經皮肝膽道支架置入術后膽系感染的相關因素研究

康慶民， 韓貴俊， 劉金龍， 王海龍， 趙艷秋， 張 蓉

(1.承德醫學院附屬醫院肝膽外科， 河北 承德 067000 2.河北省承德市雙灤區醫院普通外科， 河北 承德 雙灤區 067001)

經皮肝膽道支架置入術后膽系感染的相關因素研究

康慶民1， 韓貴俊1， 劉金龍1， 王海龍1， 趙艷秋2， 張 蓉1

(1.承德醫學院附屬醫院肝膽外科， 河北 承德 067000 2.河北省承德市雙灤區醫院普通外科， 河北 承德 雙灤區 067001)

探討膽管惡性梗阻患者經皮肝穿刺膽道支架置入術后發生早期膽系感染的相關因素。方法:收集2004年1月至2014年12月253例行經皮肝穿刺膽管支架置入術治療的惡性膽道梗阻患者。隨訪記錄支架置入術后30d內患者是否發生膽系感染，以此計算膽管支架置入術后膽系感染率。并記錄患者性別、年齡、膽管梗阻原因(內生或外壓)、支架放置位置(是否跨十二指腸乳頭)等臨床特點，并通過比較這些臨床特點以確定其是否為早期膽系感染的危險因素。結果:經皮肝穿刺膽管支架置入術后30d內膽系感染率為20.6%(52/253)。膽管內生性狹窄、膽管支架跨十二指腸乳頭放置、術后結合膽紅素下降不明顯的患者術后均有較高的膽系感染率(P＜0.05)。經Logistic回歸分析，膽管支架放置位置及術后膽紅素下降水平是術后發生膽系感染的獨立危險因素。結論:經皮肝穿刺膽管支架置入術后有一定的膽系感染可能，膽管支架跨十二指腸乳頭放置，術后結合膽紅素水平下降不明顯，是術后發生膽系感染的危險因素。

經皮肝穿刺； 膽道支架置入術； 膽系感染； 危險因素

本研究目的是評估惡性膽道梗阻患者經皮肝穿刺膽管支架置入術后30d內引起膽系感染的危險因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料:收集2004年1月至2014年12月253例因不能切除而在我院行經皮肝穿刺膽管支架置入術治療的惡性膽道梗阻患者，其中男性181例，女性72例，平均年齡61.5±2.3歲(39～82歲)。所有患者術前均經CT、MRI檢查。經隨訪記錄支架置入術后30d內患者是否發生膽系感染。術后1周復查結合膽紅素，明確結合膽紅素下降情況。本研究中膽系感染包括急性膽管炎，急性膽囊炎，肝膿腫。膽系感染的診斷依據為發熱超過38℃，血常規見白細胞增高，膽汁細菌培養陽性，有超聲或CT等影像學診斷支持。

1.2膽道支架放置方法:患者取仰臥位，在數字減影血管造影(DSA)透視下確定穿刺點及穿刺路徑，2%利多卡因穿刺點局部麻醉直至肝包膜下，穿刺套管針入肝后拔出內芯，緩慢撤針并注射器負壓回抽，回抽見有膽汁抽出時停止退針，注入膽管造影劑可顯示擴張膽管，調整穿刺針位置后經針腔順次置入導絲、導管、超硬導絲。利用超硬導絲后測量梗阻段長度，沿超硬導絲送入相應直徑膽管支架釋放系統，確認位置后釋放支架并造影復查支架位置。若膽管狹窄已解除，在膽管支架近端循導絲置入外引流導管并固定，外接引流袋。根據狹窄位置決定支架放置位置，若狹窄位于膽總管遠端2cm以內，支架需跨過十二指腸乳頭放置。若患者為二期放置膽管支架，先行膽管引流，1～2周后經膽管置入超硬導絲，再沿超硬導絲送入相應直徑膽管支架，并再次留置膽管引流。

1.3統計學處理:采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理。各組計量資料數據以均數±標準差表示，采用t檢驗進行比較，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。對單因素分析中有統計學意義的指標進行二元logistic回歸分析，采用逐步向前法建立logistic回歸方程。

2　結 果

2.1膽管狹窄原因:253例患者中，151例患者為膽管內生性狹窄(肝門膽管癌20例，中段膽管癌63例，下段膽管癌56例，十二指腸乳頭癌12例)，102名為膽管外壓性狹窄(胰頭癌61例，胃癌肝門淋巴結轉移26例，淋巴瘤15例)。

2.2一般情況:253例患者中有201例為一期經皮肝穿刺留置支架并留置膽道引流管，余52例患者先行膽道引流，二期行膽道支架置入。支架均為金屬非自膨式無覆膜支架。術后30d內無死亡患者。本研究中，共有52例(20.6%)患者術后30d內發生膽系感染，其中男性37例，女性15例，平均年齡63.2±4.3歲。未發生膽系感染患者共201例，男性144例，女性57例，平均年齡62.5±3.7歲。兩組年齡及性別構成均無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

表1　膽系感染與否的患者臨床特征

2.3膽系感染情況:52例膽系感染中有21例僅表現為膽管炎，12例僅表現為急性膽囊炎，2例僅表現為肝膿腫。7例表現為膽管炎合并肝膿腫，10例表現膽管炎合并急性膽囊炎。其中有11例急性膽囊炎患者經皮肝膽囊穿刺引流，5例肝膿腫患者經皮肝穿刺膿腫引流治愈。術后膽管炎發生率為15.0%，急性膽囊炎發生率為8.7%，肝膿腫發生率為3.5%。

表2　多因素logistic回歸分析結果

2.4不同臨床特征膽系感染比較:根據膽管梗阻原因(內生或外壓)，膽管支架放置位置(是否跨過十二指腸乳頭)，支架放置方法(一期或二期)，術后膽紅素下降水平四項不同臨床特征分別比較膽系感染情況，膽管內生性狹窄、膽管支架跨十二指腸乳頭放置、術后結合膽紅素下降不明顯的患者術后均有較高的膽系感染率，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.5logistic回歸分析結果將上訴單因素分析有意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型。結果僅膽管支架放置位置及術后膽紅素下降水平是術后發生膽系感染的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

3　討 論

經皮肝穿刺膽管支架置入術后膽管炎的發生率有研究報道在6.5%～22%[1]，急性膽囊炎發生率在1.9～12%[2]，本研究術后膽管炎發生率為15.0%，急性膽囊炎發生率為8.7%，與既往報道術后膽系感染率基本相近。我們的經驗為在嫻熟的支架置入技術基礎上，若無膽系感染可早期拔出PTCD引流管，術前預防性應用廣譜抗生素，均有助于降低術后膽系感染率。

本研究中共有22例術后發生了急性膽囊炎，有研究報[3]膽管支架置入術后發生急性膽囊炎的原因可能在于膽管支架堵塞膽囊管，造成膽汁瘀滯。本研究雖未對此進行統計研究，但我們在臨床工作中確實發現，膽管支架橫跨膽囊管的患者更易于急性膽囊炎發作。

本研究多因素Logistic回歸分析提示膽管支架放置位置及術后膽紅素下降水平是術后發生膽系感染的獨立危險因素。有研究發現若膽管支架支撐從而破壞了Oddi括約肌的功能，術后更易于發生膽系感染，這與本研究所得的結論相符。我們分析原因可能在于Oddi括約肌抗返流功能遭到破壞，細菌逆行自腸道進入膽道，從而發生逆行的膽系感染。

[1] Xu C，Huang XE，Wang SX et al.Comparison of infection between internal－external and external percutaneous transhepatic biliary drainage in treating patients with malignant obstructive jaundice[J].Asian Pac Cancer Prev，2015，16(6): 2543～2546.

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Study on the Relative Factors of Biliary Infectious after Percutaneous Stent Placement

KANG Qingmin， et al
(The Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Hebei Chengde067000，China)

Objective:To evaluate predisposing factors for early infectious complications after percutaneous metallic biliary stent insertion in patients with malignant biliary obstruction.Methods:From January 2004 to December 2014，253 consecutively registered patients with malignant biliary obstruction were treated with percutaneous placement of a metallic stent in our hospital.Biliary infections within 30 days after stent implantation were recorded。The incidence of early infectious complications was evaluated.Sex，age，type of obstruction(endophytic type or external pressure type)，and stent position(across or above the main duodenal papilla)were retrospectively reviewed.The findings in patients with early infectious complications were compared with those in patients without early infectious complications.Results:Infectious complications occurred within 30 days after stent placement in 52 of 253(20.6%)patients.The biliary infection rate in patients with endophytic type biliary stricture，transpapillary stent placement，unsignificant fall of conjugated bilirubin was higher(P＜0.05).By Logistic regression analysis，biliary stent placement and level of postoperative bilirubin decreased are independent risk factors of postoperative infection of biliary tract.Conclusion:There was a possibility of early biliary infectious after percutaneous placement of a metallic stent.Stent implantation across the main duodenal papilla and postoperative level of conjugated bilirubin seemed to be the risk factors of biliary infectious.

Percutaneous hepatic puncture； Placement of a metallic stent； Biliary infections；Risk factors

河北省承德市科技支撐計劃項目，(編號:201422023)

1006－6233(2016)11－1863－04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.045