應用達芬奇機器人行胃癌術后病人活動量與胃腸道功能恢復的相關性研究

夏燦燦 ,楊 洋，江志偉,王 剛,劉 江,趙 健，彭南海

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應用達芬奇機器人行胃癌術后病人活動量與胃腸道功能恢復的相關性研究

夏燦燦 ,楊 洋，江志偉,王 剛,劉 江,趙 健，彭南海

[目的]探討達芬奇機器人進行胃癌病人術后的活動量與胃腸道功能恢復的相關性,旨在提出術后24 h內活動的量化指導方案,為臨床護理工作提供指導。[方法]回顧性地分析達芬奇機器人進行胃癌根治手術的病人99例,在圍術期均采用加速康復外科的理念,并使用無線智能手環監測術后24 h內的活動量,將活動步數小于100步的病人納入A組,100步～200步的病人納入B組,大于200步的納入C組,觀察術后首次肛門排氣時間。[結果] 3組病人術后首次肛門排氣時間分別為(38.63±8.80)h、(31.12±2.92)h、(20.41±2.83)h,C組病人術后首次肛門排氣時間短于A組及B組,差異有統計學意義(P<0.01);3組病人術后活動量與首次肛門排氣時間呈負相關。[結論]達芬奇機器人進行胃癌根治術病人術后的活動量與胃腸道功能恢復相關,活動量增加,術后首次肛門排氣時間縮短。

加速康復外科;達芬奇機器人；胃癌術后;早期下床活動;活動步數;肛門排氣時間

胃癌在國內的發病率逐年上升,位居惡性腫瘤發病及死亡的第3位[1],目前手術仍然是主要根治方法。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念[2-3]在國內于2007年開始應用于胃癌病人,并且被證明是安全有效的。它是指優化圍術期的處理,減少應激及術后并發癥、縮短住院時間,加速病人恢復。胃癌手術病人因麻醉、創傷、機體應激等常引起胃腸功能紊亂[4]:術后肛門排氣排便功能障礙、麻痹性腸梗阻,會增加吻合口瘺等并發癥的發生。術后腸蠕動、肛門排氣是評價病人胃腸道功能恢復的主要指標,其功能的恢復也是減少并發癥的重要環節[5]。因此縮短術后首次肛門排氣的時間,盡早使病人恢復經口進食,是病人術后康復中重要的環節。國外研究報道,術后活動量對病人住院天數、功能狀態均有影響[6]。另有研究報道,胃腸道術后病人在無禁忌證的情況下,活動越早、通氣通便時間越快[7]；而少有研究活動量多少對通氣時間的影響[8]。本研究旨在探討兩者的相關性,為臨床護理工作提供指導。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年10月—2015年11月中國人民解放軍南京總醫院普通外科擇期行胃癌手術的病人105例。以術后24 h內活動量為分組依據，將活動步數小于100步的病人納入A組,100步～200步的病人納入B組,大于200步的納入C組。入選標準:①年齡18歲～75歲;②無嚴重器官功能障礙;③術前未接受新輔助化療;④術前無營養不良，體重指數(BMI)>18.5(kg/m2);⑤了解并同意參與本研究;⑥術前能走動,無活動障礙。排除標準:①既往有骨折、關節病變而影響正常活動者;②姑息性手術病人;③有消化道梗阻病人。剔除標準:①在普外科ICU停留時間超過72 h;②術后有休克、意識不清等特殊病情發生的病人;③術后出現并發癥的病人;④術后3 d以內出院的病人。研究過程中,有3例病人術后2 d出院，2例在普外科ICU停留時間超過72 h，1例出現吻合口瘺的被剔除。最終納入99例病人。

1.2 方法

1.2.1 加速康復外科圍術期處理方法

1.2.1.1 術前 ①健康教育:責任護士告知病人術后早期下床的活動益處及方法,改變病人術后不敢早期下床活動的傳統認識,緩解懼怕活動的顧慮及焦慮。②活動鍛煉:爬樓梯(每日3次、每次3層)或者每天步行30 min。③肺功能鍛煉:年齡大于65歲者,每天吹氣球10次(禁忌證病人除外)。④不常規進行腸道清潔準備，不放置鼻胃管，術前1 d 20:00口服10%葡萄糖1 000 mL,術前2 h(06:00)口服10%葡萄糖500 mL。

1.2.1.2 術中 加速康復外科團隊醫師在全身麻醉及達芬奇機器人下完成胃癌根治及消化道重建手術;溫水沖洗腹腔;限制性補液。

1.2.1.3 術后 麻醉清醒后，即可予溫開水濕潤口腔每次3 mL～5 mL，24 h內咀嚼口香糖;多模式止痛;24 h內拔除導尿管。

1.2.2 活動的干預方法及活動量的監測 經過醫院倫理委員會批準,無線智能手環使用前,首先要征得病人的同意,并告知相關注意事項,其主要功能是連續、客觀地監測病人活動情況。①手術當日,病人結束手術回到普通外科ICU時,開始佩戴無線智能手環,佩戴時間為手術當晚以及術后第1天。術前告知病人術后1 d的活動距離為119 m[9](病區走廊有地標,兩地標之間的距離為1 m)。②術后第1天上午鼓勵病人下床,下床活動前30 min口服止痛藥氨酚羥考酮(200 mg)1片,30 min后由研究者本人完成活動前評估[10-11],包括生命體征、視覺模擬疼痛評分、引流管、傷口、直立耐受情況等,再協助病人步行。每次活動時間為15 min～20 min,活動次數為2次,可根據病人情況調整。③脈搏血氧飽和度監測儀監測病人活動時的心率及血氧飽和度,當病人自覺有心慌、頭暈等癥狀時或血氧飽和度<90%或心率達到Karvonen法的運動靶心率(參照運動靶心率=[(220-年齡)-安靜心率]×(50%～60%)+安靜心率)[12],要及時終止活動。④通過藍牙及無線網絡將手環信息同步到平板電腦,進入fitbit網站的可視數字面板(dashboard),在活動過程中即可實時查看活動量。⑤研究者本人每日18:00于病人床前,通過dashboard觀察病人上午、下午活動的完成情況并記錄,次日晨查房前匯總24 h內活動總量。⑥活動相關情況記錄在早期下床活動記錄表中。

1.2.3 觀察指標 ①術后第1天的活動步數;②術后首次肛門排氣時間:術后第1天開始,每4 h詢問病人1次,并記錄肛門排氣時間,精確到小時。

2 結果

2.1 3組病人一般資料比較(見表1)

表1 3組病人一般資料比較

2.2 3組術后首次肛門排氣時間及活動量 3組病人術后首次肛門排氣時間比較,差異有統計學意義,進一步的兩兩比較發現,A組與B組、C組比較,B組與C組比較,差異有統計學意義。見表2。

表2 3組術后首次通氣時間及活動量比較

2.3 3組術后24 h內活動量與首次肛門排氣時間的相關性(見表3)

表3 3組術后 24 h內活動量與首次肛門排氣時間的相關性

3 討論

3.1 胃腸功能恢復的相關理論基礎 胃癌術后病人在恢復腸道功能之前,由于腸管不規則蠕動或肛門尚未排氣、排便而引起腹部脹痛等,從而影響病人的預后[13]。腹脹嚴重者使膈肌上升和運動受限[14],還可引起呼吸困難,并且延緩經口進食時間、切口愈合,并發癥亦相應增加,胃腸道手術后早期腸功能恢復,是盡快恢復體能,減少術后并發癥的有效措施[15-16]。國外研究報道,腸功能恢復不夠充分,會產生一系列并發癥并且易導致病人沮喪及不安,惡化圍術期的經歷[17]。

肛門排氣是指腸內氣體經胃腸蠕動經肛門排出,是判斷腸功能是否恢復的一項重要指標。等待病人自主排氣恢復腸功能需要一定的時間,為此在臨床上有采用灌腸、穴位注射等方法來促進腸蠕動[18-19],但這些方法都具有創傷性。有研究報道胃腸活動規則蠕動期通常在術后36 h～72 h出現[20]。在不采用任何措施情況下,術后首次肛門排氣時間通常需要3 d或3 d以上。本研究中3組病人的通氣時間均在3 d以內,區別于傳統手術，這可能與機器人微創手術減少應激以及實施加速康復外科圍術期處理有關。

3.2 早期下床活動的益處 以往外科醫生規定術后恢復期病人需要臥床休息,直至20世紀中葉,醫學界開始意識到不進行活動是不利的,并開始報道早期活動的安全性及益處,并把它作為促進病人術后恢復到正常生活的重要部分之一[21]。而在臨床實踐中,病人往往由于傳統觀念的影響，認為術后應該臥床靜養利于身體恢復，而早期活動影響愈合,以及其他原因等導致病人不敢以及不知如何安排活動,從而影響到病人的早期康復。加速康復外科理念采用了多模式的止痛模式減輕病人的疼痛,使病人敢于早期下床活動,并且規定了病人要在24 h內完成首次下床活動,以及其他重要的優化措施,協同促進了病人的恢復。術后早期活動可改善腸麻痹,促進身體各臟器代謝的增強,促使營養及藥物吸收,避免或減輕腹脹,改善支配內臟的自主神經功能,降低胃腸交感神經的興奮性[22，23],提高胃腸副交感神經的興奮性,增強胃腸道運動,促進胃腸道功能的恢復。無論是傳統的臨床實踐還是加速康復外科理念都缺乏早期下床活動的量化指標及統一的標準,也少有24 h內具體活動量的指導,無法滿足病人術后正確安排活動量的要求,本研究使用無線智能手環客觀監測術后活動量,數據客觀真實,連續性的、保留在云端可獲得及再利用,同時在病人活動過程中可以同步、實時觀察病人活動的完成情況,值得在臨床護理工作中應用及推廣。

本研究發現A組、B組、C組病人術后24 h活動的步數均值分別為56.72步、151.97步、243.56步。國外的研究報道住院天數小于5 d的病人,術后24 h活動步數的均值為284步[6]。本研究中C組病人的活動量與之最接近。存在一定差異的原因是:國外的研究主要針對的是心臟病手術后的病人,而本研究主要是胃癌術后的病人。通過本研究,可以獲得病人術后24 h內客觀的活動量,正確指導病人按量活動,從而有效地促進腸功能的恢復,這在臨床護理工作中是需要重視的問題之一。

3.3 活動量多可促進病人肛門排氣時間提前 有研究報道,包括早期下床活動在內的系統的護理干預措施可明顯改善腹部手術后病人胃腸道功能[4，24]。國外研究報道術后活動可以促進腸功能的恢復,該研究中病人第一次肛門排氣時間為(2.8±0.5)d[25],而本研究發現A組、B組、C組病人術后首次肛門排氣時間分別為38.63 h、31.12 h、20.41 h,A組病人肛門排氣時間與報道相符。有研究報道,胃癌術后第2天開始進行下床活動的病人,首次通氣時間為(68.89±6.02)h[14],本研究中3組病人的首次肛門排氣時間均早于此時間,這與加速康復外科圍術期的優化處理有關,如有效的止痛、統一規定了下床活動的時間等。另有研究報道：胃腸道手術后病人24 h內進行早期下床活動,平均首次肛門排氣時間為46.38 h[26],本研究A組病人通氣時間與之相一致,而B組、C組首次肛門排氣時間短于該時間,這可能與活動量的多少有關。本研究發現A組、B組、C組術后活動量與首次肛門排氣時間呈負相關(r=-0.399,P<0.05;r=-0.446,P<0.01;r=-0.463,P<0.01)，說明活動量的增多,通氣時間會縮短。因此在以后的臨床護理工作中,在無禁忌證的情況下,護士應該鼓勵并提倡病人24 h內積極下床活動,并指導病人按量、按計劃地進行安全有效的活動,從而縮短病人首次肛門排氣時間,加速胃腸功能的恢復,從而改善病人的臨床結局與轉歸。

4 結論

本研究通過對99例加速康復外科胃癌術后病人胃腸道功能恢復時間的觀察,評價了24 h內不同的活動量對腸道肛門排氣的影響。本研究尚存在不足之處：其一樣本量較小;其二加速康復外科優化圍術期的處理:機器人微創手術減少應激、術后咀嚼口香糖、術后口服乳果糖促進腸蠕動、多模式止痛減輕病人疼痛而使病人無痛活動等因素都有可能影響病人的腸功能恢復,因此需要在后期研究中不斷深入及探討。

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(本文編輯孫玉梅)

Correlation research between postoperative activity amount and gastrointestinal function recovery in patients with gastric cancer by Leonardo Da Vinci surgical robot

Xia Cancan,Yang Yang,Jiang Zhiwei,etal

(Nanjing General Hospital of PLA,Jiangsu 210000 China)

Objective:To probe into the correlation between postoperative activity amount and gastrointestinal function recovery in patients with gastric cancer by using Leonardo Da Vinci surgical robot,in order to provide a quantitative guidance for postoperative activities within 24 h,and to provide guidance for clinical nursing work.Methods:It retrospectively analyzed 99 patients with gastric carcinoma radical resection by Leonardo Da Vinci surgical robot,using the concept of fast track ERAS in perioperative period,and using wireless intelligent bracelet to monitor activity amount within 24 h postoperatively.Patients were with activity less than 100 steps were included into group A,patients with 100 steps to 200 steps into group B,and patients with more than 200 steps into group C,then to observe the to first postoperative anal exhaust time.Results:The first postoperative of 3 groups was(38.63±8.80) h,(31.12±2.92) h,and (20.41±2.83) h,respectively,in which the time of group C and exhaust time was shorter than that in the other two groups,and the differences were statistically significant;the postoperative activity amount was negatively correlated with the first postopertive anal exhaust time(P<0.01).Conclusions:The postoperative activity amount was related to the postoperative gastrointestinal function recovery of patients with gastric cancer by using Leonardo Da Vinci surgical robot:the activity amount increased,the first postoperative anal exhaust time flatus reduced.

enhanced recovery after surgery,ERAS;Leonardo Da Vinci;postoperative gastric cancer;early ambulation;number of active steps;anal exhaust time

南京軍區重大科研基金課題,編號:ZX24。

夏燦燦,護師,碩士,單位: 210000,中國人民解放軍南京總醫院;楊洋、江志偉、王剛、劉江、趙健、彭南海(通訊作者)單位:210000,中國人民解放軍南京總醫院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.015

1009-6493(2016)12A-4277-04

2016-04-18;

2016-11-07)

引用信息 夏燦燦，楊洋，江志偉，等.應用達芬奇機器人行胃癌術后病人活動量與胃腸道功能恢復的相關性研究[J].護理研究，2016，30(12A)：4277-4280.