全內(nèi)窺鏡側(cè)后路減壓治療腰椎間孔狹窄癥

康然 周小陽 孫道喜 顧軍 鄧蓉蓉 戴春崗 陳方慶 張仕兵 謝林

全內(nèi)窺鏡側(cè)后路減壓治療腰椎間孔狹窄癥

康然 周小陽 孫道喜 顧軍 鄧蓉蓉 戴春崗 陳方慶 張仕兵 謝林

目的 觀察全內(nèi)窺鏡下側(cè)后路精準(zhǔn)減壓治療腰椎間孔狹窄癥減壓效果及療效。方法 對27例腰椎間孔狹窄癥患者行側(cè)后路精準(zhǔn)減壓，術(shù)后隨訪，記錄術(shù)前1 d、術(shù)后3月、術(shù)后6月、術(shù)后1年ODI評分、下肢痛VAS評分。結(jié)果 27例患者均在局麻下順利完成手術(shù)。椎間孔面積由手術(shù)前的（46.89±5.89）mm2擴(kuò)大到（112.52±26.13）mm2（P＜0.01）。患者腰痛及下肢痛癥狀較術(shù)前明顯改善，VAS下肢痛評分由術(shù)前（6.71±0.72），改善到術(shù)后3月（2.85±0.77），術(shù)后6月（2.81±0.41），術(shù)后1年（2.71±0.47）（P＜0.05）。ODI評分由術(shù)前（71.11±6.08），改善到術(shù)后3月（27.26±5.18），術(shù)后6月（2.59±1.81），術(shù)后1年（12.74±1.59）（P＜0.05）。結(jié)論 全內(nèi)窺鏡下側(cè)后路精準(zhǔn)減壓治療腰椎間孔狹窄癥可以充分減壓神經(jīng)根，快速緩解患者下肢疼痛癥狀，改善患者生活質(zhì)量，是一項(xiàng)安全有效的脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。

腰椎間孔狹窄癥；全內(nèi)窺鏡；減壓

腰椎間孔狹窄（lumbar foraminal stenosis，LFS）是腰椎管狹窄的特殊類型，其狹窄部位在椎間孔，致神經(jīng)根受壓，引發(fā)腰腿痛及間隙性跛行。單純的腰椎間孔狹窄較少，臨床實(shí)踐中容易被忽略[1]，近年來有關(guān)本病的診療研究有了較多報(bào)道。腰椎后路的減壓融合手術(shù)是臨床普遍采用的治療策略[2]，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，直視下對椎間孔減壓已經(jīng)在臨床上開展[3]。椎間盤鏡是由后側(cè)進(jìn)入椎管，無法完全顯露椎間孔，可能導(dǎo)致減壓不夠充分。全內(nèi)窺鏡技術(shù)被應(yīng)用于治療各種類型的腰椎間盤突出癥，側(cè)后路技術(shù)治療極外側(cè)椎間盤突出較其他手術(shù)方法有著無可比擬的優(yōu)勢[4]，同時(shí)也是進(jìn)行椎間孔狹窄減壓的良好途徑[5]。全內(nèi)窺鏡下側(cè)后路技術(shù)可以對椎間孔區(qū)域的軟組織及骨性組織進(jìn)行清理，擴(kuò)大神經(jīng)根管，并且不需要切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，不影響脊柱的穩(wěn)定性[6]。我們應(yīng)用該技術(shù)治療腰椎椎間孔的骨性狹窄，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2010年1月～2014年1月，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全內(nèi)窺鏡下治療27例椎間孔狹窄癥患者，其中男16例、女11例，年齡59～84歲，平均年齡（71.85±6.24）歲。經(jīng)過腰椎X線片、CT及MR等檢查排除其它疾患如脊柱感染、腫瘤及階段性不穩(wěn)，并符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)下肢疼痛，腰痛或者腰痛不明顯；（2）根性癥狀明顯，且與影像學(xué)檢查吻合；（3）保守治療6周無效；（4）單純椎間孔狹窄，Wildermuth椎間孔狹窄程度分級，2級或3級（中度或重度狹窄）[7]。

圖1 手術(shù)操作

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥于手術(shù)床，1%利多卡因局部麻醉，X線引導(dǎo)下行后外側(cè)穿刺，到達(dá)目標(biāo)間隙上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣（見圖1中的a、b）。沿穿刺導(dǎo)針，逐級擴(kuò)張，插入工作套管，抵住上關(guān)節(jié)突，出口神經(jīng)根位于套管的上方。插入內(nèi)鏡，看到上關(guān)節(jié)突，使用鏡下的磨鉆在直視下磨除增生的關(guān)節(jié)突，顯露黃韌帶（見圖1中的c）。去除部分軟組織結(jié)構(gòu)后，鏡下可以清楚的看到椎間孔的結(jié)構(gòu)，如黃韌帶、椎間孔韌帶、被壓迫的出口神經(jīng)根、骨贅、椎間盤等。此時(shí)可以一邊清理一邊進(jìn)一步向內(nèi)插入套管，術(shù)中要始終關(guān)注出口神經(jīng)根的位置，避免其被手術(shù)器械激惹。背側(cè)減壓完成后，術(shù)中可見出口根及硬膜囊的外側(cè)部分。接著處理腹側(cè)部分，摘除突出間盤，并解除骨性壓迫。調(diào)整內(nèi)鏡位置檢查出口根和下行根，確保它們均得到充分的減壓（見圖1中的d）。查找出血點(diǎn)，射頻止血后，撤出內(nèi)鏡，縫合傷口。術(shù)后第2 d佩戴腰圍下床。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

隨訪節(jié)點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后3、6、12個月。分析（1）患者手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。（2）患者手術(shù)前后椎間孔面積、VAS下肢痛及ODI評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

手術(shù)前后腿痛VAS評分、ODI評分、腰椎間孔面積數(shù)據(jù)以（±s）表示。手術(shù)前后腰椎間孔面積的比較，采用配對t檢驗(yàn)。手術(shù)前及手術(shù)后3、6、12個月腿痛VAS評分、ODI評分分別進(jìn)行Bartlett法方差齊性檢驗(yàn)，單因素方差分析，Scheffe法進(jìn)行不同時(shí)間點(diǎn)之間的兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥

27例患者均在局麻下順利完成手術(shù)，其中L4～L5節(jié)段14例，L5～S1節(jié)段13例，手術(shù)時(shí)間（53±26）min。術(shù)后1例發(fā)生下肢一過性的感覺障礙，1例發(fā)生尿潴留，經(jīng)過脫水消腫治療，癥狀3 d內(nèi)消失。無椎間隙感染、硬脊膜囊撕裂、腹腔大血管損傷、永久性神經(jīng)功能障礙等其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 患者手術(shù)前后椎間孔面積、VAS下肢痛及ODI評分

圖2 手術(shù)前后椎間孔CT檢查比較

患者椎間孔面積由手術(shù)前的（46.89±5.89）mm2擴(kuò)大到（112.52±26.13）mm2，具有顯著性差異（P＜0.01），見圖2。

患者VAS下肢痛及ODI評分較術(shù)前改善，VAS下肢痛評分由術(shù)前（6.71±0.72），下降到術(shù)后3個月（2.85±0.77），術(shù)后6個月（2.81±0.41），術(shù)后1年（2.71±0.47）。ODI評分由術(shù)前（71.11±6.08），下降到術(shù)后3個月（27.26±5.18），術(shù)后6個月（12.59±1.81），術(shù)后1年（12.74±1.59），見圖3。

圖3 手術(shù)后癥狀改善情況

3 討論

LFS相對與中央管及側(cè)隱窩狹窄，狹窄部位位于更加外側(cè)的椎間孔，常規(guī)的后路手術(shù)需要切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，才能到達(dá)此部位進(jìn)行減壓。側(cè)后路內(nèi)窺鏡技術(shù)可以比較容易的到達(dá)關(guān)節(jié)突的前外側(cè)，保留脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，通過鏡下魔鉆、抓鉗等器械進(jìn)行椎間孔的減壓。與以往的研究報(bào)道相似[5-8]，我們的研究中，成功使用了該微創(chuàng)手術(shù)方法，充分顯露椎間孔及其周圍結(jié)構(gòu)，直視下對椎間孔減壓，術(shù)后椎間孔得到顯著擴(kuò)大，取得了良好的臨床療效。

手術(shù)的目的是進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大神經(jīng)根減壓，務(wù)必圍繞神經(jīng)根將椎間孔內(nèi)外進(jìn)行徹底的清理。手術(shù)操作具有以下特點(diǎn)：首先，穿刺目標(biāo)位于椎間孔外，上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣。如果像處理椎間盤一樣進(jìn)行穿刺，在減壓之前將套管送至椎間孔內(nèi)，在通過狹窄的椎間孔時(shí)會激惹甚至損傷出口神經(jīng)根。另外由于椎間孔的狹窄，要將套管置入椎間孔內(nèi)必然很困難。穿刺置管成功后，則采用“floating-endoscopy technique”[5]，即由外向內(nèi)，邊減壓邊向前推進(jìn)，以確保神經(jīng)根不受到損傷及刺激。其次，依然是出于安全需要，所有的減壓步驟均需在內(nèi)窺鏡直視下完成。只是憑借透視定位進(jìn)行骨贅的打磨操作，往往容易導(dǎo)致不可預(yù)料的出血，不充分的減壓，甚至神經(jīng)損傷。

微創(chuàng)手術(shù)具有相對安全、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但在神經(jīng)根周圍的過多過度操作可能會刺激神經(jīng)根，導(dǎo)致手術(shù)后出現(xiàn)下肢的感覺障礙[5]。本研究中有1例出現(xiàn)術(shù)后短暫的感覺減退，1例出現(xiàn)短暫的尿潴留，我們分析認(rèn)為與這2例患者狹窄較重，神經(jīng)根與周圍組織有粘連，術(shù)中減壓時(shí)間較長，對神經(jīng)根牽拉分離操作較多有關(guān)。

手術(shù)適應(yīng)證的把握是取得滿意療效的關(guān)鍵。單側(cè)的下肢疼痛，而腰痛不明顯，臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)一致，這類患者使用全內(nèi)窺鏡技術(shù)可以取得滿意的療效，伴有側(cè)隱窩狹窄的患者也可以使用該技術(shù)進(jìn)行處理，但是若伴有中央管狹窄則可能處理不到，不建議使用該技術(shù)。

雖然療效明顯，關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)存在減壓不徹底，需要再次手術(shù)的情況也有報(bào)道[9]，但Ahn等的研究表明微創(chuàng)手術(shù)的再手術(shù)率并不比開放手術(shù)高[5]。在我們的隨訪中，到目前還沒有患者進(jìn)行了再次手術(shù)。

總之，通過1年的隨訪分析，全內(nèi)窺鏡下側(cè)后路減壓治療腰椎間孔狹窄癥可以充分減壓神經(jīng)根，緩解患者下肢疼痛癥狀，改善患者生活質(zhì)量，是一項(xiàng)安全有效的脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。

[1] 陳學(xué)明，馮世慶，關(guān)驊，等. 單純腰椎間孔狹窄癥的影像學(xué)特征及臨床表現(xiàn)[J]. 中華外科雜志，2015，53（8）：584-588.

[2] 張超，周恒星，馮世慶，等. 老年腰椎管狹窄癥的手術(shù)療效分析[J]. 中華外科雜志，2013，51（9）：816-820.

[3] 柳萬國，唐成林，劉理迪，等. 腰椎椎間孔狹窄癥的診斷和手術(shù)治療進(jìn)展[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2015，25（5）：465-470.

[4] Liao Z，Chen W，Wang CH. Transforaminal percutaneous endoscopic surgery for far lateral lumbar intervertebral disk herniation[J]. Orthopedics，2014，37（8）：e717-727.

[5] Ahn Y，Oh HK，Kim H，et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: an advanced surgical technique and clinical outcomes[J]. Neurosurgery，2014，75（2）：124-133，discussion 132-133.

[6] Ahn Y. Percutaneous endoscopic decompression for lumbar spinal stenosis[J]. Expert Rev Med Devices，2014，11（6）：605-616.

[7] Park HJ，Kim SS，Lee SY，et al. Clinical correlation of a new MR imaging method for assessing lumbar foraminal stenosis[J]. AJNR American journal of neuroradiology，2012，33（5）：818-822.

[8] Knight MT，Jago I，Norris C，et al. Transforaminal endoscopic lumbar decompression & foraminoplasty: a 10 year prospective survivability outcome study of the treatment of foraminal stenosis and failed back surgery[J]. International journal of spine surgery，2014，8：1-22.

[9] Kim HJ，Jeong JH，Cho HG，et al. Comparative observational study of surgical outcomes of lumbar foraminal stenosis using minimally invasive microsurgical extraforaminal decompression alone versus posterior lumbar interbody fusion: a prospective cohort study[J]. European Spine Journal，2015，24（2）：388-395.

The Endoscopic Treatment of Stenosis of Lateral Posterior Decompression of Lumbar Intervertebral Foramen

KANG Ran ZHOU Xiaoyang SUN Daoxi GU Jun DENG Rongrong DAI Chungang CHEN Fangqing ZHANG Shibing XIE Lin Department of Orthopaedic, Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Jiangsu Province, Nanjing Jiangsu 210028, China

Objective To describe the details of the full-endoscopic targetal lumbar foraminal decompression technique for lumbar foraminal stenosis and to demonstrate the clinical outcomes. Methods 27 patients with lumbar foraminal stenosis who underwent endoscopic forminotomy were included in this study. The clinical outcomes were assessed using the Oswestry Disability Index (ODI), Visual Analog Scale (VAS) at preoperation, 1, 3, 6 months and 1 year post-operation. Results 27 patients endurance the operation under local anesthesia. The area of intervertebral foramen increased from (46.89 ± 5.89) mm2pre-operation to (112.52 ± 26.13) mm2post-operation (P＜0.01). The mean VAS for leg pain improved from (6.71±0.72) pre-operation to (2.85±0.77) at 3 months, (2.81±0.41) at 6 months, and (2.71±0.47) at 12 months post-operation (P＜0.05). The mean ODI improved from (71.11±6.08) pre-operation to (27.26±5.18) at 3 months, (12.59±1.81) at 6 months, and (12.59±1.81) at 1 year postoperation (P＜0.05). Conclusion The full-endoscopic targetal lumbar

Lumbar foraminal stenosis, Full-endoscopy, Decompression

R687

A

1674-9308（2016）33-0103-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.33.059

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)（BL2012069）

基金項(xiàng)目：江蘇省自然科學(xué)基金（BK2012490）

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210028

謝林，E-mail：xielin198xl@163.com

foraminal decompression procedure may relieve clinical symptoms and increase life quality for patients with lumbar foraminal stenosis. It is a safe and efficacious minimal invasive spinal surgical technique.