輸尿管軟鏡鈥激光碎石術與單通道經皮腎鏡取石術聯合及單獨使用治療復雜性腎結石的療效評價及其安全性分析

劉 勇　王 濤　果 佳

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術與單通道經皮腎鏡取石術聯合及單獨使用治療復雜性腎結石的療效評價及其安全性分析

劉 勇①王 濤①果 佳①

目的：探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術聯合單通道經皮腎鏡對復雜性腎結石的療效及其安全性的分析。方法：選取120例復雜性腎結石患者，按照隨機數表法將其分為A組、B和C組，每組40例。A組使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石，B組采用單通道經皮腎鏡取石，C組采用兩種手術聯合治療。三組患者術后第2 d采用B超復查，比較其結石清除率及視覺疼痛評分(VAS)情況，記錄分析術前、術后三組患者的血清超敏C反應蛋白水平(hs-CRP)、血清肌酐(SCr)上升值及血紅蛋白(Hb)下降值，以及各組手術相關情況和術后1個月并發癥發生率。結果：A組手術時間、術中出血量、住院時間、SCr上升值以及Hb下降值等均少于C組(q=3.70，q=35.72，q=8.73；q=10.6，q=16.55；P＜0.05)和B組(q=12.96，q=66.84，q=15.65，q=18.26，q=26.15；P＜0.05)，同時C組也均少于B組，且差異均有統計學意義(q=9.26，q=31.12，q=6.91，q=7.66，q=9.61；P＜0.05)；術后VAS及hs-CRPA組顯著低于C組和B組，但A組術后感染及發熱例數明顯多于B組，兩組相比有差異(x2=6.13，x2=8.89；P＜0.05)、A組上述指標也顯著多于C組，且差異均有統計學意義(x2=4.11，x2=6.13，P＜0.05)；術后復查結石完全清除率C組清除率100%遠高于A組的80%，兩組相比有差異(x2=8.89，P＜0.05)，同時也顯著高于B組，兩組相比有差異(x2=10.14，P＜0.05)。結論：在患者可耐受的情況下，同期輸尿管軟鏡鈥激光聯合經皮腎鏡治療復雜性腎結石比單一使用其中的一種手術效果更好，且預后較好，并不增加手術風險，值得推廣應用。

輸尿管軟鏡；鈥激光；經皮腎鏡；復雜性腎結石

腎結石是一種常見的上尿路結石，其主要構成成分有草酸鈣、磷酸鈣及尿酸等，臨床上由于其發生部位和組成成分的不同而存在多種治療方法，但大致上由于微創理念的發展和技術的成熟，現已趨向于通過內鏡治療腎結石[1-2]。

對于復雜的腎結石，特別是多發性的腎盞結石或嚴重的鑄型結石，國內研究[3]普遍認為，單一內鏡的治療效果并不理想，殘石率較高。為此，本研究擬將輸尿管軟鏡鈥激光聯合單通道經皮腎鏡碎取復雜性腎結石，并就療效、預后與兩種單一途徑的手術療法進行比較。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月至2016年1月解放軍第59醫院泌尿外科診治的120例復雜性腎結石患者，采用隨機數表法將其分為A組、B組和C組，每組40例。A組中男性22例，女性18例；平均年齡為(41.3±5.5)歲；結石部位左側24例，右側16例，有鑄型結石12例，不完全鑄型結石28例，40例患者中共有9例為腎盂腎盞多發性結石；結石直徑平均(2.5±1.1)cm；均采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。B組中男性21例，女性19例；平均年齡為(42.1±4.7)歲；結石部位左側24例，右側16例，有鑄型結石13例，不完全鑄型結石27例，40例患者中共有11例為腎盂腎盞多發性結石；結石直徑平均(2.3±1.2)cm；均采用單通道經皮腎鏡取石術。C組中男性24例，女性16例；平均年齡為(42.0±5.2)歲；結石部位左側22例，右側18例，有鑄型結石14例，不完全鑄型結石26例，40例患者中共有8例為腎盂腎盞多發性結石；結石直徑平均(2.4±0.9)cm；均采用輸尿管軟鏡鈥激光同期聯合單通道經皮腎鏡取石術。三組患者的一般資料相比無差異，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準

(1)納入標準：所有患者于入組前均經超聲、尿路平片等檢查手段確診為復雜性腎結石，且均為單側結石。

(2)排除標準：①腎功能不全；②孤立腎結石且均無手術禁忌癥。

1.3治療方法

1.3.1常規治療

所有患者術前7 d均門診置入雙J管，術前血、尿常規檢查提示尿路感染者，予抗生素治療7 d。

1.3.2分組治療

(1)A組治療方法。采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術[4]。手術時全麻取截石位，取出雙J管先用F8/F9.8輸尿管硬鏡，逆行置入斑馬導絲后退鏡。順斑馬導絲插入套有輸尿管軟鏡擴張鞘至腎盂出口處，取出導管內芯，順輸尿管軟鏡鞘插入輸尿管軟鏡。輸尿管軟鏡直視下進入腎盂，見到結石后，插入200 μm鈥激光光纖，采用鈥激光碎石，能量設置為1 J×10 Hz，粉末化碎石，使其直徑＜3 mm，對于嵌頓結石則需沖離原位。清理結石后，拔除輸尿管軟鏡鏡鞘，順導絲留置F6輸尿管內支架1根。留置尿管，結束手術。

(2)B組治療方法。采用單通道經皮腎鏡取石術[5]。手術時全麻取截石體位，患側輸尿管內F7輸尿管導管逆行置管，為建立人工腎積水作準備。改俯臥位，腎區稍高，11肋間常規作為穿刺區域，B超引導下穿刺目標腎盞，置入導絲至腎集合系統。建立經皮腎通道，置入工作鞘(F16擴至F18)，建立經皮腎鏡取石通道。經工作通道置入腎鏡至腎集合系統，探查發現腎結石后采用氣壓彈道碎石。結石碎片多數通過灌洗液流出，少部分用取石鉗取出，術后留置輸尿管內支架(F6及腎造瘺管F16)。

(3)C組治療方法。同期聯合采用上述兩種碎石、取石術。手術時全麻取截石體位，先行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石，再改為俯臥位經皮腎鏡取石。

三組均于術后常規給予抗感染治療5 d，并于術后第2 d復查B超確定凈石率，如復查有結石殘留，則7 d后行二期體外沖擊波碎石。

1.4觀察指標

觀察分析三組術后第2 d的結石清除率及視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、術前術后三組患者的血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平、血清肌酐(SCr)上升值及血紅蛋白(Hb)下降值，并比較三項指標；記錄三組手術時間、術中出血量、住院時間及術后1個月內并發癥發生情況。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析，術后VAS評分、血清C反應蛋白水平、肌酐的平均上升水平、血紅蛋白的下降水平、手術時間、術中出血量以及住院時間等計量資料采用單因素方差分析，并對有差異指標進行兩兩SNK-q檢驗，計數資料以均數±標準差(x-±s)結石完全清除例數、并發癥發生例數等計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術相關情況比較

結果顯示，手術時間、術中出血量及住院時間三組相比，差異有統計學意義(F=44.57，F=1.18×103，F=61.50；P＜0.05)，見表1。

表1　三組手術相關情況比較

表1　三組手術相關情況比較

組別例數手術時間(min)術中出血量(ml)住院時間(d) A組4051.3±5.512.2±8.84.8±1.7 B組4063.2±6.7121.3±11.49.1±1.9 C組4054.7±5.170.5±10.67.2±1.6 F值44.571.18×10361.50 P值0.0000.0000.000

手術相關情況單因素方差分析q檢驗顯示，A組與B組比較，手術時間、術中出血量及住院時間上均有顯著差異(q=12.96，q=66.84，q=15.65；P＜0.05)；A組與C組比較，手術時間、術中出血量及住院時間差異有統計學意義(q=3.70，q=35.72，q=8.73；P＜0.05)；B組與C組在手術時間、術中出血量及住院時間上相比，有顯著差異(q=9.26，q=31.12，q=6.91；P＜0.05)。

2.2術后各項監測指標比較

單因素方差分析顯示，三組間在術后VAS評分、SCr上升值、Hb下降值及術后Hs-CRP水平上存在顯著差異(F=30.08，F=84.05，F=175.03，F=5.5×102；P＜0.05)，但術前Hs-CRP水平上則差異不明顯，無統計學意義(F=0.06，P＞0.05)，見表2。

表2　三組術后各項監測指標比較

表2　三組術后各項監測指標比較

組別例數術后VAS評分SCr上升值(μmol/L)Hb下降值(g/L)Hs-CRP(mg/L)術前術后A組401.5±0.62.5±1.23.7±2.25.2±1.35.4±1.1 B組402.5±0.65.6±1.113.5±2.45.1±1.415.3±1.6 C組402.4±0.74.3±0.99.9±2.55.2±1.613.4±1.5 F值30.0884.05175.030.065.5 P值0.0000.0000.0000.940.000

術后各項監測指標三組間q檢驗顯示，A組與B組比較，術后VAS評分、SCr上升值、Hb下降值及術后Hs-CRP水平上均有統計學意義(q=9.96，q=18.26，q=26.15，q=44.20；P=0.000)，但兩組術前Hs-CRP水平無統計學意義(q=0.44，P=0.661)；A組與C組比較，術后VAS評分、SCr上升值、Hb下降值及術后Hs-CRP水平上均有顯著差異，有統計學意義(q=8.96，q=10.6，q=16.55，q=35.72；P=0.000)，但兩組術前Hs-CRP水平無統計學意義(q=0.00，P=1.00)；B組與C組比較，SCr上升值、Hb下降值及術后Hs-CRP水平上均有統計學意義(q=7.66，q=9.61，q=8.48；P=0.000)，但兩組術后VAS評分及術前Hs-CRP水平無統計學意義(q=1.00，q=0.44；P＞0.05)。

2.3結石清除率及術后并發癥發生情況比較

復查結石完全清除率A組為80.0%，B組為77.5%，兩組相比差異無統計學意義(x2=0.07，P＞0.05)，但C組清除率為100%，顯著高于A組，差異有統計學意義(x2=8.89，P=0.003)，同時也高于B組，差異有統計學意義(x2=10.14，P=0.001）；并發癥方面，A組的感染及發熱例數明顯多于B組，差異有統計學意義(x2=6.13，x2=8.89；P＜0.05)、同時也多于C組，差異有統計學意義(x2=4.11，x2=6.13；P＜0.05)，見表3。

表3　三組結石清除率及術后并發癥發生情況比較

3　討論

腎結石是一種常見的泌尿系統結石，且由于結石的移動，其往往是引起泌尿系統其他部位結石的主要因素，而治療方式的選擇則取決于結石大小、數目、位置以及嵌頓程度等[6]。經皮腎鏡碎石術是治療復雜性腎結石的首選方法，但由于腎盞的解剖特點，單通道經皮腎鏡難以一次性完全發現和清除各盞結石；而多通道取石有利于提高結石清除率，但可能引起腎實質大量損傷，提升手術風險，增加手術并發癥發生率，延長患者術后恢復時間[7]。輸尿管軟鏡質地柔軟，其主動及輔助彎曲功能可使上下彎曲角度達275o和185o，并能通過人體自然腔道方便地進入各個腎盞而不引起腎周組織的損傷，在處理復雜結石上較有效[8]。但其也存在治療的局限性：①對于大體積梗阻或嵌頓性的結石，由于碎石過程中，結石小顆粒可能上移至各個腎盞，同時由于腎臟積水，軟鏡可能不能完全檢查各個腎盞。而對于輸尿管黏膜有息肉或者重度積水的腎臟，經鈥激光粉碎后的結石小顆粒可能停留在輸尿管息肉上方或者腎臟下盞不能隨尿液排出，并且還能使腎盂黏膜出血而模糊術野，為進一步操作帶來困難，造成較大結石碎塊殘留。對于較大腎結石，輸尿管軟鏡往往用時較長，鏡體長期彎曲加之激光的熱效應，會增加鏡體損傷[9]；②即使結石直徑較小，卻不代表輸尿管軟鏡能達到完全的凈石率，當結石位于腎下盞且與輸尿管形成夾角較小的下盞結石時，由于結石位置與置入鈥激光光纖后鏡體末端有效彎曲度減小，故其也會極大降低碎石清除率。

由于上述兩種手術方法的特點，臨床上認為經皮腎鏡碎石取石術是治療直徑＞2 cm腎結石的首選方法，輸尿管軟鏡碎石術是治療直徑＜2 cm腎結石的首選方法[10]。而本組研究中所選受試者均為復雜性腎結石患者，其結石往往為多發性、復雜性的結石，故將兩種治療方法聯合使用，以觀察其療效及對腎功能及患者預后的影響。由于建立經皮腎鏡通路和置入輸尿管鏡都是侵入性操作，會增加感染的風險，兩種術式分期進行的患者治療時間長，患者的感染風險相對升高且全身應急水平一直保持在較高水平[11]。故對于能夠耐受手術的患者，采用同期聯合使用的治療方法。而本組研究結果顯示：C組結石清除率為100%，顯著高于單用輸尿管軟鏡的A組和單用經皮腎鏡的B組，證明在患者能夠耐受的情況下，兩者聯合應用相對于單用可以從兩個途徑清除結石，凈石率較單一術式高；而C組術后hs-CRP、手術時間、術中出血量和住院時間雖然多于A組，但卻顯著低于B組，這是因為C組術中先進行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，再進行經皮腎鏡操作，避免了黃蘇溪等[12]所提出的同期進行單通道經皮腎鏡取石和輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術會出現經皮腎鏡穿刺道出血速度相對輸尿管軟鏡進水流量較大而模糊術野的問題，同時還方便了手術操作，增加了手術效率，減少了操作時間、出血量，故全身炎癥反應也低，恢復也較好；而術后1 d的VAS評分C組并不比B組高，得益于輸尿管軟鏡操作的低損傷特點；而單一操作途徑的兩組進行比較，B組出血量較A組明顯增多，平均住院時間較A組長。雖然相對于傳統的經皮腎鏡術，本研究將經皮腎通道已縮小F16至F18，但是相對于A組的無創其腰部仍有傷口，通道對腎臟仍有一定損傷，特別是腎臟出血量大。在腎盂形成血凝塊，腎盂壓力增高，可能也是引起患者術后發熱和疼痛等的重要原因。

本組研究結果顯示，C組Hb下降值，Scr上升值雖然較A組有顯著差異，但卻仍低于B組，表明雙途徑取石的高效、手術時間的縮短可以降低術中腎臟受到的損傷；而術后并發癥方面，A組術后發熱率和感染率均高于另外兩組，考慮可能因為另外兩組經皮腎鏡術后常規安置腎造瘺管，故腎盂引流為雙引流，而輸尿管鏡術后僅有雙J管引流，一旦尿液渾濁，雙J管被小血凝堵塞，則可能引流不暢，故A組術后發熱較B組高[13]。同時，本組研究中，A組術后感染率顯著高于B組和C組，主要是因為單用輸尿管鏡碎、取石時術中為避免結石沖回腎臟，水流量控制相對較小，術野相對模糊，而為了避免這種情況發生術者會增加注水壓力和液體量，但這樣的逆行腎盂內操作極易造成腎盂內高壓，大量的液體沖擊不僅可能將碎石沖散增加發現難度，更可使受污染的液體逆流進入血液循環，細菌內毒素、致熱源等被人體吸收而發生菌血癥，膿毒血癥甚至因感染而死亡[14]；同時Chen[15]認為，持續低壓的液體沖擊腎盂會對腎臟造成可逆性的損害，若腎盂內壓力＞300 mm Hg，則傷害明顯增加且不可逆，故除感染率外，A組術后的血肌酐也較另外兩組顯著增高。相對而言，經皮腎鏡則不存在此類操作而C組則由于同期雙途徑取石故不用一味追求輸尿管軟鏡的凈石率而調高液體沖洗壓力，其均能很好的避免術后感染及腎功能損害的發生。

本研究同期聯合治療時還需要注意術中不強求一次性將輸尿管鞘放至腎盂，但應盡量放至腎盂輸尿管銜接位置，這樣有利于軟性輸尿管鏡順利到達腎盂，也能夠有效降低腎盂內壓，保護腎臟。鈥激光碎石時選擇表面蠶食，周緣、中央穿孔等方式，使之能夠充分粉末化，即使較大結石粉碎后出現“石街”，也能由于徹底的粉末化而逐漸排除；而本研究中采用200 μm光纖，雖然相對傳統360 μm光纖碎石效率稍低，但在降低工作通道的進水速度以及減少軟鏡前端的彎曲度方面具有優勢；同時手術推薦采用全麻，因為當腰硬聯合麻醉時患者的呼吸運動會造成腎臟上下活動從而對碎石定位產生干擾，可致誤傷出血增加手術風險，而全麻時患者呼吸平穩受控制，有利于術者在腎內進行操作。

綜上所述，同期輸尿管軟鏡鈥激光聯合單通道經皮腎鏡治療復雜性腎結石較單一途徑手術療效好，且安全性高，而同期與分期進行手術的優劣、單通道經皮腎鏡聯合順行或是逆行輸尿管軟鏡進行治療的療效對比等，則需要在日后的研究中進一步探討。

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The rapeutic effects of Holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscopy and single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex kidney stones

LIU Yong, WANG Tao, GUO Jia// China Medical Equipment,2016,13(11):80-84.

Objective: To observe the therapeutic effects of Holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscopy and single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex kidney stones. Methods: The 120 patients with complex kidney stones were chosen, and randomly devided into 3 groups (each group n=40). The A group2=8.89; 77.5%, x2=10.14; P＜0.05). The difference was statistically significant (P＜0.05). And the A had the higher rate of the postoperative infection and fervescence than the B (x2=6.13, x2=8.89, P＜0.05) and C(x2=4.11, x2=6.13, P＜0.05). Conclusion: The therapeutic effects of Holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscopy and single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex kidney stones was good and safe, and it is worth popularizing in clinical.

the Holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscopy, the B group got the treatment with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, and the C groupgot the treatment with the two methods combined. The consumption of the operation time, amount of bleeding during operation, the length of hospital stay, the rate of stone clearance, the scores of VAS, the level of Hs-CRP before and after the operation, the range of the rise of the SCr, the reduction of the Hb, the rate of morbidity after the operation were compared between the 3 groups. Results: The A owned the least consumption of the operation time, amount of bleeding during operation, the length of hospital stay, the rise of the SCr, the reduction of the Hb and the level of the hs-CRP after the operation than the other 2 groups, and the index above of C were less than the B. The differences were statistically significant (P＜0.05). The A owned the lowest scores of the VAS in the 3 groups, but the C had the highest rate of stone clearance (100%), far more than the other 2 groups (80%, x

Flexible ureteroscopy; Holmium laser lithotripsy; Percutaneous nephrolithotomy; Complex kidney stones [First-author’s address] Department of Urinary Surgery, The 59thHospital of PLA, Kaiyuan 661600, China.

劉勇,男,(1978- ),本科學歷，主治醫師。解放軍第59醫院泌尿外科，從事泌尿外科診療工作。

1672-8270(2016)11-0080-05

R699

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.11.024

①解放軍第59醫院泌尿外科 云南 開遠 661600

2016-08-12