1例幼兒2次髂后穿刺部位骨髓壞死實驗室檢查與討論

楊學敏，滕宗莉，尹亞蘭，馬小潔，李小欣，王衛國，黨穎強

(蘭州大學第二醫院檢驗醫學中心臨床檢驗科，甘肅蘭州 730030)

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·個案與短篇·

1例幼兒2次髂后穿刺部位骨髓壞死實驗室檢查與討論

楊學敏，滕宗莉，尹亞蘭，馬小潔，李小欣，王衛國，黨穎強

(蘭州大學第二醫院檢驗醫學中心臨床檢驗科，甘肅蘭州 730030)

幼兒； 實驗室檢查； 骨髓壞死； 急性淋巴細胞白血病

嬰幼兒骨髓壞死情況復雜，故臨床上疑似骨髓壞死的患者應多部位取材，避免誤診、漏診，提高骨髓壞死判斷，為原發疾病診斷爭取時間。本研究通過患者血象與骨髓象涂片檢查、骨髓組織病理檢查、流式細胞術免疫分型檢查，以查找該例幼兒骨髓壞死可能伴隨的原發疾病。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 男，2歲，因“發熱13 d，咳嗽3 d”于2015年7月上旬入院，病史特點總結如下：患兒于入院前13 d無顯著誘因出現發熱，體溫最高39.3 ℃，無寒戰抽搐，無皮疹，無結膜充血，無嘔吐腹瀉，無超熱盜汗，家屬遂就診于當地人民醫院，查血常規顯示白細胞計數(WBC)4.62×109/L，中性粒細胞12.5%，血紅蛋白(Hb)99 g/L，血小板計數(PLT)91×109/L，紅細胞沉降率(ESR)79.9 mm/h，C反應蛋白(CRP)36.8 mg/L，尿、便常規正常，腹部立位片、腹部B超、心超均未見顯著異常，當地醫院先后給予靜脈輸注“頭孢他啶、清開靈、阿奇霉素、炎琥寧”6 d，患兒仍有反復發熱，并于入院前3 d出現咳嗽，家屬為求進一步診治，遂來本院門診以“發熱”收住入院。入院血常規檢查，WBC 6.4×109/L，其中淋巴細胞占82%，紅細胞(RBC)3.21×1012/L，Hb 90 g/L，PLT 166×109/L，ESR 114 mm/h，鐵蛋白285.9 ng/mL，葉酸16.83 ng/mL，維生素B12為219 pg/mL，食納、睡眠可，大便干燥，小便正常。

1.2 實驗室檢查

1.2.1 血象與骨髓象 入院血常規檢查，WBC 6.4×109/L，其中淋巴細胞占82%，RBC 3.21×1012/L，Hb 90 g/L，PLT 166×109/L，血涂片檢查以成熟淋巴細胞為主；因不明原因發熱體征行骨髓檢查，骨髓取材一共為2次髂后，第3次為脛骨穿刺。

1.2.2 骨髓組織病理檢查 骨髓活檢為髂后骨髓組織長度1.2 cm 1例送檢，制片及染色良好。染色方法，蘇木精-伊紅(HE)染色。

1.2.3 流式細胞術檢查 流式細胞術免疫分型檢查，脛骨取材肝素抗凝1～2 mL送檢，免疫分型可與骨髓涂片同時同一部位取材，但不能與活檢同一部位取材。

2 結 果

2.1 相關檢查情況 第1次髂后顯示骨髓溶解；為排除人為因素導致骨髓溶解，第2次髂后骨髓取材，報告穿刺部位骨髓壞死，遂請血液腫瘤科會診，行第3次脛骨穿刺，第3次骨髓涂片檢查考慮急性淋巴細胞白血病，建議結合相關檢查，見圖1～4。

圖1 患兒外周血涂片

2.2 骨髓活檢報告 骨髓壞死伴區域性MF，必要時定期復查。骨髓造血組織呈廣泛性壞死，脂肪液化消失；造血組織細胞重度退變溶解，結構模糊，辨識度極差；約1/3區域網狀纖維增生顯著，部分骨小梁被吸收，結構受損。

2.3 流式細胞術檢查報告 獲取和分析細胞數10 000，CD45/SSC設門，分析各群細胞占有核細胞的比例：淋巴細胞6%，異常細胞62%，粒細胞20%，有核紅區域細胞12%。印象：在CD45/SSC點圖上設門分析，原始細胞分布區域可見異常細胞群體，約占有核細胞的62%，主要表達HLA-DR、CD10、CD19、CD20、CD22、CD38、D56、CD123、cCD79a、TdT，部分表達CD34，提示急性B淋巴細胞白血病。

2.4 臨床診斷 患兒第3次脛骨骨髓涂片診斷意見為：多考慮急性淋巴細胞白血病，結合其他相關檢查。血液腫瘤科結合患兒臨床表現及相關實驗室檢查最終診斷為急性淋巴細胞白血病 。

圖2 患兒第1次髂后骨髓涂片

圖3 患兒第2次髂后骨髓涂片

圖4 患兒第3次脛骨骨髓涂片

3 討 論

該患兒因“發熱13 d，咳嗽3 d”于2015年7月上旬入院，因為發熱，分別行血常規、生化、血凝、大小便等常規檢查外，另行降鈣素原檢查、抗核小體抗體檢查、一般細菌涂片加抗酸墨汁檢查、結核桿菌與皰疹病毒普通定量聚合酶鏈式反應(PCR)、淋巴細胞亞群分型、貧血一系列檢查等等。第1次行髂后骨髓穿刺開始呈“干抽”，之后抽出骨髓涂片中細胞呈溶解狀態，以為取材制片原因導致；骨髓液外觀略呈爛果醬色，沒有異味，也沒有經驗識別出；推片染色后肉眼觀察呈紫紅色，與以往骨髓涂片染色后紫色不同，顯微鏡下發現一片模糊，似細胞溶解。嬰幼兒骨髓壞死比較少見。第2次行髂后骨髓穿刺，骨髓涂片染色后顯微鏡下仍然是一片模糊，細胞溶解，確定骨髓壞死后發出報告。整個過程小兒身體精神狀態均比較好，患兒主管醫師見報告后首先考慮患兒是否有其他惡性腫瘤。行腫瘤相關全套檢查后，結果全都正常，遂請血液腫瘤科會診并查找原發疾病。更換部位在脛骨行第3次骨髓穿刺，同時又分別行流式細胞術免疫分型檢查、骨髓活檢，之后根據臨床癥狀、體征、第3次骨髓涂片檢查結果、骨髓活檢、流式細胞術免疫分型檢查結果確診為急性淋巴細胞白血病并轉血液腫瘤科治療。骨髓壞死不是一種獨立病變，通常90%為惡性腫瘤所并發，其中惡性血液腫瘤占60%，其他非造血腫瘤占30%，此外還可見重度感染等，需要積極查找原因[1]。其主要臨床表現為發熱、骨痛等。骨髓壞死主要是指造血細胞和骨髓基質發生面積不等的壞死，其由于髓內白血病細胞過度增生，壓迫血竇致血竇扭曲、破裂，導致髓內微血管血供減少，造成骨髓組織變性和壞死。因此，對于疑有骨髓壞死患者，在骨髓穿刺時應特別注意抽出液的外觀以輔助診斷。抽出液外觀可呈棕紅色碘酒樣、果醬樣或暗紅色黏性液體，且骨髓小粒消失，沒有經驗不能識別。涂片染色后鏡下有核細胞輪廓，胞膜及胞核結構幾乎全部破壞，成熟紅細胞也呈溶解狀，可殘存部分紅細胞，細胞間常有均勻分布的粉紅色嗜酸性物質，可能系有核細胞細胞質溶解后所釋放的蛋白質成分[2-5]。

臨床醫師要切實掌握好嬰幼兒骨髓檢查基本技能，嬰幼兒骨髓穿刺定位要準確，且取材時間不宜過長，骨髓穿刺針及注射器要干燥，制片與形態學分析經驗至關重要。由于骨髓穿刺是診斷骨髓壞死的主要手段，故對臨床上疑似骨髓壞死的患者應多部位取材，避免誤診、漏診，提高骨髓壞死判斷，做出正確骨髓報告，為原發疾病診斷爭取寶貴的時間[6-8]。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.22.065

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1673-4130(2016)22-3238-03

2016-03-28

2016-07-01)