改良MEWS在老年骨折病人護理中的應用

朱春萍,莊春香

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改良MEWS在老年骨折病人護理中的應用

朱春萍,莊春香

[目的]探討改良病情早期預警評分系統(MEWS)在老年骨折病人中的應用效果。[方法]選取2014年1月—12月在骨科住院的老年骨折病人340例作為研究對象,按照隨機數字表法隨機分為兩組，每組170例，最終納入研究的觀察組168例和對照組163例,對照組實施常規的診療和護理,觀察組根據改良的MEWS分值進行不同級別的早期干預措施,比較兩組護士對病人生命體征評估準確率、護理措施落實率,病人意外事件發生率和病人滿意度。[結果]觀察組護士評估準確率98.81%,措施落實率97.62%,明顯高于對照組87.77%、89.57%,差異有統計學意義(χ2值分別為16.36，9.02,P均<0.01);觀察組意外事件發生率2.98%,明顯低于對照組7.98%,差異有統計學意義(χ2=4.02,P<0.05);觀察組病人滿意度97.62%,明顯高于對照組92.64%,差異有統計學意義(χ2=4.46,P<0.05)。[結論]改良MEWS簡便、實用,能及早識別潛在危重病人,減少意外事件的發生,確保病人安全。

病情早期預警評分系統;改良；老年人；骨折;護理

隨著老年化社會的到來,老年骨科病人越來越多,而老年骨科病人往往同時患有高血壓、糖尿病等多種內科基礎疾病,手術后發生并發癥的危險性和病死率明顯高于其他人群,為確保老年骨科病人的安全,達到科學評估、科學護理、科學管理,提升優質護理內涵質量,我院于2014年在骨科病區引進改良早期預警評分系統(Modified Early Warning Score,MEWS)[1],MEWS是一種評分預測工具,在英國、澳大利亞、美國、比利時、荷蘭的大多數醫院都得到了廣泛的應用,我院結合實際探索建立了以MEWS為基礎的標準化監護方案,在護士早期識別病情,及時呼叫醫生,保障病人安全方面取得了較好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2014年1月—2014年12月在骨科住院的老年骨折病人340例,對所有病人進行編號后采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組170例。在住院期間，觀察組有2例中途退出，對照組有7例中途退出。觀察組最終納入研究168例,男 87例,女81 例,年齡61歲～89歲(71.03歲±8.16歲),其中合并高血壓者76例,糖尿病者27例,冠心病者24例,慢性支氣管炎者18例;對照組最終納入研究163例,男69例,女94 例,年齡62歲～90歲(72.28歲±9.13歲),其中合并高血壓者62例,糖尿病者29例,冠心病者25例,慢性支氣管炎者19例。兩組病人年齡、性別、骨折類型、合并癥方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。病例選擇納入標準:骨折病人;年齡≥60歲。病例選擇排出標準:合并有肺部感染體溫超過38.5 ℃者;合并有大面積燒傷。

1.2 方法

1.2.1 評估工具 對照組實施常規的診療和護理,護士將病人生命體征告之醫生,由醫生開出醫囑,護士按醫囑對病人病情進行監測。觀察組采用改良的MEWS評分標準進行評分。改良骨科病人MEWS評分表見表1。

表1 改良骨科病人MEWS評分表

MEWS評分主要用于急診、ICU,以評價病人的潛在危險,結合骨科老年病人的特點,對MEWS評分法在骨科病區使用情況進行了修正改良,將原來的意識、尿量觀察指標改為足背(橈)動脈、患肢周徑、SpO2的觀察,因為尿量30 mL/h在絕大多數病人未插導尿管的情況下無法測量,在骨科實用性不強,我們在生命體征觀察的同時增加了專科觀察指標患肢皮膚溫度、色澤、感覺及動脈的搏動觀察,每日測量、比較記錄患肢不同平面的周徑,特別注意固定的測量部位,以便進行對比,改良后使風險評估表的靈敏性和實用性提高。

1.2.2 評分方法 利用信息化的手段通過連接了局域網絡的掌上電腦(PDA),護士在病人床邊對體溫、脈搏、呼吸、收縮壓、患肢周徑、足背(橈)動脈、SpO2進行監測和評估,產生數值,直接通過移動終端將檢測數據進行記錄和保存,根據數值對應的分值,產生每一項的單項得分,每個單項得分累加產生總分,即病人風險分值,減少了筆錄再轉登入電腦的繁雜程序,護士輸入MEWS所需要的生理參數,電腦就會自動算出MEWS分值。

1.2.3 分級標準 根據評分結果將病人分為輕、中、重3個等級：輕度指MEWS總分為5分或者單項≥2分，提示有危險因素存在,用紫色標識進行預警;中度指MEWS 6分～9分，提示病情危險,用黃色標識進行預警;重度指MEWS≥10分，表示病情極危,用紅色標識進行預警,列入高危病人管理,分數越高病情越嚴重,發生危險性越大。

1.2.4 規范評估 對所有新入院的老年骨折病人均進行評估,篩查出高風險者,另外住院期間發生病情變化要隨時評估,長期住院的病人每周評估1次。評估時段:入院時、發生病情變化時、手術返室時、轉入時、轉出科時、交接班時。需手術的病人術后24 h內評估1次,24h后護士交接班時評估1次,直到單項<2分或總分<4分停止評估。如MEWS總分≥4分或單項3分,必須報告醫生;如MEWS單項2分且總分小于4分,護理人員結合專科情況報告醫生[2]。常規評估頻率:全身麻醉病人術后1 h 1次,連續4次,連續硬脊膜麻醉術后2 h 1次,連續2次,局部麻醉術后當時1次,篩查出高風險者,對高風險病人護士必須4 h評估1次直至評分≤4分。

1.2.5 護理措施 護士根據不同的評分結果,采取不同級別的護理干預措施及合理配置護理人員。很多研究者把 MEWS評分4分作為一個觸發點,當 MEWS評分大于4分時,病人的危急重癥程度就會隨著分數的增高而不斷增高,其病情惡化的可能性和危險性也會相應地增加,治療方案也有顯著性差異[3]。國外學者認為MEWS>4分時病人入住ICU 的概率達12.7%,住院率為9.5%,死亡風險高達54.4%[4]。MEWS≥10分的重度病人提示病情極危,有死亡危險,立即通知醫生急救處理,高年資護師專人負責,原則上使用套管針建立靜脈通道,準備好搶救藥品、物品,完成必要的輔助檢查如血糖、心電圖、血氣分析等,須嚴密監護意識、瞳孔、心率、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度,下達病重、病危醫囑通知,在搶救的同時做好家屬溝通交流工作。MEWS為6分～9分的中度病人提高護理級別和監護頻率,必要時入專科ICU監護,匯報責任護士組長,根據病情評分和醫囑制定詳盡的護理計劃,意識清楚者做好心理護理。MEWS≥5分的輕度病人注意病情觀察,按醫囑對癥處理,加強交接班。

1.2.6 評價方法 在住院期間比較護士對兩組病人生命體征評估準確率、護理措施落實率、病人意外事件發生率(是指突然發生病情變化如休克、脂肪栓塞、深靜脈血栓、心搏呼吸驟停、意識改變等)和病人滿意度(自行設計問卷進行調查,問卷包括性別、年齡等基本人口學特征和護理人員的服務態度、護理質量以及技能水平、搶救及時性、對病人的重視等幾方面的調查項目。在調查前隨機抽取30例病人作預調查,在證實問卷可行性后再進行調查。問卷的同質性信度為0.912,分半信度為0.894)。

1.2.7 統計學方法 將收集的資料輸入計算機,應用SPSS17.0統計軟件包進行統計分析,計量資料進行t檢驗,計數資料進行χ2檢驗。

2 結果(見表2)

表2 護士對病人生命體征評估準確率、護理措施落實率、意外事件發生率和病人滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1 改良MEWS是一種操作簡單、方便,能夠迅速鑒別高危病人的理想工具 應用國內外醫學界廣泛認可的早期預警評分法,使處于危險的病人被足夠早的鑒別出來,得到及時有效的處理,預防生理學指標進一步的惡化從而改善預后。MEWS在臨床實踐中的信度和效度被驗證,有較高的應用價值[5-7]。由于醫護了解程度不一致,護士只能根據醫生的醫囑來了解病人的病情,機械地執行醫生的各項醫囑,而本身并沒有對病人病情有一個較全面的了解和掌握,所以在搶救時與醫生的配合程度不高[8]。很多時候對病人病情判斷僅憑臨床經驗和“直覺”,這不利于科學規范地處理病人,老年骨科病人并發癥多,以心血管系統、呼吸系統、內分泌代謝系統、神經精神系統的并發癥為主,并且兩種以上并發癥并存,加之潛在性的手術風險使老年骨折病人的病死率和致殘率顯著高于中青年病人[5]。針對骨科老年人這一特殊人群,免疫功能低下,創傷、骨折、疼痛、應激等多種因素均可加重糖尿病病人血糖增高,引起感染和各種臟器功能的損害,尤其合并心臟疾病時,易造成心肌梗死及心臟驟停。且老年人各種感覺及反射均有不同程度的減退,不能單純依賴病人的主訴,應加強生命體征的觀察。增添了專科觀察指標使評分表的靈敏度、特異度更高,發現評分5分是鑒別病人嚴重程度的最佳截點,MEWS評分對病人的預后判斷呈正相關,分數越高,病情越重,病死的可能性越高,改良的評分表更符合骨科特點,患肢周徑不斷增加,顏色加深,說明靜脈血液回流受阻,病情加重,有利于早期發現深靜脈血栓(DVT)、當皮膚溫度下降3 ℃時警惕肺栓塞,皮膚溫度升高可能感染,一般病人SpO2不低于95%,伴有慢性阻塞性肺疾病的病人不低于90%,因此實用性較強。肺部感染、大面積燒傷病人由于發熱,引起心率明顯增快,導致體溫和心率兩項指標同時增高,這時就存在MEWS分值偏高而與病情嚴重程度不一致的現象,故在研究中就將病例合并有肺部感染體溫超過38.5 ℃者、合并有大面積燒傷者作為排除病例。并利用信息化的手段通過連接局域網絡PDA,可以快速地完成評分,為醫務人員觀察病人提供客觀的、有明確度量衡的評分工具,改變傳統經驗式的工作方法和管理模式。

3.2 改良MEWS評分是醫護準確溝通病情進行信息交流的重要指標 可以解決現在臨床醫護溝通存在的常見問題:溝通內容不準確、不全面;條理不清晰,重點不突出;醫學術語使用不準確、不恰當等問題。探索了醫護一體化診療的一種新型工作模式[9],風險預警是為了防范可能偏離正常發展軌道或可能出現的風險而進行的預報和防范措施,通過制訂標準化的操作流程,提供病人同質化的護理,合理配置護理資源,減少病人意外事件的發生。其實臨床上大部分病人發病前有病情惡化的指證,而醫護人員不能及時監測和識別,有時會錯過了最佳干預治療的機會。目前臨床上年輕醫護人員較多,由于學歷、年資、能力水平的參差不齊,對潛在的或已存在的風險問題預見不足,識別病情、落實措施的時間、標準、質量各異。特別是在處理有多發傷、復合傷等嚴重創傷的病人時,面對傷情嚴重、復雜、病情變化迅速,部分年輕護士缺乏專業知識和臨床經驗,容易發生機械執行醫囑,護士在向醫生匯報病情時表達不準確或者表達不充分客觀,以致醫生不能重視,缺乏及時處理,容易延誤病情和治療的現象。為此成立MEWS管理小組,人員組成以護理部主任為總監,3個骨科病區護士長為各職能小組組長,每個科室挑選2名或3名骨干護士作為MEWS培訓師(安全管理護士),以安全管理護士為小組長帶領低年資護士采取小組團隊工作模式進行日常工作,包括對護士進行MEWS相關知識的培訓和考核,以前在骨科病房普遍不重視呼吸頻率這一指標的記錄,使用MEWS評分必須對6個生理指標認真監測,匯報醫生、交接班時必須運用數據量化指標,避免了模糊交班。將早期預警的理念列入常規護理工作,實施預警管理后,定期對護士進行MEWS的相關知識和溝通交流技巧培訓,使護士熟練掌握評估量表的運用,規定MEWS總分在5分或者單項≥2分,如血壓低于70 mmHg或者高于200 mmHg,心率低于50/min或者高于110/min,患肢腫脹>5 cm,足背動脈搏動減弱是病人病情變化的預警值,需要及時呼叫醫生,提高了護士的預警意識及對病人生命體征測量和記錄的正確率,能夠及時提醒哪些病人病情可能惡化和需要增加護理等級,及時呼叫醫生處理,密切監護,有效保障病人的安全。 以MEWS為基礎的標準化監護方案的實施使臨床醫生、護士主動運用科學、客觀的數據了解病人和判斷病情輕重,打破了原有的醫患、護患兩條平行線的格局,重建醫、護、患三位一體的嶄新工作格局,更能體現“以病人為中心”的服務理念。同時通過制訂標準化的管理服務流程,規范臨床診療護理行為,術后使用MEWS對病人進行護理觀察評估,可以使當班護士對病人進行護理觀察,掌握每例病人的基本情況,規范化治療、護理,減少了意外事件及并發癥的發生率,縮短了病人平均住院日,提高了病人滿意度[10]。

3.3 優化了工作流程,提高了工作效率 方便、快捷、小巧、便于攜帶的“移動護理工作站”實現了病人信息的動態采集,PDA實現了床邊身份識別、核對及醫囑執行等,規范臨床操作,規避了醫療風險,護士在床邊測量完生命體征,直接通過移動終端將檢測數據進行記錄和保存,減少了筆錄再轉登入電腦的繁雜程序,優化了工作流程,節省了時間,保證護士工作的實時、適時、限時和量化管理,還改變了原有的護理工作方法,減少了很多重復性工作,提高了護理工作效率和管理水平。重視測量數據的正確,采取現場質量控制的管理模式,突出過程控制和早期干預,監控不是一次努力,而是一項持續的、不斷改善的系統工作。安全管理護士每日對責任護士評估情況進行分析判斷,做好指導工作,并判斷評估準確與否;根據標準化的管理流程確認護理措施落實情況。護士長堅持每日3次查房,對高危病人評估、警示標識、記錄規范等給予重點監控,及時糾正和完善工作中的偏差。護理部加強對高危病人、關鍵時段(如節假日、交接班)、關鍵人員(如低年資護士、情緒不穩定者)等的監控,同時護理部將MEWS評分工作作為夜查房的內容之一,通過層層監控,環環落實,確保了標準化監護方案的落實。

目前,我國對危重病人病情嚴重程度的護理評分系統研究較少,護理評估工具的研究也少見報道。任宏飛等[3,11]研究發現，MEWS評分系統能夠指導急診內外科的護理工作,MEWS評分系統簡便易行的優越性可明顯地調動護理人員的主動性,有利于醫療資源的合理分配和挽救病人的生命。本研究通過結合骨科老年病人的特點,對MEWS評分法進行了修正改良,改良后的早期預警評分指標更敏感,利用信息化的手段使評估更客觀便捷,提高了護士對疾病危險程度的識別,降低意外事件的發生率,達到護理質量的持續改進。課題組總結了以MEWS為基礎的標準化監護管理流程五部曲：早期預警是關鍵,合理評估是前提;高危人群是重點,及時干預是基礎;警示記錄要規范,有效溝通是保障;醫護一體是核心,多管齊下共努力;質量評價要客觀,病人安全是根本。以MEWS為基礎的優化監護方案在臨床觀察老年骨科病人的病情變化,避免醫療資源的浪費,同時也有利于原發病的康復,減少病人的痛苦,提高其生活質量,具有滿意的社會、經濟效益。

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(本文編輯孫玉梅)

Application of Modified Early Warning Score in nursing care of elderly fracture patients

Zhu Chunping,Zhuang Chunxiang

(Jintan TCM Hospital of Changzhou City,Jiangsu 213200 China)

常州市級科技西進指導性項目,編號:2015303。

朱春萍,主任護師,本科,單位:213200,江蘇省常州市金壇區中醫醫院;莊春香單位:213200,江蘇省常州市金壇區中醫醫院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.020

1009-6493(2016)12A-4294-04

2016-02-19;

2016-09-03)

引用信息 朱春萍，莊春香.改良MEWS在老年骨折病人護理中的應用[J].護理研究，2016，30(12A)：4294-4297.