復元方治療卒中后抑郁的臨床研究※

劉建兵 馬芳菲 解燕昭 李 欣 任樹彪

(石家莊長城中西醫結合醫院腦病科，河北 石家莊 050035)

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復元方治療卒中后抑郁的臨床研究※

劉建兵 馬芳菲 解燕昭 李 欣 任樹彪

(石家莊長城中西醫結合醫院腦病科，河北 石家莊 050035)

目的 觀察復元方治療卒中后抑郁(PSD)的臨床療效。方法 將140例PSD患者隨機分為2組，均予草酸艾司西酞普蘭片治療。治療組70例予復元方加減治療，對照組70例予半夏厚樸湯加減治療，2組均連續治療8周。于治療前和治療2、4、8周后分別對患者進行HAMD評定，以HAMD減分率判定療效。結果 2組治療2、4、8周后HAMD評分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療4、8 周后HAMD評分均低于對照組治療同期(P<0.05)。總有效率治療組87.1%，對照組72.9%，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。不良反應發生率治療組7.1%，對照組20.0%，治療組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。結論 復元方治療PSD療效確切，改善抑郁癥狀，不良反應少，優于傳統方劑半夏厚樸湯加減治療。

抑郁癥；卒中，并發癥；中藥療法

早在20世紀20年代，就有人提出卒中患者常伴行為異常和心理障礙，1951年瑞士精神病學家Paul Eugen Bleuler再次提出卒中患者的抑郁可持續數月和更久，1977年美國精神神經病學家Marshal Folstein等首次報道抑郁是卒中后常見的伴隨癥狀，稱為卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)[1]，隨著國內外研究進一步加深，PSD國外總體發病率為40%～50%[2]，國內發病率為34.2%～76.1%[3]。合并PSD的卒中患者參與各項活動主動性降低，對治療尤其是康復訓練積極性不高，治療依從性差，嚴重影響功能康復，是卒中功能預后不良和生活質量低下的重要危險因素[4]。目前臨床醫生大多只注重患者的軀體癥狀，而對患者的心理障礙普遍認識不足，缺乏有效治療，直接影響了患者的神經功能康復及生活質量[5]。因此，采取積極有效的治療措施是非常必要的。

2014-01—2015-09，我們在西醫常規治療基礎上應用復元方治療PSD 70例，并與在西醫常規治療基礎上應用半夏厚樸湯加減治療70例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 卒中診斷標準參照《神經病學》[6]中腦血管疾病診斷標準，經頭顱CT或MRI掃描確診；符合《精神病學》[7]中抑郁的診斷標準，病情分度標準劃分符合國際疾病分類(ICD)[8]要求。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項評分≥ 20分[9]；中醫辨證分為肝氣郁結、肝腎陰虛、心腎陰虛型[10]。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準；經神經內科常規治療后病情穩定，不再發展，且能堅持院外治療；本市參保人員，初中以上文化程度，子女支持，在本市及周邊縣居住。

1.1.3 排除標準 年齡>70歲；卒中病情嚴重，伴有意識障礙、明顯失語、嚴重認知功能障礙不能配合檢查治療者；有精神障礙或家族史者；既往有抑郁、焦慮病史者；合并重要臟器(心、肝、腎等)功能衰竭者；家庭不支持者。

1.2 一般資料 全部140例均為我院腦病科住院患者，隨機分為2組。治療組70例，男36例，女34例；年齡50～69歲，平均(60.59±8.27)歲；病程45～65 d，平均(55.20±6.39) d；病情分度：輕度44例，中度19例，重度7例。對照組70例，男37例，女33例；年齡49～70歲，平均(60.39±8.56歲；病程46～66 d，平均(57.10±7.27) d；病情分度：輕度46例，中度19例，重度5例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 所有患者均接受卒中后二級預防規范化治療[6]，相應的康復訓練及心理治療。草酸艾司西酞普蘭片(四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20080788)，初始劑量為每次5 mg，每日1次口服，持續1周后增至每次10 mg，每日1次口服。

1.3.1 治療組 予復元方。藥物組成：制何首烏15 g，女貞子15 g，郁金10 g，香附10 g，合歡花10 g，佛手12 g，鉤藤20 g，天麻12 g，當歸30 g，紅花10 g，王不留行20 g，山藥15 g，山楂10 g。多夢加酸棗仁20 g、百合30 g；心煩加梔子10 g、竹葉6 g；汗出加浮小麥30 g、大棗3枚。

1.3.2 對照組 予半夏厚樸湯加減。藥物組成：半夏10 g，厚樸12 g，茯苓30 g，香附15 g，佛手10 g，川芎15 g，天麻10 g，石菖蒲10 g，遠志15 g，白芍藥30 g，當歸30 g，柴胡10 g，首烏藤10 g，生龍骨10 g，生牡蠣10 g。多夢加酸棗仁20 g、百合20 g；心煩加梔子10 g、竹葉10 g；汗出加浮小麥30 g、大棗3枚。

以上2組均日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均連續治療8周。

1.4 觀察指標 于治療前和治療2、4、8周后分別進行HAMD評定。治療前后檢測血常規、尿常規及肝、腎功能等實驗室指標。

1.5 療效標準 以HAMD減分率判定臨床療效，HAMD減分率=[(治療前HAMD評分-治療后HAMD評分)/治療前HAMD評分]×100%。痊愈：HAMD減分率≥ 75%；顯效：HAMD減分率≥50%；有效：HAMD減分率≥25%；無效：HAMD減分率<25%。以痊愈+顯效+有效統計總有效率。

2 結 果

2.1 2組治療前后HAMD評分比較 見表1。

表1 2組治療前后HAMD評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后同期比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療2、4、8周后HAMD評分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療4、8 周后HAMD評分均低于對照組治療同期(P<0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。

2.3 2組不良反應情況比較 治療組70例，出現頭暈癥狀4例，多汗1例，不良反應發生率7.1%；對照組70例，出現頭暈癥狀6例，輕度失眠4例，胃腸道反應3例，多汗1例，不良反應發生率20.0%。治療組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

PSD是急性腦血管疾病常見、長期并發癥。它可發生在卒中后的急性期、恢復期或后遺癥期，卒中伴抑郁可延遲神經功能缺損恢復，增加卒中的病死率，導致患者生活質量明顯下降。抑郁不僅能增加卒中的復發風險，還加重患者的軀體癥狀和精神負擔，軀體癥狀與精神抑郁互為影響，形成惡性循環[11]。發生PSD的原因可能有：①突然遭受嚴重生活事件，如喪失運動功能、婚姻突變和社會角色淪落等；②處理這些事件的神經功能可能存在丟失[12]；③卒中可能使那些控制神經功能及情緒的腦功能區受到影響。有研究表明，PSD與生物、心理、社會多因素有關[13]。國外相關研究表明，PSD與卒中后神經功能缺損程度、日常生活能力依賴度、女性、卒中前抑郁病史、家庭關系支持力、合并疾病種類多少有關[14]。從解剖角度講，大腦優勢半球病變和額葉近端損害可導致PSD的發生[15]；下丘腦是神經內分泌的調節中樞，臨床患抑郁癥和焦慮癥時，下丘腦通過整體的下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸調節炎性細胞因子，包括白細胞介素(IL)1β(IL-1β)、IL-6和腫瘤壞死因子α(TNF-α)，提示下丘腦參與炎性反應[16]。同時有研究表明，下丘腦核團是重要的免疫調節區域，不僅通過神經體液途徑，更可能通過神經環路直接與淋巴結聯系從而調控外周的免疫功能[17]。但在更深層的神經和分子生物學水平缺乏足夠證據，這有待于基礎醫學的繼續研究。我們認為，應牢固樹立生物、醫學、社會心理模式指導臨床工作，不能片面地將PSD歸結到一種觀點上，而是要客觀分析每位患者的自身狀況，以個體化的方案進行治療。心理干預必不可少，藥物干預的作用亦不可忽視，傳統治療方法抗抑郁藥物的應用雖有一定效果，但未發現哪一種十分有效，且存在口干、心悸、惡心、胃部不適、頭暈、汗出、體質量增加、震顫、肝功能異常及血液系統異常等較多不良反應，使患者依從性受到影響。目前，應用較多的是以副作用較少的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥，如鹽酸舍曲林片、鹽酸帕羅西汀片等，但起效較慢。新一代抗抑郁劑草酸艾司西酞普蘭片是5-羥色胺雙作用機制抗抑郁劑，其藥理作用是通過占據神經元突觸前膜5-羥色胺轉運體蛋白與對5-羥色胺重吸收結合位點共同抑制5-羥色胺的再攝取，增加突觸間隙的5-羥色胺濃度，從而加強了藥物在基本位點的活性[8]。這種雙重機制可更有效抑制5-羥色胺的再攝取，從而更快、更有效地發揮抗抑郁作用。草酸艾司西酞普蘭片對5-羥色胺受體具有高度選擇性，對去甲腎上腺素和多巴胺再攝取作用小，對各種離子通道沒有或只有很小的作用[18-19]。草酸艾司西酞普蘭片具有對肝藥酶無誘導作用、蛋白結合力低等使其不易與其他藥物發生相互作用，故其副作用、不良反應較少。近年來，發揮中西醫特長，中西醫結合治療PSD有利于全面康復，具有較多優勢，減少藥物不良反應，提高患者依從性，日益受到眾多學者重視。

中醫學認為，PSD屬于中醫學郁證范疇，《素問·舉痛論》指出“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”。現代中醫學者多認為情志所傷，臟腑功能失調，氣機郁滯所致，與心、肝、脾關系密切。根據病邪的兼夾，配合清肝瀉火、化痰散結、活血化瘀、健脾燥濕或芳香化濕、消食和胃、養心安神、補益心脾等法[10]。常用方劑半夏厚樸湯、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯、歸脾湯等加減，常用中藥有半夏、厚樸、天麻、柴胡、香附、郁金、遠志、茯苓、當歸、川芎、合歡花、首烏藤等。我們認為，人體是陰陽相互協調的整體，以陰為體，以陽為用， 陰精足則陽有所化，腎精充足則五臟得養，能行走矯健，耳目聰明，筋骨強壯。若先天虧虛，或年高體弱，或病耗損陰，導致腎水不足即出現卒中的臨床表現。PSD為卒中之變證，卒中后腎水不能涵養肝木，肝失調達，而使神明失其清展，進而發生抑郁。針對以上病因，我們在滋腎水涵養肝木理論指導下自擬復元方，方中制何首烏性溫，不寒不燥，無膩膈礙胃之弊，補腎水，益精血，通便解毒，為長期緩補良藥；女貞子滋肝腎之陰，補而不膩；郁金活血祛瘀，清心開竅，平肝，3藥共為君藥[20]。香附、合歡花疏肝理氣，安神解郁；佛手行肝、脾、肺三經之氣滯，平和無燥烈之弊；鉤藤、天麻、王不留行通血脈，活經絡；當歸、紅花養血活血，上藥共為臣藥。山藥、山楂健脾消食，為佐使藥。諸藥合用，共奏滋陰平肝、養血通絡功效。

本研究結果表明，治療后治療組較對照組患者的總有效率顯著提高(P<0.05)，不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)；治療組治療4、8 周后HAMD評分均低于對照組治療同期(P<0.05)。提示治療組的復元方組方合理，辨證準確，較對照組傳統方劑半夏厚樸湯加減治療更有優勢，效果明顯。綜上所述，對PSD在草酸艾司西酞普蘭片常規治療基礎上，應用滋陰平肝、養血通絡復元方聯合心理治療療效確切，安全性好，不良反應率低，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.011

※ 項目來源：河北省中醫藥管理局2014年度中醫藥類科研計劃課題(編號：2014235)

劉建兵(1970—)，男，副主任醫師，學士。從事神經內科臨床工作。研究方向：心身疾病和腦血管疾病。

R743.3；R749.42；R289.6

A

1002-2619(2016)09-1323-04

2016-01-19)