淺析自收自支性質的公立醫院人才流失的原因及對策

劉曉愛 唐鴻

摘 要：自收自支性質的公立醫院是事業單位所屬性質中的一種主要形式，由于這種性質的單位不需要地方財政直接撥款，也不執行機關財務的收支兩條線的政策，經營收益直接歸該單位所有，各種投資、設備購置、人力成本支出等均從單位自身的收益當中承擔，從內部財務管理角度上看，它更偏向于企業化管理。但公立醫院的非盈利性質又與自收自支的財務管理模式相矛盾；同時，一些地方政府往往因為不需要財政上給予支持而放松對它的管理，造成自收自支的公立醫院在內部管理上存在一些的問題，尤其是衛生人才的大量流失對醫院的發展造成了極大的困擾。通過分析影響人才流失的綜合因素，找出應對措施，方能留住醫院的人才，開拓出這類公立醫院的發展潛力。

關鍵詞：公立醫院 人才流失 自收自支 對策

中圖分類號：F240 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）11-226-03

一、引言

自收自支性質的公立醫院是事業單位三種撥款形式之中的一個特殊的群體，區別于全額撥款事業單位和差額撥款事業單位。它的建立、存在，曾經為國家公共事業的發展做出過不可忽視的重要貢獻，但時至今日種種弊端也漸漸凸顯。自收自支，即：醫院所有的開支項目均由自身的日常收入承擔，缺乏來自政府財政的資金支持，面對大型設備的購置、醫院基礎設施的建設等大額資金投資項目，往往投資乏力，后續力量不足，且政府主管部門由于不需向其撥款，對單位資金的使用常常監管不力或根本不管。在多重影響的疊加作用之下，造成了醫院人才資源的大量流失，或引進人才上優勢薄弱，為醫院持續發展留下了隱患。

二、自收自支公立醫院人才流失情況及原因分析

（一）自收自支的特殊性質造成人才引進的困難

自收自支性質的公立醫院，性質上雖然屬于國家事業單位，管理上也能看到事業單位的影子，比如工資嚴格按照機關事業單位工作人員工資標準核發，人員錄用嚴格受到編制的限制，專業技術人才需要通過政府人事部門組織的公開招聘程序進入單位正式編制，但錄用后的員工卻并不真正享有事業單位的職業保障。他們的基本工資收入來源沒有政府財政作依托，各項社保養老待遇是按照企業單位的繳費標準繳納，退休人員養老金也是按企業退休標準由當地社會保險事業管理局核發。對比其他有政府財政差額撥款的事業性質公立醫院，他們的員工無需繳納社保金，或繳納比例較低。醫療保險參加的是機關事業單位醫療保險。同樣，自收自支公立醫院不僅員工個人收入負擔明顯重于差額拔款的公立醫院，而且所在的單位同樣要承受較高的企業養老保險扣繳費率和醫療保險費率。在同一地區，同一等級的公立醫院背景下，自收自支公立醫院由于制度條件的限制，在單位資金負擔明顯重于差額拔款的公立醫院的情況下，在人才引進吸收方面明顯處于弱勢。許多高等醫學院校的優秀畢業生都是經過多年學歷教育后再走上社會，他們對自己的未來職業發展需求往往較高，職業穩定性的需求也更強烈，一個沒有財政保障的單位無疑不會成為他們最優的選擇。在人才流入的第一關，自收自支公立醫院就輸在了起跑線上。

（二）醫院收入來源的途徑嚴重制約了人才的專業化發展

通常，非盈利性公立醫院的收入來源都比較局限，一是政府財政補助收入；二是醫院藥品采購中政府允許的提成收入；三是醫療服務收入。而自收自支公立醫院既沒有來自政府的財政補助，同時還要承擔一部分社會公益救助職能，支出來源主要依靠臨床醫療衛生技術人員的醫療服務收入和藥品加成收入，無形當中對臨床一線的醫生形成了創收壓力。目前我國的醫療服務收費價格嚴重脫離市場實際，且公立醫院收費不允許自主定價，醫療衛生服務價格目錄大部分項目仍然執行2005年的收費標準，現有的醫療服務收費水平不能補償醫務人員的勞動成本，這就迫使臨床醫務人員不得不通過開藥、開檢查項目的方式對自身收入的缺失進行適當的彌補。長此以往，自收自支公立醫院的衛生專業技術人員在診療過程中往往會將注意力更多地放在患者的支付能力和付費方式，以及參保類型和報銷比例上，影響了人才在專業技術方面的探索和追求。學歷越高、水平越高的衛生專業技術人才往往更專注于自身技術水平的鉆研提高和業務能力的拓展，在創收壓力的背景下，不僅不能提高技術水平，反而讓技術轉變為謀取醫療收入最大化的工具，一些高層次的人才專業上得不到施展和發揮，轉而向同級其他性質的公立醫院流動。以某省級自收自支三甲公立醫院為例，僅2011年至2014年每年人員減少率均在醫院總人數的8%以上，并且以環比每年遞增4%以上的速度增長，造成了自收自支公立醫院人才快速流失的現狀，過度的追求經濟效益既不利于醫院整體技術水平的提高，也脫離了公立醫院公益性的本質。

（三）傳統的人事管理模式不能充分發揮人才的潛力

我國現存的大部分自收自支性質的公立醫院，是由原來的國有大、中型企業的內部職工醫院移交地方政府管理的方式過渡而來。但由于缺乏地方財政的介入，政府主管部門又缺乏關注，醫院內部管理上仍帶有很多原國有企業管理的特色。在人力資源管理方面雖然觀念發生了很大的變化，但仍然跟不上經濟發展的要求。單位形式上改動了，但管理上仍然“換湯不換藥”，從用工制度、人事制度、分配制度等多方面的變化不大，尤其內部機構設置、人員編制等方面又受事業單位性質限制，以致機構臃腫，人浮于事，難以調動起員工的積極性。醫院沒有建立起科學的人力資源發展戰略，管理缺乏前瞻性。人事管理制度較為僵化，人員能進不能出，能上不能下，職稱評聘脫離臨床實際；分配制度較為僵化，仍然存在大鍋飯和平均主義思想，未能實現多勞多得，優者優酬，無法調動廣大醫務人員的積極性；財務管理制度較為落后，醫院運行無嚴格細致的財務支出預算管理和成本預算，存在一定的浪費現象；后勤管理制度僵化，整體工作效率低下。醫院整體在管理上主要憑經驗和多年的習慣，對某些重大項目投資決策缺乏有效的可行性評估論證，或者論證沒有科學的數據分析，易造成投資結果的偏差和資金投入不能發揮最佳的投資效益，缺乏對投資效果的評估，投資帶有隨意性、片面性。管理方式的落后制約了人才專業潛力的發揮，在僵化的管理方式下，干好干壞一個樣，干多干少一個樣，甚至干的多錯得多的思想抬頭，極大地打擊了員工工作的積極性，一些追求提高和進步的專業人才流向其他優質管理的單位在所難免。

（四）自收自支公立醫院員工培訓、進修開展不到位使專業人員缺乏認同感

大部分自收自支公立醫院并不重視員工的培訓和進修，沒有把人才培訓當作醫院生存發展的最主要的基礎建設，醫院經濟效益的提升方式和途徑主要不是通過提升人才的技術水平和服務取得，而是偏向于投資小、速度快的大型設備和治療儀器投入來獲得。員工培訓、人才進修在醫院這個特殊的行業里需要投入大量的資金，而產生成果的時間則較慢，被患者認知和認可的時間較長，短期效益不明顯。對大多數自收自支性質的公立醫院來說，在不具有絕對的經濟實力的情況下，將培訓進修當作員工個人的職業能力的提升，減少培訓進修期間員工個人收入，減少單位人員成本，而非將人員進修當作醫院發展的長期投資，積極制定鼓勵外出學習、外出進修等多層次、多渠道的培訓學習的政策，沒有規范化、前瞻性的人才培養支持計劃和長遠規劃，沒有做好員工的職業生涯規劃等對策，缺乏必要的經費支持，致使大部分專業技術人員不是積極主動的爭取參加中長期進修學習、培訓，而是望而卻步，思慮個人收入受到影響等不利因素，極大地挫傷了技術人員的學習積極性，使技術人才缺乏單位認同感，缺少了“高、精、尖”人才成長的土壤，制約了高水平醫療團隊的產生。

（五）醫院內部分配激勵機制不完善，導致人才隊伍不穩定

許多自收自支公立醫院要執行公益性的社會責任，但又要依靠自收自支的收入來源方式，運行上希望引入現代市場經濟方式，但管理上又受公立性質的行政限制，面對逐步形成、競爭日益加劇的醫療市場環境，在政府的支持政策上跟同級差額撥款公立醫院原本就不在同一條“起跑線”上，加上管理上不能完全按照市場化動作，與市場經濟的要求相距甚遠，內部分配和激勵機制不能完全按照市場化、企業化執行，尤其沒有建立一套成熟的績效評估體系，分配制度上沒有突顯出人才貢獻的差異化。高業務量、高水平的臨床一線人才的作用在收入分配上沒有得到體現，過多地強調自籌經費和創收，變相地將員工收入依靠藥品和檢查等來實現，以便從其他渠道解決醫院工資、獎金發放的不足。人才激勵機制的不健全，管理人員在實施激勵機制的過程當中不能有效地調動員工積極性等多方面的因素，對員工長期激勵的措施不夠，忽視約束與激勵相結合等，制約了醫學事業的發展和人民群眾對優質醫療服務的需求。醫院人才隊伍思想狀況不穩定，對醫院發展前景的深度憂慮，加深了人才的流失的狀況。

三、改善自收自支公立醫院人才流失現狀的對策

人才問題歸根到底包括三個方面：引進、培養和使用。自收自支公立醫院要想留住人才，發揮人才的最大效益，抓住這三個方面無疑是關鍵。培養和吸引是手段，使用是最終的目的，而對于醫院這個技術型的單位來說，使用過程又是對人才的再培養、再提高過程。如何從這三個方面入手降低人才流失率，提高人才對單位的認同感，真正形成人為我用、用當其所、人才輩出的局面，在筆者看來，對這類單位可以從以下幾個方面采取應對措施：

（一）從體制上爭取回歸公益性的本質，在公平的條件下吸引人才

2011年3月23日國家頒布的《中共中央、國務院關于分類推進事業單位改革的指導意見》。根據《意見》，事業單位改革被劃分為三類：“參照公務員類”，即承擔政府職能的事業單位劃入政府序列；“自收自支”類，即從事生產經營活動的事業單位將被推向市場；而一部分“財政補貼”類即公益性事業單位，將采取“管辦分離”等辦法完善治理結構。事業單位分類改革的宗旨，就是將承擔行政職能的變為行政機構；將從事生產經營活動的轉為企業，推向市場；保留從事公益服務的事業單位。根據國家事業單位分類改革的主導思想，國家非盈利性公立醫院都應該回歸其公益性的本質，而非自收自支的企業，不能以逐利為根本目標，醫療是一個不能完全依靠市場化調節的行業，它應該更多地承擔社會責任和公益責任。現存的自收自支公立醫院應該積極爭取享有與同等級醫院相同的國家政策，在公平的起點上開展良性的競爭，使專業技術人員不因醫院的性質所屬而產生非自然的流失。在吸引人才時，同地區公立醫院之間不因政府撥款因素而產生等級差別、待遇差別，優秀的人才能將專業取向，技術特長作為擇業的首要考慮，醫院主要依靠單位自身制定的人才引進政策留住所需的專業人才。

（二）創新人才培養機制，改良人才成長的土壤

大多數自收自支的公立醫院普遍存在人員數量充足，但專業、知識、年齡等結構比例失調，導致一方面人員數量過多，人浮于事；另一方面，主要技術骨干缺乏，高端人才力量不足。要解決人才結構性失調，醫院的人事管理工作的重點應由傳統人事管理的以人員管理為主轉向以人才的開發為主，首先要對人力資源管理工作者進行培訓，促進人力資源管理的科學化。其次，培養要有全面的計劃和系統的安排，以優化人才成長環境為重點，要建立起適應醫院特點、符合崗位要求的人才培養機制，確保人員得到最適合的知識、能力和創新的培訓，可采取專業培訓、委托培養、定期進修、職業指導等形式，實現人才水平能力持續不斷的開發和提升。在薪酬分配、職稱評聘等方面發揮主導作用，為積極參加培訓、主動學習技術的人才出臺優惠政策，營造全院重學習，抓技術的良好氛圍。對那些有發展潛力的員工要重點培養，目的就是為了讓他們負擔起更重要的工作。醫院作為員工職業生涯得以存在和發展的載體，要為員工提供良好的個人發展空間，讓他們獲得事業上的成功與滿足，給每一位員工提供一個不斷成長和發展的機會，把培訓與工作需要和個人能力結合起來，有的放矢，滿足自收自支事業單位生產經營發展的需要。

（三）建立科學、公正、合理的績效考核制度，促進高端人才協調平衡發展

醫院應該建立一套公正、合理的績效考核管理制度，從醫院的經營目標出發，用一套系統的、規范的程序和方法，綜合評價員工在醫療服務工作中所表現出來的工作態度、工作能力和工作業績等。現行的績效評價往往更注重醫生、護士執行藥品、耗材等限制性的比例指標以及服務對象的數量指標，而忽略了專業技術人員在技術等級、難易程度、完成質量等方面的考核評價。針對醫生、護士和管理人員等不同類別和層次的人員，確定不同的績效考核內容和指標。結合行業特點，把不同崗位的責任、技術勞動的復雜性和承擔風險的程度、工作量的大小等不同情況，將管理要素、技術要素和責任要素一并納入考核體系，把各項綜合因素體現在績效考核制度評價當中，不僅能激發員工的工作動力，而且能衡量出員工在醫療過程當中的工作負荷。在確保績效考核準確性的同時，還應重視考核的公正、公平性，帶有偏見的，缺乏公正、公平性的考核，可能滋生員工中不良的思想情緒，不但影響組織和各級主管人員的管理活動，還會對以后績效管理的活動產生嚴重的干擾。一個合理的、公正的績效考核制度，能使評價以及評價之后的人力資源管理有助于醫院經營目標和員工個人發展目標的實現，有利于優秀人才的脫穎而出，并能在此基礎上形成優秀的醫療團隊，繼而帶動整個醫院的人才發展進入良性循環的軌道。

（四）培育優秀的醫院文化，凝心聚力留住人才

大部分自收自支公立醫院原身是企業職工醫院，而這些國有大型企業都有著自身長期積淀下來的企業文化，盡管醫院并非企業當中的主業部門，但受這種文化的熏陶，員工們對企業都有高度的認同感和歸屬感，而這種和諧的文化環境一旦因外力的因素被打破，醫院脫離了企業文化環境的籠罩，員工突然失去了安全感和歸屬感，極易造成人才的快速流失。培育出屬于自身的優秀的醫院文化，它通過制度、管理、傳播、會議、形象包裝等綜合性的手段，修訂和凝聚醫院員工的價值觀，并使這種價值觀得到相對的趨同性，讓全體員工認同醫院的經營理念和經營方式，使員工對單位的信心得到提升，能夠更好地穩定醫院的人才隊伍。而創建良好的人文環境是醫院文化的體現，通過積極宣傳醫院的優良傳統和文化底蘊，可以營造一種舒心的、和諧的良好氛圍，鼓舞員工的士氣和干勁，增強員工的凝聚力、向心力，便可以達到使員工愿意為醫院作出貢獻、愿意為醫院付出勞動，愿意與醫院同呼吸共命運的效果。

四、結束語

自收自支性質的公立醫院作為事業單位當中的特殊部分，受自身條件的限制在發展當中遭遇到一些瓶頸，在與同級的醫療單位的競爭中存在一些“先天不足”，尤其醫療機構更屬于技術型人才集中的單位，失去人才就是失去最有利于參與競爭的“武器”，人才的數量和質量是決定醫院經營成敗的關鍵。自收自支公立醫院要克服自身的弱勢，充分在體制上、機制上創新方式，引進、留住、開發人才資源，醫院才能有長遠、持續、穩定的發展。

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[4] 何小偉.淺談現代醫院的管理.南方論刊，2009（8）

（作者單位：南昌大學第四附屬醫院審計科 江西南昌 330003；南昌鐵路局辦公室 江西南昌 330000；作者簡介：劉曉愛，副科長、經濟師；唐鴻，南昌鐵路局辦公室，會計師）

（責編：若佳）