鼻內鏡隨訪在鼻咽癌放療后鼻－鼻竇并發癥中的應用價值

石 靜， 郁志龍， 孫曉革， 劉秀蘭， 牛立蓉

(內蒙古醫科大學附屬醫院放療科， 內蒙古 呼和浩特市 010050)

鼻內鏡隨訪在鼻咽癌放療后鼻－鼻竇并發癥中的應用價值

石 靜， 郁志龍， 孫曉革， 劉秀蘭， 牛立蓉

(內蒙古醫科大學附屬醫院放療科， 內蒙古 呼和浩特市 010050)

目的:探討鼻內鏡隨訪在鼻咽癌放療后并發癥中的應用價值。方法:選取2009年至2013年共113例鼻咽癌放療后患者，隨機分為實驗組和對照組，兩組均給予常規護理，實驗組依照放療時間進行規律鼻內鏡復查，對照組依據患者臨床癥狀進行鼻內鏡復查，對兩組患者鼻竇并發癥等情況進行隨訪。結果:比較兩組在放療后鼻竇臨床癥狀改善率及并發癥發生率方面的差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論:鼻咽癌放療后按照時間順序主動規律的予以鼻內鏡復查可以降低放療后鼻－鼻竇炎、萎縮性鼻炎、鼻腔粘連等所引發鼻塞、流涕及頭痛等癥狀，減輕由上述癥狀引起的失眠、焦慮甚至抑郁等不良情緒，加強療效，增強患者治療信心，提高患者生活質量。

鼻內鏡； 放 療； 鼻咽腫瘤； 并發癥預防

鼻內鏡下進行復查及處理可具有良好的視野，可以對鼻咽癌放療后并發癥進行及時處理，使患者術后痛苦少，康復快。但是放療術后到底何時進行隨訪尚無特定的時間，本實驗結合臨床觀察，于鼻內鏡下主動規律追蹤隨訪對患者預后有良好的作用，現匯報如下:

1　資料與方法

1.1一般資料:收集內蒙古醫科大學放療科及耳鼻咽喉科2009年1月至2013年12月經鼻咽活檢確診為鼻咽癌患者113例。其中，男91例，女22例；年齡26～73歲，平均43.7歲。納入標準:①具有一定認知和理解能力，達到知情同意并簽署知情同意書。②預期存活期＞6個月。排除標準:①合并嚴重心、肝、腎功能等全身性疾病者；②合并遠處轉移者。按數字表法將入組患者分為實驗組58例和對照組55例，對兩組患者的臨床病理學的基本資料進行比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方 法

1.2.1放療前CT模擬定位掃描，勾畫原發病灶靶區(GTV)及臨床靶區(CTV)，并制定計劃靶區(PTV)，并勾畫危及器官。采用調強適形放射治療，總照射量為68Gy，2.27Gy/次，1次/d，5次/周。

1.2.2設備:采用直徑4.0mm Olympus 0度、30度鼻內鏡，外接監視及存儲設備。

1.3放療后護理方法:對照組給予常規護理:生理鹽水250mL清洗鼻腔，2次/d，液體石蠟油2滴，3次/d，如合并感染先用0.3%過氧化氫溶液500mL，滅菌生理鹽水500mL沖洗鼻咽腔，1次/d，嚴重感染者2次/d，鼻內鏡復查依據癥狀進行。實驗組:在常規處理的基礎上，從放療的第4～6周開始至放療結束后第6個月，鼻內鏡檢查及處理1次/1～2周。放療結束后第6個月至第12個月，鼻內鏡檢查及處理1次/2～3周。放療結束后第12個月后依據病情的不同決定隨訪的次數。鼻內鏡檢查主要觀察鼻黏膜水腫狀態，鼻道內是否有膿涕及偽膜，鼻腔內是否存在粘連，鼻咽腫物狀態；鼻內鏡處理是在鼻內鏡的指引下吸出鼻腔分泌物、偽膜及壞死組織，處理時盡量勿直接接觸鼻－鼻咽黏膜，保持黏膜勿受損傷，勿觸碰鼻咽腫物。

1.4生活質量評估:應用抑郁和焦慮自評量表評估患者放療后的心理狀態[1]。焦慮自評量表(SAS)采用4級評分，主要評定癥狀出現的頻度，其標準為:1表示無癥狀；2表示偶有癥狀；3表示大部分時間都出現相應的癥狀；4表示全部時間都有癥狀，對該表內20個癥狀出現的頻度進行分數評價，對逆向條目正向轉換后相加得到粗分乘以1.25可得標準分，50分為分界值標，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮，隨著分數增高，焦慮程度加重。

1.5統計學方法:應用SPSS21.0軟件包進行統計分析處理，計量資料以均值±標準差(±s)表示，計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2　結 果

2.1鼻咽癌放療后予以鼻內鏡復查6個月至5年所發生結果顯示:主動規律的予以鼻內鏡復查，明顯降低鼻－鼻竇炎、鼻腔粘連、后鼻孔粘連閉鎖、分泌性中耳炎等并發癥的發生，但萎縮性鼻炎實驗組及對照組無明顯統計學差異。具體見表1。

2.2心理狀況的干預效果:放療前，兩組患者SAS、SDS評分間差異無統計學意義(P＞0.05)；而放療后，實驗組SAS、SDS評分比對照組低，見表2。

表1　兩組患者副作用發生情況比較n(%)

表2　兩組患者放療前后SAS、SDS評分比較(±s)

表2　兩組患者放療前后SAS、SDS評分比較(±s)

項目放療前實驗組 對照組P 放療后實驗組 對照組P焦慮評分52.17±1.24051.83±1.0760.32142.09±0.90858.19±0.9382＜0.001抑郁評分51.35±1.13251.87±1.9640.37043.26±1.92155.03±1.427＜0.001

3　討 論

鼻咽癌放療后并發癥較多，放療在殺滅癌細胞的同時對正常組織也會造成不同程度的繼發性損傷，例如，腮腺、頜下腺常受到照射，分泌功能減退，患者出現口干等副反應；還有下頜骨受照射后發生骨髓炎；顳葉、頸部受到照射后發生神經系統放射損傷。但是鼻－鼻竇及鼻咽部正常組織出現不同程度的繼發性損傷最為常見，如不及時處理，由并發癥嚴重。鼻腔和鼻竇黏膜為假復層柱狀纖毛上皮，正常鼻－鼻竇的防御機制是由纖毛的有節律的擺動來完成其清除功能的，放射治療不但可以引起局部的鼻黏膜充血水腫，滲出明顯增多、腐爛出血，同時還會直接引起黏膜表面的纖毛受損，出現不同程度的放射性損傷，導致其清除功能下降或喪失。Stringer等[2]曾對接受放療患者與健康者的鼻－鼻竇黏膜消除率進行檢測，結果顯示二者有顯著性差異，放療患者鼻－鼻竇黏膜清除時間明顯延長。由于放療使鼻腔黏膜纖毛功能減弱引起鼻竇內通氣引流障礙，使鼻竇內分泌物潴留，偽膜形成，細菌在此基礎上繁殖生長，產生感染性炎癥，繼而出現膿血性分泌物增多，或鼻甲和鼻中隔貼緊，甚至粘連，從而引起鼻道竇口復合體通氣引流障礙，引發鼻一鼻竇炎。毛艷等[3]報道，常規放療后放射性鼻竇炎發生率84. 3%，三維適型調強放療發生鼻竇炎的機率為72.2%，并有研究表明:早期放療劑量達40Gy左右鼻－鼻竇黏膜即可出現炎性充血水腫，纖維蛋白滲出等癥狀，后期由于放療性損傷是一個連續而持久的過程，在治療后2～6個月后鼻－鼻竇炎發病率逐漸增高，在放療后6個月～1年并發癥發生率處在高峰階段，由此我們認為，放療后主動規律的行鼻內鏡檢查及處理是必要的。但由于沒有嚴格的規范，患者放療后行鼻內鏡復查處在隨意階段，待到患者癥狀明顯時，可能已經發生較嚴重的并發癥，需要鼻內鏡下二次手術處理，給病人帶來不必要的痛苦。就本研究而言主動規律的予以鼻內鏡復查，及時處理鼻咽部大量干痂，鼻腔內大量的膿性分泌物及偽膜，可明顯降低鼻－鼻竇炎、鼻腔粘連、后鼻孔粘連閉鎖、分泌性中耳炎等并發癥的發生。鼻內鏡下操作簡單，視野清楚，能及時發現患者鼻－鼻竇及鼻咽腔內的細微的變化，減少并發癥的發生。

本研究表明，鼻咽癌放療后主動規律的予以鼻內鏡復查可以降低放療后鼻－鼻竇炎、萎縮性鼻炎、鼻腔粘連等所引發鼻塞、流涕及頭痛等癥狀，減輕由上述癥狀引起的失眠、焦慮甚至抑郁等不良情緒，加強療效，增強患者治療信心，提高患者生活質量。

[1] Zung WW.A self－Rating depression scale[J].Arch Gen Psychiatry，1965，12(1):63.

[2] Stringer SP，Stiles W，Slattery WH 3rd，et al.Nasal mucociliary clearnace after irradiation therapy[J].Laryngoscope，1995，4(1):380～382.

[3] 毛艷，劉文其，范小玲，等.鼻咽癌調強放療與常規放療后放射性鼻竇炎發生率的對比研究[J].腫瘤防治研究，2012，39(6):735～738.

1006－6233(2016)11－1842－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.035

內蒙古自然科學基金，(編號:2013MS1196)

牛立蓉