呼吸機相關肺炎發病率及危險因素前瞻性研究

黃妮妮，胡美春，韋思尊，黃 霄，王秀葵，李 勉，韋柳青

(1 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011； 2 廣西民族醫院，廣西 南寧 530001)

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·論著·

呼吸機相關肺炎發病率及危險因素前瞻性研究

黃妮妮1，胡美春2，韋思尊1，黃 霄1，王秀葵1，李 勉1，韋柳青2

(1 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011； 2 廣西民族醫院，廣西 南寧 530001)

目的 了解呼吸機相關肺炎(VAP)發病率及其危險因素，為預防VAP提供依據。 方法 對 2006年1月—2011年12月2所三級甲等綜合醫院使用呼吸機患者開展VAP前瞻性監測，選取發生VAP醫院感染患者作為VAP組，未發生VAP醫院感染患者作為非VAP組(1∶1配比)，進行危險因素分析。結果 共監測使用呼吸機患者2 550 例，發生VAP 475例，機械通氣總日數32 623 d，VAP發病率為14.56‰。單因素分析表明：反復呼吸道感染病史、1個月內使用廣譜抗菌藥物、多次住院、昏迷、低蛋白血癥、脫機失敗后再次插管、使用糖皮質激素、機械通氣>5 d、誤吸、口腔衛生情況差是VAP發生的危險因素。多因素logistic 回歸分析顯示，昏迷(OR95%CI：1.38～2.93)、低蛋白血癥(OR95%CI：1.12～2.10)、使用糖皮質激素(OR95%CI：1.10～2.24)、脫機失敗再次插管(OR95%CI：2.14～4.74)、機械通氣>5 d(OR95%CI：2.55～4.83)、誤吸(OR95%CI：1.24～2.77)、口腔衛生情況差(OR95%CI：1.72～3.74)是VAP發生的獨立危險因素。結論 VAP發病率較高，其危險因素眾多，應采取正確的口腔清潔、抬高頭位、及時評估撤機、改善營養狀況等綜合干預措施，降低VAP的發病率。

呼吸機相關肺炎； 危險因素； 發病率； 醫院感染； 病例對照； 前瞻性研究

[Chin J Infect Control，2016，15(11)：845-848]

呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是機械通氣過程中常見的嚴重并發癥之一，一旦發生，易造成脫機困難，住院時間延長，住院費用增加，嚴重者威脅生命，甚至死亡。為了解VAP發病率及其危險因素，故對2006年1月—2011年12月2所三甲綜合醫院使用呼吸機患者開展VAP前瞻性監測，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2006年1月—2011年12月2所三甲綜合醫院使用呼吸機發生VAP醫院感染患者作為VAP組，按VAP組同年齡段(±10歲)、同性別、同醫院、同科室、同系統疾病進行1∶1配比，選取未發生VAP醫院感染患者作為非VAP組。

1.2 研究方法 設計統一的呼吸機使用日志登記表、發生VAP/未發生VAP醫院感染患者登記表，對VAP進行前瞻性監測。調查內容包括是否反復呼吸道感染病史、1個月內使用廣譜抗菌藥物、多次住院、昏迷、低蛋白血癥、化學治療、使用糖皮質激素、使用免疫抑制劑、放射治療、使用應激性潰瘍預防用藥、使用利尿劑、留置胃管、脫機失敗后再次插管、機械通氣>5 d、誤吸、口腔衛生情況差共16個危險因素。

1.3 VAP診斷標準 患者使用呼吸機48 h后或撤除呼吸機48 h內出現肺部感染；有肺部感染全身及局部癥狀，并有胸部X線及實驗室依據；肺部感染的診斷標準參考衛生部2001年版《醫院感染診斷標準(試行)》。

1.4 統計分析 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，采用χ2檢驗進行單因素分析；將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入logistic回歸，進行多因素分析，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAP發病率 2所三級甲等綜合醫院2006年1月—2011年12月共監測使用呼吸機患者2 550例，年齡3～80歲,男性占65.02%；發生VAP 475例，機械通氣總日數32 623 d，VAP發病率為14.56‰。

2.2 危險因素單因素分析 共有475例VAP患者，其中有25例無法找到相應的配比條件，故舍去，VAP組最終納入450例患者； 按1∶1配比，非VAP組納入450例患者。采用χ2檢驗進行單因素分析，結果顯示反復呼吸道感染病史、1個月內使用廣譜抗菌藥物、多次住院、昏迷、低蛋白血癥、使用糖皮質激素、脫機失敗后再次插管、機械通氣>5 d、誤吸、口腔衛生情況差兩組比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)；而化學治療、免疫抑制劑、放射治療、應激性潰瘍預防用藥、利尿劑、留置胃管兩組比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 VAP危險因素單因素分析(例)

Table 1 Univariate analysis on risk factors for VAP (No. of cases)

危險因素VAP組(n=450)非VAP組(n=450)χ2P反復呼吸道感染病史是2251809．090．00否2252701個月內使用廣譜抗菌藥物是2011714．120．04否249279多次住院是2922479．370．00否158203昏迷是30722630．190．00否143224低蛋白血癥是29322521．030．00否157225化學治療是67600．450．50否383390使用糖皮質激素是134949．40．00否316356使用免疫抑制劑是25220．200．65否425428放射治療是37310．570．44否413419應激性潰瘍預防用藥是3703800．80．37否8070使用利尿劑是2021802．200．14否248270留置胃管是3413370．100．76否109113脫機失敗后再次插管是1355345．210．00否315397機械通氣>5d是30218165．420．00否148269誤吸是19311728．420．00否257333口腔衛生情況差是19510342．460．00否255347

2.3 危險因素多因素回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，昏迷、低蛋白血癥、使用糖皮質激素、脫機失敗再次插管、機械通氣>5 d、誤吸、口腔衛生情況差是發生VAP的獨立危險因素。見表2。

表2 VAP危險因素多因素logistic回歸分析

Table 2 Multivariate logistic regression analysis on risk factors for VAP

危險因素bSEWaldχ2POROR95%CI昏迷0．700．1913．390．002．011．38～2．93低蛋白血癥0．430．167．230．011．541．12～2．10使用糖皮質激素0．450．186．040．011．571．10～2．24脫機失敗再次插管1．160．2032．630．003．202．14～4．74機械通氣>5d1．260．1659．300．003．512．55～4．83誤吸0．620．29．130．001．851．24～2．77口腔衛生情況差0．930．222．150．002．541．72～3．74

3 討論

近年來，呼吸機使用越來越廣泛，是危重患者一種不可缺少的生命支持治療手段。但隨著VAP的發生，臨床醫生感到非常棘手。雖然在診斷技術和抗菌藥物應用方面有所進展，但VAP導致的病死率仍未明顯下降。VAP已成為機械通氣患者死亡的重要原因之一，其防治是重癥醫學工作的重點和難點[1]。因此，早期預防VAP發生至關重要。故本研究對使用呼吸機患者開展目標性監測，目的是掌握其發病率及危險因素，尋找有效的預防控制措施，以達到降低VAP的發病率。此次調查結果顯示，VAP平均發病率為14.56‰，略低于周晴等[2]報道的16.3‰，高于宋麗等[3]報道干預后VAP發病率(12.23‰)。

本研究結果顯示，機械通氣>5 d是VAP發生的獨立危險因素。患者使用呼吸機的時間>5 d發生VAP的風險越高，報道[4]顯示，呼吸機通氣時間增加1 d，發生肺部感染的危險性增加1%～3%；當患者機械通氣時，支氣管與外界相通，無法發揮呼吸道天然防御功能，各種細菌隨口腔分泌物沿導管流入下呼吸道導致感染。呼吸機通氣時間延長，不僅增加感染發病率，還增加醫療費用。研究[5]表明，機械通氣每延長1 d，費用增加2 725元。建立拔管評估制度，積極治療，為撤機創造條件，有利于縮短患者機械通氣時間。當患者氧合充分、血流動力學穩定、有自主呼吸、導致呼吸衰竭的基礎疾病好轉時，應及時撤機，降低VAP發病率,減輕患者經濟負擔。

血清清蛋白對人體膠體滲透壓及免疫功能具有重要作用，提示患者機體免疫狀況，是評價患者自身免疫功能指標，蛋白減少可損害肺功能和免疫功能。糖皮質激素的使用可降低機體的防御能力，抑制機體的各種反射活動，降低機體對病原微生物的抵抗力，誘發或加重感染。低蛋白血癥、使用糖皮質激素也是VAP發生的危險因素。

一些學者[6-7]認為，昏迷、誤吸可增加VAP的發病率。患者意識情況決定了其吞咽、咳嗽及排痰能力，昏迷患者則難以做到[7]；昏迷患者吞咽、咳嗽的保護性反射被削弱或消失，易發生胃液反流引起誤吸；排痰能力下降，呼吸道內分泌物無法順利排出，為細菌繁殖提供條件，容易發生VAP；機械通氣患者由于無法進食，往往留置胃管進行腸內營養，留置胃管減弱食道下括約肌的功能，且使口咽部分泌物淤積，增加了胃和食道反流及誤吸的機會。因此對于使用呼吸機患者應盡可能床頭抬高至30°～45°或選用自動翻身床，以及在鼻飼后患者取半坐位30～60 min以上，有利于減少胃內容物潴留，促進胃內容物排空和食物消化，減少反流與誤吸。

脫機失敗后再次插管容易導致VAP，可能是由于氣管插管后患者的后聲門功能障礙；多次插管也可將口咽部定植細菌帶到下呼吸道，并且容易損傷氣道，使細菌在氣管內定植繁殖，增加VAP發病率。

本研究還發現口腔衛生情況差與VAP發病率相關。正常人口腔中唾液可殺滅或抑制口腔中的細菌，保持口腔中pH穩定。病情危重患者，生理機能紊亂，口腔自凈能力下降，特別是進行機械通氣患者，由于插管，不能進食，唾液分泌量減少，口腔菌群失調，經口插管一直保持張口狀態，口腔干燥使黏膜易受損，而且口腔分泌物不能下咽，有利于細菌繁殖，導致口腔產生異味、牙菌斑增加。有研究者[8]在重癥監護病房患者的牙菌斑中分離出了肺炎克雷伯菌等肺炎病原菌，在特定條件下細菌被吸入至下呼吸道，在支氣管末端和肺泡上皮定植，誘發肺部感染；同時口腔致病菌也與多種全身性疾病發生、歸轉有關[9]。由于牙菌斑生物膜作用，抗菌藥物對生物膜下的菌斑很難起到殺滅作用，故需要正確有效的口腔護理及治療清除大部分定植在口腔內的致病微生物，有效防止牙菌斑形成。醫生要高度重視口腔衛生對肺部感染的影響，對入院時已形成可視牙菌斑的患者，通過詳細的體格檢查發現并及時進行口腔治療，清除牙菌斑，及早干預，消除危險因素。當患者使用呼吸機時，護理人員應仔細進行口腔清潔，每天至少4次，減少口腔細菌下移或誤吸，造成VAP的發生。

綜上所述，VAP發病率較高，其危險因素眾多，臨床應針對VAP可控危險因素，采取正確的口腔清潔、抬高頭位、及時評估撤機、改善營養狀況等綜合干預措施，降低VAP的發病率。

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(本文編輯：劉思娣)

Prospective study on the incidence and risk factors of ventilator-associated pneumonia

HUANG Ni-ni1, HU Mei-chun2, WEI Si-zun1, HUANG Xiao1, WANG Xiu-kui1, LI Mian1, WEI Liu-qing2

(RuikangHospitalAffiliatedtoGuangxiUniversityofChineseMedicine,Nanning530011,China; 2GuangxiNationalityHospital,Nanning530001,China)

Objective To study the incidences and risk factors of ventilator-associated pneumonia (VAP)，and provide basis for prevention and control of VAP. Methods Patients who used ventilators in two tertiary first-class general hospitals from January 2006 to December 2011 were performed prospective monitoring; patients with VAP were selected as VAP group, and without VAP were in non-VAP group (1∶1 ratio), risk factors for VAP were analyzed. Results A total of 2 550 patients who used ventilators were monitored, 475 cases of VAP occurred, the total number of ventilation days were 32 623, incidence rate of VAP was 14.56‰. Univariate analysis showed that risk factors for VAP were history of recurrent respiratory tract infection, use of broad spectrum antimicrobial agents within one month, multiple hospitalization, coma, hypoproteinemia, intubation again after failure in ventilator weaning, use of glucocorticoid, mechanical ventilation for >5 days, regurgitation, and poor oral hygiene. Multivariate logistic regression analysis showed that independent risk factors for the occurrence of VAP were coma (OR95%CI：1.38-2.93), hypoproteinemia (OR95%CI：1.12-2.10), use of glucocorticoid (OR95%CI：1.10-2.24), intubation again after failure in ventilator weaning (OR95%CI：2.14-4.74), mechanical ventilation>5 days (OR95%CI：2.55-4.83), regurgitation (OR95%CI：1.24-2.77), and poor oral hygiene (OR95%CI：1.72-3.74). Conclusion Incidence of VAP is high, and risk factors are multiple, comprehensive intervention measures (proper oral hygiene, head-of-bed elevation, timely assessment of withdrawal of respirator, and improving nutritional status) should be taken, so as to reduce the incidence of VAP.

ventilator-associated pneumonia; risk factor; incidence; healthcare-associated infection; case control; prospective study

2016-01-05

廣西醫療衛生自籌經費計劃課題(2005100)

黃妮妮(1969-)，女(壯族)，廣西省田陽縣人，副主任醫師,主要從事醫院感染控制研究。

黃妮妮 E-mail:hnn1019@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.11.010

R181.3+2

A

1671-9638(2016)11-0845-04