我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度存在的問(wèn)題及對(duì)策研究

王芳 王新生 田立啟

摘 要：立足我國(guó)公立醫(yī)院行業(yè)特點(diǎn)，對(duì)北京、上海、廣東、深圳、福建、安徽等地進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，從薪酬行業(yè)水平、薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬來(lái)源等方面總結(jié)我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度存在的問(wèn)題，并提出我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度改革的相關(guān)對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 薪酬制度 問(wèn)題 對(duì)策

中圖分類(lèi)號(hào)：F244 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2016）11-247-03

建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度是貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆三中全會(huì)精神的重要內(nèi)容，是加快公立醫(yī)院改革、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、促進(jìn)衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展的重要任務(wù)。建國(guó)以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院的薪酬制度，隨著事業(yè)單位工資制度改革先后經(jīng)歷了四次變化。但伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬結(jié)構(gòu)與水平與其行業(yè)特點(diǎn)不相適應(yīng)，一定程度影響了醫(yī)務(wù)人員的積極性。

本研究立足于我國(guó)公立醫(yī)院行業(yè)特點(diǎn)，對(duì)北京、上海、廣東、深圳、福建、安徽等地進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，對(duì)公立醫(yī)院薪酬制度存在主要問(wèn)題進(jìn)行整理分析，并提出完善公立醫(yī)院薪酬制度的對(duì)策建議。

一、公立醫(yī)院行業(yè)特點(diǎn)

醫(yī)務(wù)人員的天職是健康所系、性命相托。醫(yī)療衛(wèi)生工作直接服務(wù)于人的生命與健康，承擔(dān)著救死扶傷的崇高責(zé)任，服務(wù)內(nèi)容涵蓋從生命孕育到死亡的全過(guò)程，服務(wù)對(duì)象惠及嬰幼兒到老年人的全人口，服務(wù)時(shí)間實(shí)現(xiàn)不分晝夜和不論晴雨的全天候，履行使命不顧生命危險(xiǎn)和環(huán)境惡劣的無(wú)條件。

進(jìn)一步對(duì)公立醫(yī)院的行業(yè)特點(diǎn)從四個(gè)方面進(jìn)行分析：一是從服務(wù)對(duì)象屬性上，其直接服務(wù)于人的生命與健康，關(guān)乎人們的生老病死，社會(huì)責(zé)任重大。二是從崗位屬性上，勝任崗位要求需要較高的知識(shí)和技能，需要較長(zhǎng)時(shí)間的培養(yǎng)和培訓(xùn)；必須對(duì)種類(lèi)繁多的服務(wù)提供完善的技術(shù)規(guī)范，又必須針對(duì)每一個(gè)不同的個(gè)體隨機(jī)施治，技術(shù)難度大；工作中接觸各種有毒、有害、有傳染危險(xiǎn)的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于一般人群，執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高。三是從勞動(dòng)屬性上，醫(yī)療工作帶有救急性質(zhì)，必須在第一時(shí)間實(shí)施救治，不可拖延，并且需要隨時(shí)應(yīng)對(duì)緊急情況，工作壓力大。尤其大醫(yī)院患者集中，醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、強(qiáng)度大。四是從社會(huì)屬性上，其服務(wù)涵蓋區(qū)域內(nèi)的所有人群，承擔(dān)著對(duì)社會(huì)、對(duì)公眾救死扶傷的責(zé)任和義務(wù)，是社會(huì)公益性事業(yè)，關(guān)系到社會(huì)公平正義的維護(hù)和穩(wěn)定。具體包括：社會(huì)責(zé)任重、培養(yǎng)周期長(zhǎng)、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入嚴(yán)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、值班加班多、管理難度大等。

二、我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度存在的主要問(wèn)題

（一）行業(yè)水平低，增長(zhǎng)速度慢

據(jù)全國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒分析，扣除價(jià)格因素，2009-2011年醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)（包括國(guó)有、城鎮(zhèn)集體和其他單位）人均工資年增長(zhǎng)速度為6.3%，低于社會(huì)平均水平（7.4%）；2009年在19個(gè)行業(yè)中工資收入排名第7位，2012年排名第9位，處于中等水平，見(jiàn)表1。

與國(guó)外相比，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在各行業(yè)排位低于美國(guó)（22個(gè)行業(yè)第5位）和英國(guó)（25個(gè)行業(yè)第6位），與加拿大（9個(gè)行業(yè)第5位）和新加坡（12個(gè)行業(yè)第6位）相似。

（二）薪酬水平?jīng)]有考慮知識(shí)、技能等要素的價(jià)值

主要表現(xiàn)在新入職醫(yī)務(wù)人員起薪低，沒(méi)有反映出知識(shí)、技能等要素的價(jià)值。一方面，醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)準(zhǔn)入嚴(yán)，個(gè)人和家庭投入多。另一方面，新入職醫(yī)務(wù)人員基本工資起薪低，按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，大學(xué)本科畢業(yè)轉(zhuǎn)正定級(jí)后基本工資僅為741元/月，獲得博士學(xué)位的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生轉(zhuǎn)正定級(jí)后基本工資僅為953元/月，僅差212元。新入職醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金低，而且須常駐醫(yī)院，工作時(shí)間長(zhǎng)，勞動(dòng)付出多，總體收入少。

據(jù)2013年美世薪酬調(diào)查報(bào)告，在醫(yī)療與制藥類(lèi)企業(yè)，一般大學(xué)本科畢業(yè)、工作1～4年薪酬水平約為8～22萬(wàn)；大學(xué)本科畢業(yè)，工作4～7年薪酬水平約為17～64萬(wàn)；大學(xué)本科畢業(yè)工作7年以上，薪酬水平約為23～138萬(wàn)。顯然，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生選擇到醫(yī)藥企業(yè)工作，其起薪水平遠(yuǎn)高于在公立醫(yī)院工作。

（三）公立醫(yī)院工資主要來(lái)源于以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制

據(jù)《全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生財(cái)務(wù)年報(bào)分析報(bào)告》，2012年政府對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助1186億元，占總收入比重為8.8%，其中縣級(jí)公立醫(yī)院占8.7%。離退休人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助為184億，占離退休費(fèi)實(shí)際支出的66.7%。

由于補(bǔ)償機(jī)制不完善，公立醫(yī)院績(jī)效工資主要來(lái)源于醫(yī)院創(chuàng)收收入，導(dǎo)致公立醫(yī)院出現(xiàn)大處方、大檢查等現(xiàn)象，甚至產(chǎn)生“灰色收入”、“黑色收入”等違法違規(guī)現(xiàn)象，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制難以避免，醫(yī)院內(nèi)部考核也容易與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。并且，不同地區(qū)公立醫(yī)院創(chuàng)收收入差距較大。據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心研究，東部地區(qū)醫(yī)院特別是大醫(yī)院醫(yī)生工資已經(jīng)達(dá)到了當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的3-4倍，而欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院特別是小醫(yī)院的醫(yī)生，其工資僅略高于社會(huì)平均工資水平。

醫(yī)保支付方式不合理，對(duì)醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償不足。目前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)結(jié)構(gòu)仍存在問(wèn)題，技術(shù)勞務(wù)性項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（如護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)）嚴(yán)重低于成本。以?huà)焯?hào)費(fèi)為例，2000-2012年，縣級(jí)醫(yī)院次均掛號(hào)費(fèi)僅增加了0.2元，城市醫(yī)院也僅增加了0.8元，而同期人力成本支出翻了近5倍。以藥補(bǔ)醫(yī)仍然是醫(yī)院生存發(fā)展所無(wú)法避免的選擇。

（四）公立醫(yī)院工資結(jié)構(gòu)不合理

一是基本工資比例低，來(lái)自2012年《全國(guó)衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工資總收入中基本工資占22.9%，津貼補(bǔ)貼占20.5%，績(jī)效工資和獎(jiǎng)金占56.6%。二是人員支出比例低。2012年我國(guó)公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出的比例為29.8%，其中城市醫(yī)院占29.4%，縣級(jí)醫(yī)院占30.6%。據(jù)調(diào)研了解，2012年北京友誼醫(yī)院和朝陽(yáng)醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出的35%和38%。三是津貼補(bǔ)貼水平低。護(hù)士工齡津貼于1985年提出，從事護(hù)理工作滿(mǎn)5、10、15和20年以上者，每月護(hù)齡津貼分別為3、5、7和10元，時(shí)至今日仍執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療衛(wèi)生津貼1979年制定，最高標(biāo)準(zhǔn)每人每月15元，最低為4元，2004年提出不再出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)費(fèi)由各單位解決。醫(yī)療衛(wèi)生津貼初設(shè)時(shí)占工資的比例在7.7%～28.8%，護(hù)齡津貼占到3.1%～10.3%。見(jiàn)表2。

（五）公立醫(yī)院內(nèi)部不同崗位類(lèi)別人員工資差距小

一是公立醫(yī)院內(nèi)部崗位之間收入差距小。根據(jù)本研究對(duì)12個(gè)地區(qū)的調(diào)查結(jié)果，多數(shù)地區(qū)管理人員工資高于專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，倍數(shù)在0.7～1.99倍之間。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和工勤人員的工資差距也較小，在1.2～1.9倍之間。醫(yī)生和護(hù)士崗位的工資差距在1.1～1.96之間。根據(jù)以上分析，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員不同崗位間分配差距普遍在2倍以?xún)?nèi)，遠(yuǎn)低于國(guó)際上內(nèi)科醫(yī)生與護(hù)士（2.3～6.6倍）、內(nèi)科醫(yī)生與檢驗(yàn)技師（2.4～6.3倍）的差距，知識(shí)水平、崗位職責(zé)、工作風(fēng)險(xiǎn)等要素參與分配體現(xiàn)不夠。

二是醫(yī)院負(fù)責(zé)人（院長(zhǎng)）與員工之間的收入差距小。從本次調(diào)查數(shù)據(jù)看，12個(gè)地區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)人收入均未超過(guò)全院職工平均收入的2倍。從總體上看，醫(yī)院負(fù)責(zé)人收入為全院平均收入1.15倍，為專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的1.12倍，為管理人員的1.11倍，為工勤人員的1.72倍。醫(yī)院院長(zhǎng)的收入與其承擔(dān)的責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)等要素不匹配。

（六）基層和艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人員收入低、待遇差，缺乏吸引力

艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼較低，缺少激勵(lì)作用，不足以吸引具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生。按照目前國(guó)家對(duì)艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)的津貼政策，到19省近1000個(gè)縣（市、區(qū)）艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)、國(guó)家扶貧開(kāi)發(fā)工作重點(diǎn)縣以及鄉(xiāng)（含鄉(xiāng)） 以下衛(wèi)生事業(yè)單位工作的大中專(zhuān)及以上畢業(yè)生，可提前轉(zhuǎn)正定級(jí)，轉(zhuǎn)正定級(jí)時(shí)薪級(jí)工資高定1至2級(jí)，每級(jí)約差11元左右，兩級(jí)僅差20元左右/月。最低職務(wù)和崗位等級(jí)的艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼僅為65元/月。

三、完善我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度的對(duì)策建議

（一）合理確定薪酬水平，建立動(dòng)態(tài)調(diào)控機(jī)制

第一，分類(lèi)制定醫(yī)務(wù)人員薪酬政策。既尊重現(xiàn)實(shí)又立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，依據(jù)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能及服務(wù)特點(diǎn)合理確定公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平，避免“一刀切”。

公立醫(yī)院的主體屬于公益二類(lèi)事業(yè)單位，除承擔(dān)部分基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目外，還向社會(huì)提供多樣化、多層次的公益服務(wù)，完成科研、教學(xué)任務(wù)，應(yīng)由政府確定引導(dǎo)性的醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，進(jìn)行宏觀調(diào)控。落實(shí)事業(yè)單位工資制度改革提出“向知識(shí)技術(shù)密集、高層次人才集中的事業(yè)單位核定績(jī)效工資總量時(shí)可適當(dāng)傾斜”的政策，公立醫(yī)院的工資水平應(yīng)不低于社會(huì)平均工資水平的3倍。

第二，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)完成情況增加績(jī)效工資總量。落實(shí)2006年國(guó)家事業(yè)單位工資制度改革中“對(duì)公益目標(biāo)任務(wù)完成好、考核優(yōu)秀的事業(yè)單位，適當(dāng)增加績(jī)效工資總量”的政策，績(jī)效工資總額水平應(yīng)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)發(fā)展、工作量增加等因素掛鉤，對(duì)于完成突發(fā)公共事件應(yīng)急、開(kāi)設(shè)雙休日門(mén)診、延長(zhǎng)門(mén)診時(shí)間等政府指令任務(wù)，采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，在核定績(jī)效工資總量外向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放加班、夜班、值班等補(bǔ)貼。

第三，建立醫(yī)務(wù)人員工資動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)政狀況、社會(huì)工資水平和物價(jià)變化等因素，動(dòng)態(tài)調(diào)控醫(yī)務(wù)人員的工資水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員薪酬水平調(diào)整的制度化、規(guī)范化。

（二）突出醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)薪酬結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，探索靈活多樣分配方式

第一，充分發(fā)揮國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特殊崗位津貼補(bǔ)貼的激勵(lì)作用，提高津貼補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。一是積極穩(wěn)妥落實(shí)國(guó)家醫(yī)務(wù)人員津貼補(bǔ)貼政策，按照工資、物價(jià)等水平適時(shí)調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生津貼、衛(wèi)生防疫津貼、護(hù)齡津貼標(biāo)準(zhǔn)，確保津補(bǔ)貼占工資的比例不低于當(dāng)年設(shè)立時(shí)的比例。二是落實(shí)“對(duì)基層艾滋病防治一線(xiàn)人員給予特殊崗位補(bǔ)貼”要求，按《精神衛(wèi)生法》規(guī)定，給予精神衛(wèi)生工作人員相關(guān)津貼。

第二，積極探索靈活多樣的分配形式，收入分配向關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵行為傾斜。制定知識(shí)、技術(shù)、管理、技能等生產(chǎn)要素按貢獻(xiàn)參與分配的辦法，探索醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高層次人才、高技能人才協(xié)議工資制和項(xiàng)目工資制等多種分配形式，逐步建立重實(shí)績(jī)、重貢獻(xiàn)、向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜，形式多樣、自主、靈活、激勵(lì)、監(jiān)督相統(tǒng)一的分配機(jī)制。

（三）拓寬薪酬來(lái)源渠道，確保“公益性”與“積極性”的有效統(tǒng)一

第一，落實(shí)醫(yī)改關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策，加大財(cái)政投入。落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用等投入政策；縣級(jí)公立醫(yī)院以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、采購(gòu)機(jī)制、價(jià)格機(jī)制等方面的綜合改革；院長(zhǎng)要切實(shí)將支出方向從基本建設(shè)轉(zhuǎn)移到擴(kuò)大分配上。不斷提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，提高人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出的比重。

第二，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制。提高醫(yī)務(wù)人員工資性收入水平，合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療費(fèi)用付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，讓醫(yī)務(wù)人員能夠靠技術(shù)服務(wù)獲取收入，從根本上改變醫(yī)療服務(wù)的收入對(duì)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)力價(jià)值的補(bǔ)償率一直處于較低水平的不合理狀況。

第三，地方政府對(duì)指定的雙休日門(mén)診、節(jié)假日門(mén)診、延長(zhǎng)門(mén)診時(shí)間、突發(fā)公共事件應(yīng)急處置等工作任務(wù)給予補(bǔ)貼。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該從科研項(xiàng)目、教學(xué)培訓(xùn)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、延時(shí)工作等勞動(dòng)付出中獲得其他形式的報(bào)酬。

（四）完善績(jī)效管理，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員考核體系

第一，健全公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)和考核機(jī)制。績(jī)效考核應(yīng)體現(xiàn)履行醫(yī)療服務(wù)、科研教學(xué)、相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)等職能，承擔(dān)支農(nóng)支邊、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急醫(yī)療救治等公益性任務(wù)和社會(huì)責(zé)任，以及服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度等方面情況。

第二，完善公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核機(jī)制。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核依據(jù)崗位職責(zé)，考核其工作數(shù)量、工作質(zhì)量、工作效率、職業(yè)道德、服務(wù)對(duì)象的滿(mǎn)意度等崗位業(yè)績(jī)和成效情況。可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比例，堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開(kāi)收入差距，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

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（作者單位：王芳，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部 山東青島 266071；王新生，田立啟，青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東青島 266003；張光鵬，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100089；通訊作者：王新生，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：醫(yī)院管理。）

（責(zé)編：賈偉）