應(yīng)用品管圈提升呼吸機(jī)相關(guān)肺炎控制措施依從性

黃淑梅，譚玉婷，張娟娟，葉 煒，吳利平 ，陳 堂

(1 湖南旺旺醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208； 2 湖南中醫(yī)藥大學(xué), 湖南 長(zhǎng)沙 410208)

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·論著·

應(yīng)用品管圈提升呼吸機(jī)相關(guān)肺炎控制措施依從性

黃淑梅1，譚玉婷2，張娟娟1，葉 煒1，吳利平1，陳 堂1

(1 湖南旺旺醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208； 2 湖南中醫(yī)藥大學(xué), 湖南 長(zhǎng)沙 410208)

目的 探討品管圈管理法提升呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)控制措施依從性的效果。方法 采用便利抽樣法分別抽取2014年1—12月(對(duì)照組)和2015年1—12月(試驗(yàn)組)入住某院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)并行機(jī)械通氣的患者各100例，試驗(yàn)組采取品管圈管理法，比較實(shí)施品管圈前后ICU醫(yī)務(wù)人員VAP控制措施和手衛(wèi)生依從情況。結(jié)果 試驗(yàn)組和對(duì)照組醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)VAP控制措施依從率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；對(duì)照組所有措施全部執(zhí)行的依從率為32.00%，試驗(yàn)組為74.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對(duì)照組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率為29.14%，合格率為42.50%，患者VAP發(fā)生率為10.00%；試驗(yàn)組分別為83.64%、82.50%、2.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。 結(jié)論 品管圈管理法在提高醫(yī)務(wù)人員VAP集束化預(yù)防策略和手衛(wèi)生依從性方面效果顯著，可以有效降低VAP的發(fā)生率。

品管圈； 集束化預(yù)防策略； 手衛(wèi)生； 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎； 依從性； 醫(yī)院感染

[Chin J Infect Control，2016，15(11)：868-871]

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是危重癥患者最常見的醫(yī)院感染，可占醫(yī)院內(nèi)肺炎的50%～60%，是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，總體校正病死率可達(dá)24%～54%[1-2]。近年來，研究[3]表明，集束化策略能有效降低VAP發(fā)病率，如半臥位床頭抬高30°～45°、聲門下吸引、口腔護(hù)理和加強(qiáng)手衛(wèi)生等，該策略被各項(xiàng)指南推薦使用。但也有研究[4]顯示，受各種因素的影響，目前重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)護(hù)人員對(duì)集束化策略的依從性并不理想。如何提升VAP控制措施的依從性成為研究的重點(diǎn)之一。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法分別抽取2014年1—12月和2015年1—12月入住本院ICU并行機(jī)械通氣的患者各100例。2014年1—12月進(jìn)行機(jī)械通氣的100例患者為對(duì)照組，2015年1—12月進(jìn)行機(jī)械通氣的100例患者為試驗(yàn)組。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并取得參與家屬/患者同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后經(jīng)口氣管插管并行機(jī)械通氣時(shí)間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前已行氣管插管；(2)插管前或插管后48 h內(nèi)并發(fā)肺部感染；(3)插管不足48 h拔管、撤機(jī)或死亡者。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南》[5]。

1.3 研究方法 成立品管圈小組，以“提高ICU醫(yī)護(hù)人員控制VAP的依從性”為活動(dòng)主題，對(duì)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行控制措施的依從性現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析原因并采取計(jì)劃整改措施制成甘特圖，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)自評(píng)法，將控制措施列入ICU每日目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中，上午和下午各1次，及時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員糾正執(zhí)行依從性差的項(xiàng)目，并做好記錄。實(shí)施過程中由觀察者(非品管圈圈員)通過暗訪觀察或調(diào)閱錄像、病歷記錄的方式，不定期考核醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行感染控制措施的依從性，將存在問題及時(shí)反饋給品管圈小組，由圈員開會(huì)討論制定方案，追蹤檢查，直至措施完全落實(shí)。

1.4 資料收集 參照我國(guó)2013年出臺(tái)的VAP預(yù)防指南[5]，根據(jù)本院實(shí)際情況確定進(jìn)入研究的VAP控制措施，編制記錄表，由2名觀察者收集措施執(zhí)行情況資料，主要包括以下內(nèi)容：(1)吸引氣管插管氣囊上方分泌物；(2)每日喚醒，調(diào)閱電子病歷記錄，若當(dāng)日有脫機(jī)評(píng)價(jià)或拔管試驗(yàn)的記錄則記為該次執(zhí)行；(3)抬高床頭30°～45°(腰麻術(shù)后、腰穿術(shù)后6～8 h、脊柱術(shù)后、休克患者或醫(yī)囑要求特殊體位患者可不執(zhí)行此項(xiàng))，以量角器確認(rèn)；(4)每日4次口腔護(hù)理，按4個(gè)不同時(shí)間段調(diào)閱錄像觀察，若按要求清理到位則該次記為執(zhí)行；(5)維持氣管內(nèi)管Cuff壓力在24～30 cm H2O，每班1次(按APN排班制，共3班)隨機(jī)抽取任一時(shí)間段暗訪檢查或調(diào)閱錄像，達(dá)到要求記為執(zhí)行；(6)應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，調(diào)閱電子病歷，每患者觀察1次，有使用≥1次則記為執(zhí)行；(7)手衛(wèi)生，暗訪結(jié)合錄像，每次每位醫(yī)護(hù)人員連續(xù)觀察20 min，每月10次，同時(shí)檢查其手衛(wèi)生合格情況，細(xì)菌菌落總數(shù)≤10 CFU/cm2計(jì)為合格。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 雙人核對(duì)錄入，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者性別、年齡、吸煙史、入院存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)及插管前使用抗菌藥物等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 醫(yī)務(wù)人員VAP控制措施依從率 試驗(yàn)組和對(duì)照組醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)VAP控制措施依從率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；對(duì)照組所有措施全部執(zhí)行的依從率為32.00%，試驗(yàn)組所有措施全部執(zhí)行的依從率為74.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組醫(yī)務(wù)人員VAP控制措施依從情況

2.3 手衛(wèi)生依從率 對(duì)照組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率為29.14%，合格率為42.50%，試驗(yàn)組分別為83.64%、82.50%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表3。

表3 兩組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從及合格情況

Table 3 Compliance and qualified status of HH among two groups of HCWs

組別應(yīng)執(zhí)行次數(shù)執(zhí)行次數(shù)依從率(%)檢查數(shù)合格數(shù)合格率(%)試驗(yàn)組38450032160083．641209982．50對(duì)照組36100010520029．141205142．50χ2225961．6940．96P<0．001<0．001

2.4 VAP發(fā)病情況 對(duì)照組患者VAP發(fā)生率為10.00%(10/100)，試驗(yàn)組患者VAP發(fā)病率為2.00%(2/100)，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.67，P=0.02)。

3 討論

VAP集束化預(yù)防策略是指集合一系列最佳循證實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)的措施降低VAP的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。因此，臨床工作中一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束化策略中的每一項(xiàng)措施，而非間斷地執(zhí)行或只選擇其中部分執(zhí)行。雖然，目前研究一致認(rèn)為基于循證的集束化策略能降低VAP的風(fēng)險(xiǎn)，但Stone等[6]表明，只有高臨床依從性的集束化策略才能有效降低VAP發(fā)生。本研究中，實(shí)施品管圈干預(yù)前本院醫(yī)護(hù)人員對(duì)VAP集束化預(yù)防策略和手衛(wèi)生執(zhí)行的依從率處于較低水平(32.00%和29.14%)，與國(guó)內(nèi)外其他研究[7-10]基本一致，趙靜等[7]的一項(xiàng)調(diào)查顯示，護(hù)理人員對(duì)VAP集束化預(yù)防策略的依從率僅17.5%，2項(xiàng)歐洲研究[9-10]顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)VAP集束化預(yù)防策略的完全依從率分別為43.0%和56.7%。鄧雙艷等[10]通過現(xiàn)場(chǎng)觀察和詢問，以及問卷調(diào)查對(duì)某基層醫(yī)院內(nèi)各臨床科室不同崗位的265名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，手衛(wèi)生依從率為49.81%，手衛(wèi)生正確率為56.19%，手衛(wèi)生知識(shí)考察知曉率為50.94%。

本研究發(fā)現(xiàn)造成預(yù)防VAP的集束化策略總體達(dá)成率較低的原因主要是未使用帶聲門下吸引的氣管導(dǎo)管，以及未執(zhí)行每日喚醒。未使用經(jīng)聲門下吸引的氣管導(dǎo)管的原因主要有以下兩個(gè)方面：(1)材料因素，導(dǎo)管材質(zhì)硬，外徑粗，可塑性差，型號(hào)不齊全；(2)操作因素，插管技術(shù)要求更高，部分麻醉醫(yī)生不夠熟練。未執(zhí)行每日喚醒的原因有：(1)醫(yī)護(hù)人員知-信-行意識(shí)欠缺；(2)ICU工作繁忙導(dǎo)致忘記執(zhí)行；(3)擔(dān)心喚醒后患者躁動(dòng)氧耗增加。針對(duì)以上原因，我們采取的具體措施有：聯(lián)系設(shè)備科獲取合適、足量的導(dǎo)管，加強(qiáng)對(duì)麻醉醫(yī)生的聲門下氣管導(dǎo)管插管訓(xùn)練；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育，制定每日規(guī)范性喚醒的流程和并發(fā)癥處理策略；將集束化策略核查表納入到醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息站中，作為醫(yī)護(hù)人員必須填寫及核對(duì)的一部分工作；配備機(jī)動(dòng)庫醫(yī)護(hù)小組；視覺強(qiáng)化等。手衛(wèi)生是作為國(guó)際公認(rèn)的最基本有效的預(yù)防VAP措施，本研究借鑒研究[11-12]經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)全員培訓(xùn)，改善手衛(wèi)生設(shè)施，明確手衛(wèi)生負(fù)責(zé)人及其各自職責(zé)，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查等。通過不斷的質(zhì)量改進(jìn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)VAP集束化預(yù)防策略和手衛(wèi)生的依從率均大幅提高，VAP發(fā)生率由干預(yù)前的10.00%降至2.00%，說明采用品管圈管理方法能有效提高醫(yī)護(hù)人員的依從性。

本研究相對(duì)于既往研究的優(yōu)勢(shì)是周期延長(zhǎng)(1年)，樣本量增大(200例)，基線資料保持一致，以及實(shí)施盲法原則等，保證了研究的科學(xué)性及可靠性；但在數(shù)據(jù)資料的收集方面，通過調(diào)閱錄像、查閱病歷護(hù)理記錄或暗訪觀察等途徑耗時(shí)、費(fèi)力，因此有待進(jìn)一步尋找更高效、更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)方法。

品管圈是一個(gè)動(dòng)態(tài)循環(huán)的、系統(tǒng)的、以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程。實(shí)踐證明，品管圈管理法不僅提高了VAP集束化預(yù)防策略和手衛(wèi)生的依從性，而且能有效地降低VAP的發(fā)生率，為品管圈在醫(yī)院感染成效管理中的推廣奠定基礎(chǔ)。

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(本文編輯：張瑩)

Application of quality control circle for improving compliance to ventilator-associated pneumonia control measures

HUANG Shu-mei1，TAN Yu-ting2，ZHANG Juan-juan1，YE Wei1，WU Li-ping1，CHEN Tang1

(1HunanWantWantHospital,Changsha410208,China; 2HunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410208,China)

Objective To evaluate the effect of quality control circle(QCC) on improving compliance to ventilator-associated pneumonia(VAP) control measures. Methods 100 patients who were admitted to an intensive care unit(ICU) and with mechanical ventilation in January-December 2014 (control group) and 100 patients with mechanical ventilation in January-December 2015 (trial group) were selected with convenient sampling method. Trial group implemented QCC management method，compliance to VAP control measures and hand hygiene (HH) among HCWs before and after implementing QCC was compared respectively. Results Difference in compliance to each VAP control measure between HCWs in trial group and control group was significant(allP<0.001)；compliance rate to all control measures in control group and trial group were 32.00% and 74.00% respectively(P<0.001). Compliance rate and qualified rate of HH among HCWs in control group were 29.14% and 42.50% respectively, trial group were 83.64% and 82.50% respectively， incidence of VAP in patients in control group and trial group were 10.00% and 2.00% respectively ( allP<0.001). Conclusion QCC management has remarkable effect on improving bundle prevention strategy of VAP and HH compliance of HCWs, and can effectively reduce the incidence of VAP.

quality control circle； bundle prevention strategy； hand hygiene； ventilator-associated pneumonia; compliance； healthcare-associated infection

2016-01-15

黃淑梅(1971-)，女(漢族)，湖南省長(zhǎng)沙市人，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

譚玉婷 E-mail: 1540377349@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.11.016

R563.1

A

1671-9638(2016)11-0868-04