胃鏡精檢在首次胃鏡提示胃癌前病變中的應用價值*

徐凱，徐萍，陶元生，張黎，馬睿銳，楊靜，于海濱，吳杰

（上海交通大學附屬上海市第一人民醫院松江分院 1.消化內科；2.消化外科；3.病理科，上海 201600）

臨床研究

胃鏡精檢在首次胃鏡提示胃癌前病變中的應用價值*

徐凱1，徐萍1，陶元生2，張黎3，馬睿銳2，楊靜1，于海濱1，吳杰1

（上海交通大學附屬上海市第一人民醫院松江分院 1.消化內科；2.消化外科；3.病理科，上海 201600）

目的探討聯合應用放大內鏡、染色內鏡、窄帶成像（NBI）及高頻超聲微探頭對首次胃鏡提示胃癌前病變的患者進行再次胃鏡精檢的價值。方法 2014年6月-2015年7月，對該科首次胃鏡病理發現胃低級別上皮內瘤變（LGIN）、高級別上皮內瘤變（HGIN）的患者進行電話召回，應用放大內鏡、染色內鏡和NBI等進行胃鏡精檢，發現有可疑病灶時進行高頻超聲微探頭檢查以判斷浸潤深度。萎縮性胃炎及腸化但未合并上皮內瘤變的患者未納入本研究。共65例符合上述標準的患者入選，初次胃鏡提示LGIN 56例、HGIN 9例。結果 65例患者最終證實胃癌14例，首診為LGIN 7例，HGIN 7例。14例胃癌患者中9例于該院治療[5例行內鏡黏膜下剝離術（ESD）、4例手術]，其中早期胃癌8例（6例黏膜內癌、2例浸潤黏膜下層），1例進展期癌（浸潤至淺肌層），另5例均呈早癌內鏡表現，但因拒絕于該院治療，無法確診分期。結論 胃鏡檢查發現上皮內瘤變時，往往提示存在早期癌變的可能，對該類患者進行有針對性的胃鏡精檢有助于發現之前遺漏的早癌病灶，避免漏診。

放大內鏡；窄帶成像；胃癌；癌前病變；診斷

我國是胃癌的高發國家，其發病率和死亡率均高居世界首位。然而，目前我國早期胃癌的診斷與治療水平和日韓等發達國家相比仍存在較大的差距。究其原因，早期胃癌病變隱匿、診斷困難，漏診率高是重要原因之一。因此，如何提高早期胃癌的診斷水平，減低漏診率仍是目前臨床面臨的一大難題。本研究旨在探討對首次胃鏡提示胃癌前病變的患者進行再次胃鏡精檢的價值，以減少漏診，提高早期胃癌的檢出。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年6月-2015年7月于我科行普通胃鏡檢查，活檢病理提示癌前病變的患者，包括低級別上皮內瘤變（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）和高級別上皮內瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。根據2010版WHO胃腫瘤臨床病理學分類，將輕、中度異型或不典型增生定義為LGIN，重度異型或不典型增生定義為HGIN，早期胃癌定義為胃癌浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層，無論有無淋巴結轉移[1]。萎縮性胃炎及腸化但未合并上皮內瘤變的患者未納入本研究。對符合上述標準的患者進行電話召回，建議進行胃鏡精檢。

1.2方法

1.2.1術前準備檢查前20 min口服鏈霉蛋白酶（鏈霉蛋白酶2萬u+1 g碳酸氫鈉+80 ml溫水），檢查前15 min口服西甲硅油乳劑（15 ml西甲硅油+15 ml生理鹽水），丁溴東莨菪堿20 mg肌注，檢查前5 min口服利多卡因膠漿。

1.2.2胃鏡精檢首先應用高清內鏡白光下進行觀察，對發現的可疑病灶（隆起、凹陷、糜爛和潰瘍等）進行放大內鏡、色素內鏡和窄帶成像（narrow band imaging，NBI）觀察，當發現有懷疑早期胃癌病灶時進行高頻超聲微探頭檢查以判斷浸潤深度。放大內鏡診斷標準依據YAO等[2]提出的基于微血管及微結構改變的分類系統。如胃鏡精檢發現的可疑癌變，于觀察病變最明顯處取檢進行活組織病理檢查，如經上述檢查仍未發現明顯病變時，則于前次取檢處重復取檢。

1.3設備及材料

1.3.1設備日本Olympus公司CV-260SL主機，GIF-FQ260Z放大內鏡，日本Fujinon公司SP-702高頻超聲微探頭系統（微探頭型號P2615，工作頻率15 MHz）。

1.3.2材料鏈霉蛋白酶顆粒由北京泰德制藥股份有限公司生產，商品名德佑，規格20 000 u/袋（國藥準字H20110030）；西甲硅油乳劑，商品名艾普米森，由柏林-化學股份公司（美納里尼集團）生產，每毫升40 u西甲硅油（國藥準字H20020239）；利多卡因膠漿由江蘇濟川制藥有限公司生產，每毫升含利多卡因0.2 g（國藥準字H10880008）；靛胭脂黏膜染色劑由南京微創醫學科技有限公司生產，濃度（0.20±0.05）%（生產許可證號：蘇食藥監械生產許20010302號）；丁溴東莨菪堿由煙臺魯銀藥業有限公司生產，規格20 mg/支（國藥準字H37022621）。

2　結果

2014年6月-2015年7月共有65例符合標準的患者。其中，男41例，女24例，年齡32～82歲，平均（60.02±10.50）歲，LGIN 56例、HGIN 9例進行胃鏡精檢復查，最終確診胃癌14例（首次胃鏡診斷LGIN和HGIN各7例），占21.54%。9例患者于我院治療，其中5例行內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）、4例手術切除，確診早期胃癌8例（6例病變位于黏膜內，2例病變累及黏膜下層），進展期胃癌1例，誤診病例情況見圖1～4。另5例均呈早癌內鏡表現，行高頻超聲微探頭檢查均提示早癌，但因拒絕于我院治療，未能獲得最終病理診斷。

其余51例患者中，HGIN 4例（首次胃鏡診斷LGIN和HGIN各2例）、LGIN 47例。其中，4例HGIN及11例LGIN患者行ESD切除。另36例首次胃鏡提示LGIN的患者經內鏡精檢并未發現明顯異常，并均于3及9個月后再次內鏡精查及活檢病理未見異常而排除癌變。

圖1　誤認為糜爛的IIc型早期胃癌

圖2　形似消化性潰瘍的早期胃癌

圖3　局部合并潰瘍的巨大淺表凹陷型胃癌

圖4　可疑病變行診斷性ESD確診胃癌

3　討論

我國是胃癌的高發國家，發病率和死亡率均高居世界首位。近年來，我國每年有近20萬新發胃癌病例，居所有惡性腫瘤發病的首位，是嚴重危害我國人民生命的常見病[3]。進展期胃癌的預后極差，研究顯示其術后的5年生存率僅5.00%～19.00%，相反，早期胃癌的預后則較好，5年生存率達90.00%以上，其中黏膜內癌的術后10年生存率甚至達100.00%[4-5]。資料顯示，早癌一旦浸潤至黏膜肌層，其生存率僅為黏膜內癌的50.00%[6]。故對胃癌的早期診斷和治療對于提高治療效果、挽救患者生命具有重要意義。然而，目前我國早期胃癌的診斷與治療水平和日韓等發達國家相比仍存在較大的差距。2004年以來在日本早期胃癌檢診協會所屬醫療機構中，檢出的胃癌中超過70.00%為早期胃癌，其中約50.00%的早期胃癌患者接受了內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）或ESD術，在部分醫院甚至高達80.00%，而我國的早期胃癌診斷率長期徘徊在5.00%～10.00%之間[7]。1995～2005年，上海10家醫院的統計資料顯示，早期胃癌占所有胃癌手術率平均為9.61%[8]。2007年上海13家醫院早期胃癌手術率平均13.20%，其中三級醫院的手術率平均為14.50%，二級醫院平均為9.90%[9]。早期胃癌診斷困難、漏診率高是其診斷率難以提升的重要原因。有研究報道顯示胃癌的漏診率與胃鏡操作醫師的經驗呈直接相關，胃鏡操作未滿10年的醫師胃癌漏診率高達25.00%，而即使有10年以上胃鏡檢查經驗的醫師漏診率仍可達10.00%～20.00%[10]。瑞金醫院的一項研究顯示，在1 433例胃鏡復查患者中發現漏診和可疑漏診病例達22例[11]。因此，如何提高早期胃癌的診斷水平，減低漏診率仍是目前臨床面臨的一大難題。近年來，隨著科學技術的進步，內鏡診斷技術獲突破性進展，放大內鏡、色素內鏡和NBI等多種新技術相繼應用于臨床，極大的促進了早癌診斷能力的提高。放大內鏡窄帶成像技術（magnifying endoscopy with narrowband imaging，ME-NBI）可對病灶局部進行光學放大，并通過窄帶成像技術對黏膜細微結構（fine mucosal structure，FMS）和微血管進行強調，可準確地發現其異常的改變，可顯著提高對早癌及癌前病變的識別能力[12-14]。研究顯示，通過ME-NBI技術觀察，早期胃癌與癌前病變的微血管及FMS與正常黏膜相比，出現FMS的消失、大小形態的不均一，微血管形態不規則（擴張、直徑不均一、扭曲）及分布的不均一等特征性的改變，據此可對病變性質甚至分化程度做出準確的判斷[1，15-16]。但是，應用放大內鏡等進行觀察耗時長、費用高，加重了患者和內鏡醫師的負擔。且不是所有的內鏡及主機都帶有放大和NBI功能。因此，對所有的患者進行上述檢查不切實際。在臨床工作中，篩選出癌變高風險的患者進行放大內鏡、色素內鏡及NBI檢查，做到有的放矢是有效的途徑。

近1年來，我科對首次胃鏡活檢提示胃LGIN和HGIN的患者主動電話召回進行包括放大內鏡、色素內鏡和NBI等的內鏡精檢，65例復檢的患者中發現胃癌14例，達21.54%，避免了漏診，提高了早期胃癌的檢出。14例胃癌中8例經手術或ESD確診為早癌胃癌，5例雖未在我院治療而無法明確分期，但胃鏡及超聲內鏡均呈早期胃癌表現，僅1例患者因局部累及淺肌層而確診為進展期胃癌。因LGIN進展為癌的概率相對較低，一項研究顯示經10年隨訪，僅3.90%的患者進展為癌[17]，故臨床上部分醫師往往對LGIN不夠重視，僅僅建議患者隨訪，甚至部分患者因懼怕胃鏡檢查而放棄隨訪。但內鏡活檢的結果因取材的限制往往存在低判的現象，一項回顧性的研究顯示285例內鏡活檢診斷為LGIN的患者，在內鏡切除后，22例（7.70%）為HGIN，24例（8.42%）為分化型腺癌[18]。另一項研究也顯示18.68%（51/273）的內鏡活檢的LGIN與術后病理不符，其中24例患者術后確診為腺癌（8.79%）[19]。本文結果也顯示56例首次活檢診斷LGIN的患者中，7例患者存在癌變（12.50%），略高于國外同類報道，而9例HGIN患者中7例存在癌變。因此，在臨床工作中當內鏡活檢病理提示LGIN和HGIN時應高度警惕患者存在癌變的可能。

同時，內鏡醫師應深化對早期胃癌內鏡形態的認識和學習，以提高內鏡活檢的準確性，爭取提高首次確診的概率。在對本組患者首次胃鏡漏診原因進行分析時，發現常見的原因為：①對早癌的內鏡表現認識不足，將微小的早癌病灶誤認為炎癥或糜爛灶；②合并消化性潰瘍時局部黏膜的充血水腫容易掩蓋早癌的存在，此時進行短期的抗潰瘍治療，待潰瘍愈合后再胃鏡復查往往有助于明確診斷；③部分范圍較大的平坦型病變因局部較突出的表現（潰瘍或隆起等）吸引了內鏡醫師的注意力而忽視了對病灶全貌的觀察。部分早期胃癌病變為上皮內瘤變為主，僅有局灶性癌變，因癌變灶微小，雖反復活檢仍無法找到癌細胞，此時對可疑病變進行診斷性ESD切除有助確診，本組3例患者胃鏡精檢后再次活檢仍提示HGIN，但結合胃鏡下表現及放大內鏡對細微形態觀察高度提示癌變，故行ESD切除，術后提示存在早癌癌變，病變均位于黏膜內、切緣陰性、脈管陰性，在確診的同時獲得了治愈。因此，在胃鏡精檢時應用放大內鏡結合色素染色和NBI觀察有助于對病灶局部的細微結構進行觀察，根據其典型的改變可準確找出癌變部位，此時在其指導下進行活檢可有助提高陽性概率。而對于一些反復活檢仍不能找到癌變的患者，當放大內鏡高度提示癌變，綜合內鏡及超聲內鏡判斷病變位于黏膜內時，可及時行ESD切除而不應簡單的隨訪，在確診的同時也達到了治療的目的，從而避免延誤。

本研究顯示胃鏡檢查活檢發現LGIN和HGIN等癌前病變存在時，往往提示存在癌變的可能，應高度警惕不能忽視，對此類患者應用放大內鏡、色素內鏡及NBI進行有針對性的胃鏡精檢有助于發現之前遺漏的早癌病灶，提高早癌的檢出，避免漏診。

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（吳靜編輯）

Clinical value of intensive endoscopic examination for gastric precancerouslesion diagnosed by fi rst endoscopic examination*

Kai Xu1, Ping Xu1, Yuan-sheng Tao2, Li Zhang3, Rui-rui Ma2, Jing Yang1, Hai-bin Yu1, Jie Wu1
(1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Digestive Surgery; 3.Department of Pathology, Songjiang Hospital Affi liated to the First People’s Hospital of Shanghai, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 201600, China)

Objective To evaluate the role of intensive endoscopic examination with magnifing endoscopy, chromendoscopy, narrow band imaging (NBI) and high-frequency mini-probe sonography (HFMPS) for gastric precancerous lesion diagnosed by fi rst endoscopic examination. Methods From June 2014 to July 2015, patients diagnosed with low grade intraepithelial neoplasia (LGIN) and high grade intraepithelial neoplasia (HGIN) in stomach were called back and suggested for intensive endoscopic examination with magnifing endoscopy, chromoendoscopy, and NBI. A HFMPS was conducted to evaluate the invasive depth when a suspected lesion was confirmed. Atrophic gastritis and intestinal metaplasia without intraepithelial neoplasia were excluded from this study. A total of 65 patients with LGIN (56 cases) or HGIN (9 cases) were called back and an intensive endoscopic examination was performed.Results 14 of 65 patients were confi rmed as gastric cancer by intensive endoscopic examination (diagnosed as LGIN in 7 cases and HGIN in 7 previously). 9 cases were treated in our hospital (endoscopic submucosal dissection for 5 cases and surgery for 4). 8 early cancers were confi rmed with 6 intramucosal and 2 submucosal invasive lesions. Only 1 progressed cancer invasive to superficial muscularis propria wasdiagnosed. Other 5 cases who refused treatment in our hospital were highly suspected for early cancer based on the endoscopic and HFMPS examination. Conclusion An early cancer may exist already when intraepithelial neoplasia was found by previous endoscopic biopsy. Intensive endoscopic examination for this condition is very useful to avoid misdiagnosis.

magnifying endoscopy; narrow band imaging; gastric cancer; precancerous disease; diagnosis

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.019

1007-1989（2016）11-0083-05

R735.2

B

2016-06-05

上海市松江區科學技術攻關項目（No：QK1103）；上海市科委醫學引導類科技項目（No：114119B0100）；上海市松江區科學技術攻關項目（No：2011SJGG23）；上海市松江區科學技術攻關項目（No：QK1221）

徐萍，E-mail：sjzxxp@yeah.net