）［4］研究的spKt/V，發現修訂GFAC后計算的spKt/V與修訂前spKt/V存在差別。最新的指南推薦：對于每周透析3次的患者，單次透析spKt/V需達到1.4，最少應達到1.2才能保證透析充分；一般用每周尿素清除指數（Kt/V）為標準Kt/V（stdKt/V），可通過spKt/V來計算［5-6］。通過修訂GFAC，可以獲得更準確的spKt/V及由此計算得到的平衡Kt/V（eKt/V）［7］與stdKt/V［8］。但更新的stdKt/ V與用粗略方法計算的stdKt/V是否存在顯著不同尚未明確。本研究使用修訂GFAC前后的Daugirdas公式計算spKt/V和stdKt/V，試圖闡明修訂GFAC的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2015年2月17日—8月17日于北京大學人民醫院血液透析中心診斷為終末期腎臟病行維持性血液透析（MHD）的患者。納入標準：年齡18～80歲；透析齡≥3個月。排除急性腎衰竭、透析過程曾中斷及采血當日行血液透析以外的其他血液凈化方式者。

1.2 方法

1.2.1 入選流程對符合納入標準的114例患者進行Kt/V檢測。剔除透析齡＜3個月者4例，單純超濾合并血液透析1例，血液灌流6例，血液透析濾過患者1例。最終符合研究條件患者共102例，其中每周透析3次者99例，包括透析間期為2 d者7例（6.9%），透析間期為3 d者92例（90.2%）。每周透析2次者3例，透析間期均為4 d（2.9%）。

1.2.2 指標收集收集患者的年齡、性別、透析齡、原發病、合并癥等基本資料，記錄患者透析頻率，透析治療當次的透析前、后血壓，透析超濾量，干體質量。患者無需空腹，每周第2次血液透析治療前、后各取血1次，每次4 mL；透析前血標本采自動脈穿刺針，透析后采自血液回路動脈端，用一次性真空采血管收集，不加抗凝劑。為避免再循環，采集透析后血標本時，先將超濾和透析液停止3 min，血泵減慢至100 mL/min，15 s后采血。采集的血標本于室溫下靜置1 h，3 000 r/min離心5 min，取血清檢測透析前后尿素氮、肌酐。

1.2.3 Kt/V的計算根據spKt/V［1］、eKt/V［7］及stdKt/V［8］公式分別計算Kt/V。

N為每周透析次數。評價時先用0.008（修訂前）作為GFAC計算spKt/V1，再使用修訂后GFAC［2］計算spKt/V2；如每周透析頻率為3次，透析間期為3 d，GFAC取值0.006；每周透析頻率為2次，透析間期為4 d時GFAC取值0.004 5；根據spKt/V1和spKt/V2計算eKt/V1和eKt/V2、stdKt/V1和stdKt/V2。每周透析3次，間隔2 d者未納入本次比較。

1.3 統計學方法應用SPSS 22.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用表示，非正態分布的采用M（P25，P75）表示；不同取值標準下GFAC得出的spKt/V、eKt/V以及stdKt/V的比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。用Bland-Altman plots法直觀顯示spKt/V1與spKt/ V2、eKt/V1與eKt/V2以及stdKt/V1與stdKt/V2的差異。

2 結果

2.1 入選患者的一般情況102例患者中男64例（62.9%），女38例（37.1%）；年齡22～82歲，平均（57.2±14.7）歲；透析齡3～216個月，平均57（24，102）個月。患者原發病：慢性腎小球腎炎56例（54.9%），糖尿病腎病20例（19.6%），狼瘡性腎炎2例（2%），慢性間質性腎炎15例（14.7%），高血壓腎損害7例（6.9%），多囊腎1例（1%），梗阻性腎病1例（1%）。患者采血當天的基本情況：干體質量（64.1±13.0）kg，超濾量（3.1±1.0）L，透析前收縮壓（153.5±18.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和舒張壓（74.8±15.8）mmHg，尿素下降率（URR）（70.7±7.0）%。

2.2 不同GFAC取值標準下Kt/V比較使用經透析頻率與透析間期修訂后的spKt/V2、eKt/V2、stdKt/V2比修訂前Kt/V1低，即使用GFAC=0.008計算出的Kt/V會高估患者的Kt/V，見表1。將計算spKt/V1與spKt/V2、eKt/V1與eKt/V2以及stdKt/V1與stdKt/V2使用MedCalc統計分析軟件中的Bland Altman plots進行描述和比較，可見修訂前、后結果存在差異。見圖1～3。

Tab.1Comparison of spKt/V,eKt/V and stdKt/V calculated from different GFRC values表1 不同GFRC計算出spKt/V、eKt/V、stdKt/V的比較（n=95，）

Tab.1Comparison of spKt/V,eKt/V and stdKt/V calculated from different GFRC values表1 不同GFRC計算出spKt/V、eKt/V、stdKt/V的比較（n=95，）

t指標spKt/V eKt/V stdKt/V修訂GFAC前1.538±0.357 1.525±0.315 2.298±0.230修訂GFAC后1.504±0.341 1.495±0.301 2.279±0.230 19.281＊＊19.287＊＊145.622＊＊

＊＊P＜0.01；每周透析3次透析間隔3 d者92例，GFAC取0.006，每周透析2次，間隔4 d者3例，GFAC取0.004 5，另有7例每周透析3次，間隔2 d者未納入本次比較

Fig.1Bland Altman scatter plots of spKt/V圖1 spKt/V的Bland Altman散點圖

3 討論

Kt/V是一種最簡便經濟的評估透析充分性的方法。指南推薦[5]小分子非蛋白毒素的透析充分性多采用Kt/V作為評價方法，Djukanovic等［9］及Kim等［10］研究顯示間歇性血液透析患者的Kt/V與病死率有很強的相關性。Lockridge等［11］研究表明，Kt/V值越低，透析相關并發癥發生率越高。因此提高Kt/V對于維持性血液透析患者有很重要的意義。但是，目前Kt/V的計算方法較為粗略。Daugirdas等［2］發現不同透析頻率與透析間期對GFAC有影響，同時確定了GFAC的取值，作者使用修訂后的GFAC重新計算了FHN［3］和Rocoo［4］研究的spKt/V，發現修訂GFAC后與修訂前的spKt/V存在顯著差別。隨著對透析患者預后及并發癥發生率重視程度的提高，不同透析中心醫生對患者的透析頻率及采血時間進行了調整。在FHN研究中，Daugirdas等［2］分別使用未修訂和修訂值計算的spKt/V，結果顯示每周3次、透析間期為2 d的患者修訂前后的值相差0.01，每周6次日間透析的患者差值為-0.05，每周6次的夜間透析患者差值為-0.27，每周4次的夜間透析患者中差值為-0.24，對于透析頻率為2～3次者使用修訂前值會高估患者的Kt/V，對于透析頻率＞3次者修訂前值會低估患者Kt/V。本研究根據不同的透析頻率（2次及3次）與透析間期選取相應的GFAC值，結果顯示3個指標修訂前后均存在差異，修訂前值會高估患者的Kt/V，但是差異均較小。

Fig.2Bland Altman scatter plots of eKt/V圖2 eKt/V的Bland Altman散點圖

Fig.3Bland Altman scatter plots of stdKt/V圖3 stdKt/V的Bland Altman散點圖

本研究表明，使用經透析頻率和透析間期調整后的GFAC計算spKt/V、eKt/V及stdKt/V可以更精確地估算透析患者的單次Kt/V及每周的Kt/V。但修訂后的Kt/V同修訂前計算的Kt/V差異不大，本研究入組患者為透析頻率每周2～3次者，對于透析頻率＞3次的患者使用不同的GFAC的意義有待進一步驗證。

［1］Daugirdas JT.Second generation logarithmic estimates of singlepool variable volume Kt/V:an analysis of error［J］.J Am SocNephrol，1993，4（5）：1205-1213.

［2］Daugirdas JT，Leypoldt JK，Akonur A，et al.Improved equation for estimating single-pool Kt/V at higher dialysis frequencies［J］. Nephrol Dial Transplant，2013，28（8）：2156-2160.doi:10.1093/ ndt/gfs115.

［3］FHN Trial Group，Chertow GM，Levin NW，et al.In-center hemodialysissix times per week versus three times per week［J］.N Engl J Med，2010，363（24）：2287-2300.doi:10.1056/ NEJMoa1001593.

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［5］National Kidney Foundation.KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy:2015 Update［J］.Am J Kidney Dis，2015，66（5）:884-930.doi:10.1053/j.ajkd.2015.07.015.

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［8］Hemodialysis Adequacy 2006 Work Group.Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy，update 2006［J］.Am J Kidney Dis，2006，48（Suppl 1）：S2-90.

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［11］Lockridge R，Ting G，Kjellstrand CM.Superior patient and technique survival with very high standard Kt/V in quotidian home hemodialysis［J］.Hemodial Int，2012，16（3）：351-362.doi: 10.1111/j.1542-4758.2012.00696.x.

（2016-05-03收稿2016-09-20修回）

（本文編輯李鵬）

The influence of dialysis frequency and interval on calculation of Kt/V

ZHU Huimin1,ZHAO Xinju2,ZUO Li2△
1 Department of Nephrology,the Fifth Central Hospital of Tianjin,Tianjin 300450,China; 2 Department of Nephrology,Peking University People’s Hospital△

ObjectiveTo compare the influence of the urea generation factor(GFAC)modification on spKt/V, balanced Kt/V(eKt/V)and standardized Kt/V(stdKt/V),where eKt/V and stdKt/V were estimated from spKt/V.Methods Ninety-five hemodialysis patients who were dialyzed except three times per week or not 2-day preceding interdialysis interval for 3/week from the Peking University People's Hospital were included in this study.The value of spKt/V1 was estimated using GFAC=0.008,and eKt/V1 and stdKt/V1 were estimated.Using modified GFAC,spKt/V2,eKt/V2 and stdKt/ V2 were estimated.The spKt/V1,eKt/V1 and stdKt/V1 were compared with spKt/V2,eKt/V2 and stdKt/V2.ResultsThere were significant differences between spKt/V1 and spKt/V2(1.538±0.357 vs.1.504±0.341),eKt/V1 and eKt/V2(1.525±0.315 vs.1.495±0.301),stdKt/V1 and stdKt/V2(2.298±0.230 vs.2.279±0.230),respectively(P＜0.01).ConclusionUsing GFAC= 0.008 in equation for patients who were not matched the urea kinetic model could overestimate spKt/V,and hence,using the modified GFAC based on the dialysis schedules and the day of blood drawn can be more accurately to estimate the spKt/V, eKt/V and stdKt/V.

renal dialysis;urea generation factor;single-pool Kt/V;equilibrated Kt/V;standard Kt/V

R692.5

A

10.11958/20160381

1天津市第五中心醫院腎內科（郵編300450）；2北京大學人民醫院腎內科

朱慧敏（1979），女，主治醫師，碩士，主要從事腎小球病、血液凈化研究

△通訊作者E-mail：zuoli@bjmu.edu.cn