彈性髓內釘治療成人腓骨骨折體會

吳偉 劉曉峰 嚴松鶴 王建偉

彈性髓內釘治療成人腓骨骨折體會

吳偉 劉曉峰 嚴松鶴 王建偉

目的 探討TEN彈性髓內釘治療脛骨骨折并發腓骨骨折的臨床療效。方法 選取2009年1月～2015 年10月行脛腓骨骨折手術患者19例，腓骨骨折采用彈性髓內釘（titanic elastic nailing TEN）固定，術后給予系統康復訓練。結果 術后隨訪12～21個月，平均（12.3±3.2）個月；患者術后8～12周開始部分負重活動。按照Johner-Wruhs評價標準，優11例，良7例，中1例。未出現皮膚感染、壞死、骨折不愈合的病例。結論 彈性髓內釘（TEN） 治療脛骨骨折合并的腓骨骨折具有手術時間短、創傷小、療效好、并發癥少、功能恢復好的優點，真正符合微創手術的基本原則，尤其適合于腓骨多段粉碎性骨折，應作為治療脛腓骨骨折中腓骨骨折的首選方法之一。

腓骨；骨折；內固定；彈性髓內釘

脛腓骨骨折是骨科臨床常見的骨折。無移位的穩定骨折可予石膏固定，不穩定骨折或有移位骨折一般可采用鋼板、髓內釘內固定或者外固定架等手術治療，腓骨多不予固定。但當脛腓骨骨折粉碎尤其是腓骨骨折呈多段骨折時，腓骨是否需要同時固定，使用哪種內固定等問題值得探討。筆者選取2009年1月～2015年10月收住的獲得系統隨訪的脛腓骨骨折19例，腓骨采用彈性髓內釘（titanic elastic nailing，TEN）固定，療效滿意，總結報告如下。

1 臨床資料

納入2009年1月～2015年10月入院的脛骨骨折伴腓骨骨折19例，男13例，女6例。年齡19～65歲，平均（34±15.6）歲。其中摔傷7例，車禍傷8例，其他外傷4例。閉合性骨折17例，AO分型[1]為42B型8例，42C型11例；開放性骨折2例，Gustilo Ⅰ型1例，Ⅱ型1例。

2 治療方法

2.1 手術方法

脛骨骨折采用脛骨內側鎖定鋼板、髓內釘或外固定架、螺釘固定，腓骨骨折采用彈性髓內釘（TEN）固定。根據術前X片腓骨髓腔大小選擇相應直徑的彈性髓內釘（一般成人采用2.0～2.5 mm的彈性髓內釘），先于外踝尖近端1 cm處縱切口約0.5 cm，開口器開口向近端插入髓內釘。骨折移位少的可試行閉合復位插釘，骨折有明顯移位閉合復位插釘困難者，可自外踝處插入彈性釘至骨折斷端，然后行斷端有限切開復位，以骨折斷端為中心，于外側取長2～4 cm縱行切口，于骨折處以手指推頂或鉗夾復位，繼續進針通過骨折斷端髓腔至腓骨近端。釘尾先以專用套筒折彎約45°，保留約1 cm剪斷翻轉向后內側以防止刺激軟組織，關閉切口，見圖1、圖2。

2.2 術后處理

術后常規予甘露醇、抗菌素等消腫、預防感染等補液治療，患肢抬高。骨折固定牢固者無需外固定，骨折固定尚不穩定或患肢腫脹明顯者予支具臨時固定2～3周。如有皮膚軟組織缺損經換藥或VSD處理后必要時二期行皮瓣或植皮消滅創面。無外固定者術后2 d疼痛減輕后指導行不負重膝踝關節功能鍛煉，所有患者術后每月定期來院復查，術后6～8周視攝片情況決定患肢是否部分負重。術后12周視攝片結果以決定是否開始負重行走。

3 結果

本組患者術中均順利插入彈性髓內釘，閉合復位穿釘15例，有限切開復位穿釘4例，腓骨骨折手術時間20～38 min，平均（22.6±7.3）min，出血量（20±10）ml，術后2周拆線，未出現皮膚感染、壞死，傷口愈合良好。患者均得到隨訪，隨訪時間12～21個月，平均（12.3±3.2）個月，骨折均愈合，腓骨骨折愈合時間平均（11.8±2.7）周，無感染、退釘、切口周圍皮膚激惹等并發癥發生。見圖3、圖4。術后按照Johner-Wruhs評價標準[2]，優11例，良7例，中1例。按美國足踝外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）[3]，踝關節評分標準評估手術療效和患者滿意度（該評分包括疼痛、功能、力線3個方面，滿分為100分，其中90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差），平均（95.12±3.11）分。

圖1 左脛腓骨骨折腓骨彈性髓內釘固定術后2 d正位片

圖2 左脛腓骨骨折腓骨彈性髓內釘固定術后2 d側位片

圖3 同一患者術后13個月取除內固定后2 d正位片

圖4 同一患者術后13個月取除內固定后2 d側位片

4 討論

彈性髓內釘即鈦合金彈性釘（titanic elastic nailing stable，TENS），是一種帶有鐮刀狀彎頭的鈦合金針狀內固定器械。自1977年由法國學者首次在長骨截骨矯形復位后應用彈性髓內釘支撐固定，效果滿意[4]。以后彈性髓內釘作為治療長骨骨折的內固定物選擇之一，逐漸應用，尤其在兒童的股骨干等長骨骨折中效果理想。近年來，由于骨折生物學治療理念和內固定器械的發展以及微創技術的進展，為腓骨骨折微創固定提供了良好基礎，筆者嘗試用TENS微創治療腓骨骨折，取得了較好療效。

4.1 脛腓骨骨折中腓骨需要內固定的指征

腓骨是非負重骨，對于腓骨中上段骨折，許多學者認為，因腓骨在負重中作用不大，可以不予固定。但腓骨在平衡肌力、維持小腿長度方面有重要作用，因脛腓骨間骨間膜及下脛腓聯合的原因，

腓骨中下段骨折對于踝關節的穩定影響較大，處理不當可能會出現脛骨骨折不穩定、骨不連、術后畸形愈合、踝關節創傷性關節炎等并發癥。故筆者認為，完整腓骨對負重雖然作用不大，但在維持脛骨正常的力線和踝關節正常解剖結構中有著重要意義，有利于脛骨骨折的對位維持和愈合，利于下肢功能的恢復。尤其是當脛腓骨骨折線位于同一平面的高能量損傷或脛腓骨螺旋形骨折時，常合并骨間膜的損傷和下脛腓聯合的損傷，骨折嚴重不穩定，如不固定腓骨骨折，易出現術后力線不良和踝關節不穩定。Kenneth等[5]也認為固定腓骨對于改善脛骨骨折內固定后出現的力線不良有極大幫助。筆者認為，以下情況時脛腓骨骨折中腓骨需要固定：（1）腓骨頸部至上1/3骨折移位明顯并伴有腓總神經損傷者；（2）腓骨中下1/3骨折尤其是距離外踝6 cm以下的骨折，或者下脛腓聯合不穩定者；（3）脛骨粉碎性骨折或有骨缺損經外固定支架固定后脛骨骨折仍未完全穩定而需腓骨固定以助支撐者；（4）腓骨多段粉碎性骨折。

4.2 彈性髓內釘治療成人腓骨骨折的優點

彈性髓內釘是目前治療兒童長骨骨折時普遍采用的一種方法[6]。對于治療成人腓骨骨折，因小腿中上段外側肌肉較為豐厚，采用切開復位鋼板內固定治療腓骨骨折有切口過長、術中分離肌肉剝離骨膜損傷大、手術時間長、腓總神經血管損傷、增加骨折不愈合幾率等弊端。術中術后加重組織腫脹和出血，增加切口閉合的難度，可能因縫合張力過大而需要延至二期閉合。尤其對于伴有皮膚軟組織大面積缺損或脫套傷的Gustilo Ⅲ型脛腓骨嚴重開放性粉碎性骨折，腓骨骨折斷端外露，鋼板固定骨折有軟組織閉合困難鋼板外露可能，感染及骨折不愈合機會大大增加。筆者的體會，彈性髓內釘治療成人腓骨骨折的優點在于：（1）髓內固定符合正常生物力學，提供抗旋轉、橫向、軸向、及抗彎曲穩定性，能維持骨折復位，防止骨折固定后骨折旋轉、成角和再移位[7]，利于早期進行功能鍛煉；（2）利用鈦合金良好的彈性恢復力通過髓腔的3個接觸點轉換成推力和壓力，從而促使骨折復位；（3）對骨折斷端為彈性固定，并不絕對堅強，應力遮擋小，當主動活動及負重活動時骨折斷端存在一定微動，利于骨痂形成，比鋼板的堅強固定更能促進骨折早期愈合[8]。（4）彈性髓內釘鐮刀狀彎頭設計為閉合復位時髓內釘穿過骨折端提供了方便，絕大多數可以閉合微創完成手術，不損壞骨膜和局部血運，利于骨折愈合；（5）與鋼板內固定方法相比，一根彈性髓內釘能固定幾乎腓骨全長的骨折（從腓骨頸至下脛腓聯合），同時它的彎頭插到腓骨頸后又能阻止髓內釘在髓腔內的滑動和退出[9]；（6）因系髓內固定，如無不適，骨折愈合后彈性釘可以不必取出，如需取出，僅于原切口做切口拔出即可。

4.3 注意事項

采用彈性髓內釘（TEN）治療成人腓骨骨折有以下需要注意：（1）根據腓骨的解剖特點，只能選用適當直徑的1枚彈性髓內釘進行固定。TEN的直徑選擇應以髓腔最狹窄部位為依據，大多數選用2.0～2.5 mm直徑的彈性髓內釘；（2）彈性髓內釘不適用于腓骨小頭及外踝骨折；（3）由于腓骨中上段外側肌肉較為豐富并且有腓總神經走行，所以彈性髓內釘只能選擇外踝尖處進針；（4）彈性髓內釘尖端通過骨折部位以后，向上必須插入至腓骨的近側干骺端的松質骨中，以獲得良好的穩定性，防止退釘[6]，同時在腓骨近端，彈性髓內釘鐮刀狀尖端必須朝向內側，從而使脛腓骨骨間膜保持緊張，利于骨折復位；（5）Flynn JM報道了TEN治療兒童股骨干骨折釘尾“激惹”現象發生率為17%[10]，因此完成固定后髓內針尾端必須折彎，以防髓內針向髓腔內滑脫，尾端一般剪短至1 cm左右，并向后內側翻轉埋藏，過長易引起與周圍軟組織的摩擦刺激，發生“激惹”現象，導致疼痛和皮膚紅腫破潰，影響踝關節功能。本組所有病例均未發生釘尾滑移，也沒有發生釘尾“激惹”現象；（6）對于移位較少的腓骨骨折，可以試行閉合復位穿釘，在彈性髓內釘鐮刀頭到達骨折斷端遠側時，在C型臂X線機下觀察骨折移位方向，調整鐮刀頭尖端方向來勾住骨折斷端近側，勾住后立即反向，即可順利進入骨折近端髓腔。如果閉合復位穿釘失敗，為縮短手術時間，可有限切開復位；（7）TEN適用于腓骨的橫形、短螺旋形和短斜形骨折，也適用于多段粉碎性骨折，但對控制骨折端旋轉移位的能力仍有不足，對大斜形骨折不能很好地控制移位，長斜行骨折如分離明顯或有分離碎骨塊的粉碎性骨折必要時可采用可吸收線捆綁輔助維持復位[11]。

總之，我們認為，彈性髓內釘（TEN）手術固定腓骨骨折具有手術時間短、創傷小、療效好、并發癥少、功能恢復好的優點，真正符合微創手術的基本原則，尤其適合于腓骨多段粉碎性骨折，應作為治療脛腓骨骨折中腓骨骨折的首選方法之一。

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The Experience of Titanic Elastic Nailing in the Treatment of Fracture of Fibula

WU Wei LIU Xiaofeng YAN Songhe WANG Jianwei Trauma Department of Orthopedics, Wuxi City Hospital of Traditional Chinese Medicine / Wuxi Hospital Affiliated of Nanjing University of Chinese Medicine, Wuxi Jiangsu 214028, China

Objective To investigate the clinical effect of titanic elastic nailing in the treatment of tibial fractures complicated with fibula fracture. Methods From January 2009 to October 2015, 19 patients with comminuted fracture of tibia and fibula were selected, and the fibula fractures were treated with TEN (titanic elastic nailing), all patients were given the same postoperative rehabilitation training after operation. Results The patients were followed up for 12 to 21 months with an average of (12.3 ± 3.2) months. The patients began to exercise some weight bearing activities after 8～12 weeks. According to Johner-Wruhs evaluation criteria, excellent in 11 cases, good in 7 cases, and middle in 1 cases. No skin infection, necrosis, nonunion cases. Conclusion Titanic elastic nailing (TEN) in the treatment of fractures of fibula has the characteristics of relatively short operation time, less trauma, good curative effect and little complication, meet the basic principles of minimally invasive surgery truly, should be used as one of the first choice for the treatment of fracture of fibula.

Fibula, Fracture, Internal fixation, Titanic elastic nailing

R687

A

1674-9308（2016）33-0143-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.33.083

無錫市中醫醫院/南京中醫藥大學附屬無錫醫院創傷骨科，江蘇 無錫 214028