血小板輸注無效的原因分析

郭志海，趙江花，王東紅 綜述，李利燕 審校

(河北省邯鄲市中心醫院輸血科 056001)

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血小板輸注無效的原因分析

郭志海，趙江花，王東紅 綜述，李利燕△審校

(河北省邯鄲市中心醫院輸血科 056001)

血小板輸注無效； 人類白細胞抗原抗體； 血小板特異性抗體； 感染

血小板輸注無效(PTR)是指患者在連續2次輸注ABO血型相合且足夠劑量的血小板懸液后仍處于無反應狀態，即血小板計數(PLT)未見顯著升高、有時反而下降；輸入的血小板在體內存活期很短；CCI和PPR不能達標；臨床出血傾向未見減輕等。從而未能防治由于血小板數量不足或功能缺陷導致的出血[1]。引起PTR的原因較多，主要原因可概括為2大類，免疫性因素和非免性疫因素。

1 免疫性因素

臨床血小板的輸注屬于同種異體細胞移植，在重復輸注后會產生血小板抗體，主要包括抗人類白細胞抗原(HLA)抗體、血小板特異性抗體(HPA)和抗ABH抗體等。

1.1 抗HLA抗體 血小板表面具有ABO、Le、Ii等紅細胞抗原和HLA-Ⅰ類抗原，而HLA-Ⅰ類抗原是血小板表面的固有成分，其Ⅰ類抗原中的A抗原和B抗原起主要作用[2]。引起PTR的最常見免疫性因素是HLA-Ⅰ類抗原，大約占80%[3]。在臨床工作中，血小板輸注一般不進行血小板配型，因此，供血者和受血者體內HLA不合便會產生相應的抗體，所以當再次輸注血小板時，機體會因同種免疫而引起血小板破壞。其主要原因是由于血小板懸液中混合的白細胞表面含有大量HLA-Ⅰ類抗原和參加初次免疫應答的HLA-Ⅱ類抗原。故當輸注含有白細胞的血小板后，HLA抗體與輸注的血小板結合，血小板被網狀內皮系統破壞和快速清除，導致PTR[4]。胡維等[5]研究發現，348例多次重復輸注血小板患者，144例出現PTR，血小板抗體陽性率為63.79%；其中抗HLA陽性107例，陽性率30.75%；抗HPA陽性24例，陽性率6.98%；抗HLA合并抗HPA 91例，陽性率26.15%。如果把每次輸入的成分血中白細胞數量控制在(10～15)×104之內，HLA抗體的產生率可降低30%[6]。但Dzik[7]研究發現，如果使用過濾器材除去白細胞只能縮短HLA-Ⅰ抗體產生的時間和降低發生率，不能完全避免其發生。

1.2 HPA HPA是血小板表面所具有的血小板獨特性抗原。輸注與受血者不合的血小板就有可能產生HPA抗體，其中最常見為抗HPA-1a抗體，我國HPA-1a陽性者大于99%，陰性者少見，HPA-4a是引起PTR的主要原因之一[8]，所以在我國因HPA抗體引起的PTR不多見。它常與HLA抗體共存，但作用不強，由HPA抗體引起的PTR約占1.7%[9]。但有文獻報道，PTR大部分情況是由2種抗體共同作用引起[10]。

1.3 紅細胞血型抗原 紅細胞血型抗原也存在血小板表面，以ABO抗原最為重要。Marktel等[11]研究發現，血小板輸注效果除了與HLA匹配度有關，還與ABO相容性有關。見表1。Killick等[12]發現，輸注ABO同型血小板患者PTR發生率為18%；而輸注ABO血型主側或次側不相合血小板患者PTR發生率高達53%。但Shehata等[13]卻認為，ABO配型是對血小板資源的浪費，其對因PTR而進行HLA配型時發現，HLA配型相合的血小板未必ABO血型也相合。

表1 血小板輸注效果與ABO相容性關系

2 非免疫因素

疾病對血小板輸注效果有影響，有學者將87例PTR患者進行統計顯示，以白血病患者發生PTR最多，占46.0%；其次為再生障礙性貧血，占16.1%；淋巴瘤和骨髓增生異常綜合征分別占11.5%和9.2%；全血細胞減少患者占6.9%；系統性紅斑狼瘡患者最少，占1.1%[14]。白血病、惡性淋巴瘤等白細胞疾病產生的血小板輸注效率低下可能與合并發熱、繼發性感染等原因有關；骨髓增生異常綜合征患者的血小板減少可能與血小板糖蛋白特異性抗體所致的血小板破壞有關[15]。各類急、慢性失血類患者輸注血小板，多由于輸注紅細胞或血漿擴充血容量時導致稀釋性血小板減少，故輸注血小板后多能有效發揮作用，但慢性肝疾病因門靜脈高壓引起脾功能亢進，可導致PTR。有結果顯示，出血性疾病整體輸注效果不佳，多與免疫因素相關[16]。

2.1 感染發熱 發熱是引起PTR的獨立因素，其引起PTR的相對危險度為7.2[17]，在感染階段，血小板的隱蔽抗原暴露，吸附抗體，形成抗原抗體免疫復合物，被網狀內皮系統清除，受血者輸入的血小板被破壞消耗，引起PTR，因此應待患者體溫下降后再行血小板輸注。徐麗娟等[18]對30例患者568次輸注血小板中發現，感染是導致PTR的主要原因，占59.8%。

2.2 骨髓移植 Radia等[19]認為，引起PTR的原因可能是造血干細胞所采用的一系列預處理措施及移植并發癥，骨髓移植前通常要進行大劑量化療從而導致患者骨髓受抑制，需要接受多次血小板輸注，增加了產生同種抗體的可能性，從而影響了后續血小板的輸注效果。自身或同種異體骨髓移植后血小板輸注療效下降，在移植后造血細胞恢復期，可發生類似免疫個體所出現的自身-非自身免疫識別的暫時紊亂，導致血小板抗體水平上升。急、慢性移植物抗宿主反應和巨細胞病毒(CMV)感染可提高血小板相關免疫球蛋白水平。

2.3 DIC DIC時血小板的消耗量顯著增加，此時給予血小板輸注容易形成大量不牢固微血栓，不但消耗大量血小板，使出血進一步加重，而且極易在心、腦血管及肺部微血管造成栓死，威脅生命。

2.4 脾腫大 脾腫大是導致PTR的獨立危險因素。血小板代謝破壞主要發生在脾臟，脾大往往提示脾功能亢進，對血小板的破壞增加，因而增加了PTR的發生風險。

2.5 藥物 兩性霉素B、鹽酸去萬古霉素、環丙沙星等抗菌藥物也可導致PTR；此外肝素、奎寧、奎寧丁和磺胺類藥物可通過免疫介導血小板破壞，發病率較高。

2.6 白細胞影響 在血小板的保存過程中，其中的白細胞會產生各種活性物質，包括組胺、各種細胞因子等。隨著保存時間的延長，活性物質也逐漸越多，發熱反應的概率增大，減低血小板輸注的療效。

有統計顯示，血小板輸注次數大于10次患者PTR發生率為41.18%，而輸注次數小于10次患者發生率為16.22%，前者顯著大于后者[20]。輸注10次以上血小板，抗體陽性率為30%～85%，當再次輸入血小板后，會產生抗原抗體反應，輸入的血小板迅速被破壞，陷入PTR狀態，輸注次數越多，抗體產生的頻率越高[21]。Bajpai等[22]檢測50例重復輸注全血的患者，其中66%患者HPA產生于輸血后3～4周，既往有輸血史和妊娠史者概率顯著增高。

3 小 結

PTR已逐漸成為臨床輸血治療的1個難題，為了避免或減少PTR的發生，臨床醫師一定要嚴格掌握血小板輸注指征，盡量減少患者輸注頻率，積極治療由于血小板減少或功能障礙引起的原發病，預防PTR的發生；對于已經發生PTR的患者，應該進行血小板的配型，輸注配型成功的血小板，減少血液資源的浪費。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.22.029

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1673-4130(2016)22-3172-03

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2016-06-09)

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