AECOPD合并嚴重呼吸衰竭序貫機械通氣療效分析

摘要：目的 探討有創無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭的治療效果。方法 選擇55例慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭患者，隨機分為觀察組和對照組。兩組均給予常規治療，觀察組給予有創無創序貫通氣治療，對照組給予有創機械通氣治療，觀察兩組治療效果。結果 觀察組與對照組比較，有創通氣時間短（P<0.01）、總通氣時間縮短、VAP發生率少、再插管率降低（P<0.05）；住院死亡率有減少趨勢（P>0.05）。結論 有創無創序貫機械通氣治療AECOPD合并呼吸衰竭臨床效果顯著，值得借鑒。

關鍵詞：慢性阻塞性肺??；急性加重；呼吸衰竭；機械通氣；序貫

AECOPD合并呼吸衰竭、肺性腦病致咳痰困難，肺功能急劇惡化是慢性阻塞性肺病患者的主要死亡原因。建立人工氣道及有創機械通氣可以有效的引流痰液，保證肺的通氣，迅速控制感染，使疲勞的呼吸肌得到充分的休息，是挽救患者的最主要方法之一。但隨著患者病情好轉，有創機械通氣耐受性漸下降，呼吸機相關性肺炎隨時間推移而增加，導致脫機拔管困難，甚至造成呼吸機依賴而致脫機困難，故及時拔除氣管插管十分必要。近年來多篇文獻提出有創無創序貫機械通氣可改善治療效果。我們對傳統脫機和序貫脫機這兩種方法的臨床療效進行了比較，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科2010年10月～2014年11月AECOPD合并嚴重呼吸衰竭患者共55例，其中男31例，女24例，平均年齡（70.3±10.5）歲，入選病例參照中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南[1]；其中28例（觀察組）采用有創及無創序貫機械通氣的方式脫機，另外27例（對照組）仍采用傳統的有創機械通氣的脫機方式；排除合并自發性氣胸、大量胸腔積液、肺血栓栓塞癥、急性左心功能不全等肺心疾病。

所有患者均為慢性阻塞性肺病急性發作，肺部嚴重感染、氣道分泌物較多合并Ⅱ型呼吸衰竭和肺性腦病，入院后均首先接受氣管內插管機械通氣治療。隨機分為有創-無創序貫通氣觀察組和有創通氣對照組。兩組患者一般資料方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組患者均予抗感染、祛痰、解痙平喘、氣道分泌物引流、糾正電解質紊亂及營養支持等綜合治療，在機械通氣期間，根據病情、血氣分析及時調節呼吸機參數。達到肺部感染控制（PIC）窗后，兩組患者分別采用有創-無創序貫機械通氣治療和繼續有創機械通氣治療。PIC窗的判斷標準[2]：①支氣管-肺部感染陰影較前有明顯吸收，肺部無明顯融合斑片影。②痰量較前明顯減少，痰色轉白或變淺，黏度降低并在Ⅱ度以下。③同時至少伴有下述指征中的1項：a.外周血白細胞計數低于10×109/L或較前下降2×109/L以上；b.體溫較前下降并低于38℃。④參考標準：機械通氣支持水平可下調至SIMV頻率10～12次/min，PSV降至10～12cmH20。

觀察組PIC窗出現后，拔出氣管插管，改用口鼻面罩進行無創機械通氣。根據患者呼吸情況逐漸調節呼吸機參數，使呼吸頻率<30次/min，吸潮氣量在6～8ml/kg左右，維持SpO2>90%，PaC02在45～70 mmHg。以后隨病情好轉逐漸降低吸氣壓力水平，患者自主呼吸穩定時停止無創通氣。

對照組治療方法：PIC窗出現后，繼續按常規IPPV呼吸支持，以目前臨床常用脫機模式壓力支持（PS）模式脫機，逐漸減低吸氣壓力支持水平至8 cm H2O，使呼吸頻率低于30次/min，吸氣潮氣量在8ml/kg左右，維持SpO2>90%，PaCO2在45～70 mmHg，患者意識清醒，能夠很好的配合，血流動力學穩定，進行SBT試驗達標后，常規脫機后繼續常規治療。

1.3觀察指標 觀察兩組患者有創通氣時間、總機械通氣時間、VAP發生例數、再插管率和院內死亡例數。

1.4統計學處理 以SPSS19.0統計軟件包進行數據處理，所有數據以（x±s）表示，均數比較采用T檢驗，率比較采用χ2檢驗，P<0.05為有統計學差異。

2結果

2.1觀察組與對照組一般情況的對比無統計學差異 見表1。

2.1兩組有關臨床指標的比較 觀察組與對照組比較，有創通氣時間短、總通氣時間縮短、VAP發生率少、再插管率降低。住院死亡率有減少趨勢（見表2）。

注：與對照組相比aP<0.01；bP<0.05；cP>0.05

3討論

機械通氣是治療AECOPD并發呼吸衰竭的最重要手段之一。經人工氣道有創機械通氣仍是治療重癥呼吸衰竭的最常用方式，其主要優點是能夠維持適當和穩定的通氣，保障呼吸道痰液的有效引流，其缺點是創傷和耐受性低，并發癥多，尤其是吸痰不規范、氣囊上引流物及細菌移位等引起的呼吸機相關性肺炎，不僅延長了有創機械通氣的時間，而且使患者的病情反復加重，甚至死亡。而無創通氣能有效解除呼吸肌疲勞，無需人工氣道，能減輕患者痛苦，明顯增加患者耐受性，避免及減少人工氣道的并發癥；但不容易保障呼吸道痰液的有效引流，不易維持穩定的通氣狀態。因此在AECOPD合并嚴重呼吸衰竭治療的初始和重癥階段，建立人工氣道，維持穩定、適當的通氣和呼吸道痰液的引流；而在病情明顯改善，且又不能滿足拔管和撤機的情況下提前拔管，改用NIPPV，能使呼吸道的創傷迅速恢復，減少并發癥的發生，是該類患者治療的可選方法。王辰等[3]于1998年開始應用有創與無創序貫性機械通氣治療AECOPD所致呼衰取得了良好效果，并提出肺部感染控制為有創和無創機械通氣的切換點。多篇文獻[4～6] 報道有創-無創序貫治療能明顯減少VAP的發生，再插管率及院內死亡率明顯低于有創組。本文中，觀察組實施了有創-無創序貫機械通氣，對照組給予有創機械通氣，觀察組與對照組比較，有創通氣時間短、總通氣時間縮短、VAP發生率少、再插管率降低；住院死亡數雖然無明顯差異，但有明顯減少趨勢。說明慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者給予有創-無創序貫機械通氣治療此類患者利于減少患者機械通氣時間，減少呼吸機相關肺炎發生，利于患者順利撤機與康復，值得借鑒。

參考文獻：

[1] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[2]有創一無創序貫機械通氣多中心研究協作組.以肺部感染控制窗為切換點行有刨與無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29（1）：14一18.

[3]王辰，商嗚宇，黃克武，等.有創與元刨序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究[J].中華結核和呼吸雜志，2000，23（4）：212-216.

[4] 朱立柏，鄧卓超，謝雨，等. 序貫有創原無創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并2型呼吸衰竭患者臨床價值探討[J]. 吉林醫學，2014，35（7）：1372-1373.

[5] 林衛涵，吳衛鋒，陳穎豐，等.序貫機械通氣在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭中的應用[J].廣州醫學院學報，2013，41（2）：64-66.

[6] 周宗愛，張霖，薛盛東，等.序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭臨床分析[J]. 國際呼吸雜志，2009，29（19）：1160-1162.

編輯/許言