picco指導的crrt液體管理對感染性休克患者預后的影響

許艷軍， 楊 喆

(1.江蘇省徐州市中心醫院重癥醫學科， 江蘇 徐州 221009 2.陜西中醫學院第二附屬醫院， 陜西 咸陽 712000)

picco指導的crrt液體管理對感染性休克患者預后的影響

許艷軍1， 楊 喆2

(1.江蘇省徐州市中心醫院重癥醫學科， 江蘇 徐州 221009 2.陜西中醫學院第二附屬醫院， 陜西 咸陽 712000)

目的:探討感染性休克患者CRRT持續腎臟替代治療中以PICCO指導液體管理對患者臨床預后的作用。方法:選取2013至2016年我院收治的感染性休克患者，隨機平均分為兩組，分別在CRRT治療中選擇常規液體管理方式與PICOO指導液體管理。結果:患者復蘇后6h乳酸＜2mmoL/L以及ScvO2≥70%比例差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組患者48h復蘇液體用量、去甲腎上腺素用量少于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，呼吸機時間少于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，肺水腫發生率與28d內死亡率低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論:PICCO指導感染性休克患者液體管理，可以提供患者血流動力學量化監測指標，有利于患者CRRT治療的預后，減少藥物及液體用量。

picco； crrt； 液體管理； 感染性休克

本次臨床研究引入PICCO技術對CRRT治療中的液體容量進行監測以及指導，探討感染性休克患者的預后變化。

1　資料與方法

1.1一般資料:選取2013年1月至2016年3月我院

ICU病房收治的感染性休克患者30例，均符合2012 SSC感染性休克指南臨床診斷標準[1]，休克發病時間均在24h以內，APACHEⅡ急性生理與慢性健康評分在16分以上，排除合并瓣膜性心臟病、心內分流、股動脈置管禁忌證患者，排除左心功能不全即射血分數不足35%的患者，所有患者及家屬均簽署知情同意書。以簡單隨機分組法將患者平均分為兩組，觀察組15例患者在CRRT治療過程中選擇PICCO檢測進行容量管理，對照組15例患者僅選擇常規CRRT治療。觀察組15例患者中，男9例，女6例，年齡21～78歲，平均(55.46±5.63)歲。對照組15例患者中，男10例，女5例，年齡23～76歲，平均(54.87±5.52)歲。兩組患者的年齡、性別構成差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2治療方法:所有患者均選擇CRRT治療，儀器選擇為瑞士Gambro公司的Prisma/flex，濾器選擇Prisma/Prismaflex，AN69膜材料，置換液量設定為2000～4000mL/h，血流速度設定為150～200mL/h。對照組患者選擇常規中心靜脈置管，無PICOO監測，根據患者尿量、中心靜脈壓(CVP，Central Venous Pressure)、心率以及血液乳酸水平等指標指導下確定補液量。觀察組經頸內或股靜脈路徑進行中心靜脈置管，導管連接溫度傳感器以及換能器測量壓力。經股動脈置入股動脈熱稀釋導管，將導管鏈接到PICCO檢測儀器。測量指示劑以溫度在8℃以下的生理鹽水10～15mL快速注射進入中心靜脈導管，注射時間≤4s，重復3次，測量結果取平均值。參數指標包括心排血指數(CI，Cardiac Index)、胸腔內血容積(ITBV，Intrathoracic Blood Volume)、全心舒張末期容積(GEDV，Global Enddiastolic Volume)、血管外肺水(EVLW，Extravascular Lung Water)、系統循環血管阻力指數(SVRI，Systemic Vascular Resistance Index)等。

1.3觀察指標:統計持續治療6h后血液乳酸水平低于2mmoL/L與ScvO2在70%以上的患者比例，統計28d內的患者死亡率，治療48h的血管活性藥物用量、液體平衡狀況以及呼吸機應用時間。

1.4統計學方法:本組數據采用SPSS15.0軟件包進行處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結 果

治兩組患者治療復蘇之后的各項臨床指標，見表1及表2。兩組患者治療復蘇后6h血乳酸水平低于2mmoL/L、ScvO2≥70%的患者比例差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組患者肺水腫發生率、28d內的死亡率均相比對照組差異具有統計學意義(P＜0.05)，觀察組48h復蘇液體量以及去甲腎上腺素量均相比對照組減少，差異具有統計學意義(P＜0.05)、呼吸機使用時間相比對照組縮短，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1　兩組患者治療復蘇之后的各項臨床指標比較n(%)

表2　兩組患者治療復蘇之后的各項臨床指標比較(±s)

表2　兩組患者治療復蘇之后的各項臨床指標比較(±s)

組別液體量(mL)去甲腎上腺素(mL)呼吸機時間(d)觀察組3861±121135.54±12.1110.22±3.45對照組4952±104646.23±13.2517.31±5.29 t 2.7353.4414.292 P 0.001＜0.001＜0.001

3　討 論

在意外事故發生不斷增加以及抗菌藥物濫用的環境下，感染性休克患者的發病率也保持不斷上升的趨勢，而由于感染性休克的病情進展快速、發病迅猛而病死率高，患者的治療難度較高。感染性休克發生后，患者機體的重要器官微循環系統在低灌流的狀態下，存在細胞缺氧、營養物質取法的情況，細胞無法完成營養物質的正常代謝，最終可能引發細胞的損傷，不能夠保持代謝功能正常、而機體的血流動力學改變病例基礎是外周血管的彈性功能發生異常，從而導致血流分布的異常狀態發生[2]。在感染性休克的臨床治療指南中，提出了基于容量治療的感染控制以及血管活性藥物與控制血糖水平一體化的早期復蘇治療理念。而感染性休克患者的毛細血管滲透能力顯著增強，可能導致組織發生水腫、白蛋白減少以及肺水腫等并發癥的發生，液體容量補充盲目有可能改善組織的關注狀態，但是也存在肺水腫病情加重的風險，引發呼吸功能的持續惡化。所以在感染性休克患者治療中，對血流動力學以及液體容量的檢測具有十分重要的作用。

CRRT是以持續性緩慢的體外循環方式清除體內水以及溶質的治療方法，患者每天血液凈化治療過程中接近或者24h替代腎臟的功能。CRRT可以有效治療腎功能衰竭，還能夠治療重癥胰腺炎、電解質紊亂以及酸堿平衡失調等，具有對重癥患者血流動力學指標影響較小的優點，還可以持續、緩慢、保持等滲狀態清除機體的水以及溶質，可以根據具體的需要調節患者的液體平衡[3]。而在CRRT臨床治療中液體容量的管理對患者機體中的液體平衡十分重要，對療效以及預后有重要的影響，所以才臨床治療中大多選擇中心靜脈壓進行超濾量指導，在CVP過高時增加超濾量，而在CVP過低時則減少超濾量。而CVP屬于壓力指標，在上世紀80年代就開始發現CVP在某些條件下無法有效準確反映機體內部的血容量狀況。更有研究發現，CVP容易收到胸腔內部壓力的影響，在血容量變化速度較快的同時，CVP的靈敏度也不斷降低，具體水平還可能收到血管活性藥物應用的影響。

PICCO監測技術的核心內容為動脈脈搏波形曲線下面積分析以及經肺部溫度稀釋技術，能夠通過熱稀釋的方法測量心臟單次波動的心輸出量，以動脈壓力波形曲線下的面積分析計算持續的心輸出量。而PICCO技術能夠測量ITBV與EVLW等血流動力學參數，其中ITBV已經確定具有準確、敏感以及可重復的優勢，對心臟前負荷的反映明顯優于CVP、RVEDV等參數[4]。PICCO監測方法的創傷較小、危險較低，同時還具有操作簡單、結果精確以及持續床旁化的優勢，在ICU病房的應用不斷增加。PICCO不需要應用右心導管，僅適用中心靜脈導管以及動脈通路就可以完成監測，而各種參數結構都可以經過儀器計算完成，能夠直接在患者每次心搏動中監測結果，從而確保患者治療的及時以及有效。

本次臨床研究在CRRT治療感染性休克患者的過程中引入PICCO監測方法進行液體容量管理，發現PICCO指導下的CRRT液體管理能夠有效減少患者復蘇的液體量，還可以有效減少去甲腎上腺素的藥物使用量，證明PICCO指導液體管理可以減少液體超濾量以及藥物用量。而患者治療過程中的肺水腫發生率明顯降低，呼吸機使用時間明顯縮短，預后28d內的死亡率較低，證明PICCO指導患者液體管理，可以有效減少并發癥，改善臨床預后。PICCO監測感染性休克患者的血流動力學指標，巍峨液體管理以及血管活性藥物用量調節提供明確的參數指標。

[1] Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference [J].Intensive Care Medicine，2003，29(4):530～538.

[2] 黃青松，王樹芳，孫啟蒙，等.內皮細胞在感染性休克炎癥性細胞因子釋放中的作用[J].中華微生物學和免疫學雜志，2012，32(9):803～807.

[3] 周燕.CRRT在感染性休克致急性腎功能衰竭的療效評價[J].醫藥前沿，2015，31(34):44～45.

[4] 許秀娟，孟建標，張庚，等.PiCCO監測下的感染性休克早期液體復蘇對血管外肺水腫的影響[J].實用醫學雜志，2012，28(7):1110～1112.

The Influence of Picco Guidance of CRRT Liquid Management for the Prognosis of Patients with Septic Shock

XU Yanjun， et al
(Xuzhou Central Hospital，Jiangsu Xuzhou221009，China)

Objective:To observe the function of patients with septic shock CRRT continuous renal replacement therapy in PICCO liquid management of patients with clinical prognosis.Methods:All the septic shock patients admitted in our hospital from 2013 to 2016 were averaged randomly divided into two groups，respectively in the CRRT treatment choice conventional liquid PICOO management style and management.Results:The level of lactic acid was below 2mmoL/L and the level of ScvO2≥70%on 6 hours after recovery.There was no significant difference(P＞0.05).The liquid dosage，the dosage of phenylephrine of patients after 48 hours recovery of the observation group were significantly less than the control group(P＜0.05)，and the time of breathing machine was less than the control group(P＜0.05)；the incidence of pulmonary edema within 28 days and mortality was significantly lower than the control group(P＜0.05).Conclusion:PICCO guidance of patients with septic shock fluid management can provide hemodynamic quantitative monitoring indicators for patients，and make for outcomes with CRRT treatment for patients，reduce drug dosage and liquid.

picco； CRRT； Liquid management； Septic shock

1006－6233(2016)11－1782－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.009

江蘇省高等教育研究立項課題，(編號:2013JSJG037)

楊 喆