輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結石后并發癥的回顧性研究

何躍 奉友剛 何俊 余周 曾陽關

輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結石后并發癥的回顧性研究

何躍 奉友剛 何俊 余周 曾陽關

目的 匯總分析我院輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結石并發癥發生率，比較我院與國內同樣治療并發癥的發生率的區別，分享我院降低并發癥發生率的措施及經驗。方法 我院輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結石病例230例，分析其并發癥發生率，并與浙江大學邵逸夫醫院同類病例（500例）結果進行對比分析。結果 我院術后并發癥發生情況與邵逸夫醫院術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 雖然輸尿管軟鏡鈥激光碎石術非常微創，仍有可能發生并發癥，圍手術期一定要采取措施，盡量避免并發癥發生。

輸尿管軟鏡；上尿路結石；并發癥；鈥激光

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，輸尿管軟鏡治療上尿路結石是通過人體泌尿系自然腔道從尿道口逆行進入輸尿管、腎盂和腎盞，并配合鈥激光碎石[1-2]。優點眾多，但存在發生并發癥的風險。本研究回顧我院行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術病例，旨在探討如何降低并發癥發生率，從而進一步提高該手術的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月～2015年12月，在我科行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的病例230例，其中男134例，女96例；年齡16～80歲，平均年齡（46.8±11.7）歲；其中腎結石77例，輸尿管結石65例，輸尿管合并腎結石88例；結石負荷：189例＜100 mm2，41例＞100 mm2。對病例進行匯總分析。統計分析我院及浙江大學邵逸夫醫院該手術后各種并發癥的發生率。分析我院與國內病例術后并發癥發生率的差異，總結該手術并發癥的防治經驗。

1.2 方法

患者全麻下截石位，輸尿管硬鏡檢查至輸尿管上段，探查輸尿管走行及腔內情況。放置導絲兩根，退出輸尿管硬鏡，沿導絲置入輸尿管軟鏡鞘，保留外鞘取出內鞘。沿導絲置入輸尿管軟鏡，通過旋轉鏡體及上下彎曲軟鏡前端確定結石，將激光光纖置入軟鏡工作通道中激光碎石。將結石碎至直徑3 mm以下，術中人工沖洗，碎石結束后留置雙J管一根。

1.3 觀察指標

觀察輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者圍手術期并發癥發生率，包括術中術后出血，腎周血腫，全身炎癥綜合征（SIRS），尿膿毒癥，感染性休克，輸尿管石街，輸尿管損傷。

1.4 統計學方法

本研究數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

本研究患者術后并發癥情況見表1，與浙江大學邵逸夫醫院泌尿外科景超[3]報道比較，并發癥發生率間差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

術中術后出血常常為輸尿管或者腎盂、腎盞黏膜出血，因而多為靜脈性出血。文獻報告輸尿管術后嚴重出血占全部并發癥的比例小于0.5%[4]。我院病例中出血4例，形成膀胱內或腎盂內血凝塊，經過止血、膀胱沖洗等對癥治療后逐漸緩解，順利出院。4例患者未輸血，也未出現失血性休克，也沒有進一步采取介入血

管栓塞。預防出血，我們的經驗是術中避免使用暴力進鏡造成黏膜損傷；鈥激光碎石過程中注意患者的呼吸頻率和鈥激光光纖伸出長度，避免碎石過程中鈥激光損傷黏膜。

表1 我院及文獻報道術后并發癥發生率比較[n，（%）]

術后腎周血腫發生率較低，發病隱匿。我院病例中僅發生1例，為包膜下血腫，經臥床休息，血腫自然吸收。腎周血腫的形成與術中腎盂內高壓致腎皮質破裂有關。故在手術野清晰的情況下，盡量降低灌洗液壓力，從而降低腎盂內壓。

我院術后全身炎癥反應綜合癥的發生率為5.2%，較邵逸夫醫院的病例報道高，但兩者經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。可能與我院早期手術中，未注意灌洗液壓力和手術時間有關。降低患者術后發熱、感染的發生率，術前一定要控制尿路感染；術中降低灌洗液壓力（盡量保證灌洗液壓力不超過40 cm H2O[5]；避免術中灌注壓力高，使病原菌和膿性尿液經腎小管、淋巴管、小靜脈及腎竇部反流入血[6]），盡可能縮短手術操作時間，注意術中保溫；術后充分引流，避免殘余結石或者雙J管不在位致尿路梗阻。

我院病例中，術后石街的發生率為2.6%，較邵逸夫醫院報道的4.4%低。一是我院病例中有一部分為輸尿管結石，發生石街的可能性小；二是我院病例中，結石負荷較小，結石體積大于100 mm2的病例只占17.8%。LEE報道結石負荷100 mm2是術后結石殘余率和再次手術的獨立預測因素[7]。另外，鈥激光碎石方法也很重要。針對較大負荷的結石，建議使用“蠶食”法[8]，即采用鈥激光高頻低能方式從結石邊緣開始，逐層粉碎結石。避免高能量碎石，將結石碎裂成較大的結石碎石片，堵塞輸尿管，不易排除[9]。

我院病例中，輸尿管損傷8例，其中輸尿管撕脫1例，致中轉開放輸尿管膀胱再植術；穿孔3例，黏膜假道4例，都經正道安置雙J管，術后復查隨訪未出現明顯的輸尿管狹窄、閉鎖。雖然目前是否提前放置雙J管被動擴張輸尿管仍存在爭議，但我們認為術前提前放置雙J管后輸尿管條件明顯較好。未提前放置雙J管，術中可造成輸尿管壁缺血、水腫，增加輸尿管損傷風險。我院8例輸尿管損傷病例，都是一期行軟鏡手術，未提前放置雙J管。因此我們建議術前應該置入雙J管被動擴張輸尿管，避免術中輸尿管損傷，還能保證手術成功率，提高結石取凈率。

綜上所述，雖然輸尿管軟鏡鈥激光碎石術非常微創，但仍有可能產生較多并發癥。圍手術期一定要引起高度重視，通過上述各種措施，避免并發癥發生，減少對患者造成傷害。

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Retrospective Study of Complications of Flexible Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy in the Treatment of Calculus of Upper Urinary Tract

HE Yue FENG Yougang HE Jun YU Zhou ZENG Yangguan Department of Urology, Suining Central Hospital, Suining Sichuan 629000, China

Objective To evaluate the complication rate of flexible ureteroscope laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in our hospital, to compare the difference between the incidence of complications in our hospital and the same treatment, and share the measures and experience of reducing the incidence of complications in our hospital. Methods 230 cases of patients after flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of calculus of upper urinary tract were selected in our hospital, and the complications were analyzed, and were compared with 500 cases in Sir Run Run Shaw Hospital of Zhejiang University. Results The rate of complication between our hospital and Sir Run Run Shaw Hospital had no significant difference (P＞0.05). Conclusion Although the flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy is very minimally invasively, but it is still possible complication. Perioperative must take various measures to avoid complications.

Flexible ureteroscope, Calculus of upper urinary tract, Complications, Holmium laser

R699

A

1674-9308（2016）33-0091-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.33.052

遂寧市科委項目，項目名稱：輸尿管軟鏡結合鈥激光治療腎結石（項目編號：2013s22）

四川省遂寧市中心醫院泌尿外科，四川 遂寧 629000