食管早癌內鏡下黏膜剝離術后追加手術及放療的握判

沈婷，莊耘，孫靜，徐馥，楊莉君，陳建平

[江蘇省常州市第一人民醫院（蘇州大學附屬第三醫院） 消化內科，江蘇 常州 213003]

食管早癌內鏡下黏膜剝離術后追加手術及放療的握判

沈婷，莊耘，孫靜，徐馥，楊莉君，陳建平

[江蘇省常州市第一人民醫院（蘇州大學附屬第三醫院） 消化內科，江蘇 常州 213003]

目的初步探討食管早癌內鏡下黏膜剝離術（ESD）后追加手術及放療的評判依據。方法 回顧性分析2009年7月－2015年10月，該院消化科112例行ESD治療的食管早癌患者臨床資料、術后病理結果及術后隨訪結果。結果 隨訪期內共有7例患者進一步治療，其中追加食管癌根治手術3例；賁門癌根治術1例，術后淋巴結陽性再次追加化療；追加ESD術1例；放療2例。7例患者腫瘤浸潤至上皮內層（m1）和黏膜下層上1/3（sm1）各3例，浸潤至黏膜肌層（m3）者1例。1例患者病理提示脈管內轉移，隨訪13個月胃鏡檢查局部無復發，但CT提示腹腔淋巴結轉移，隨訪16個月后死亡。另有1例浸潤深度達m1的高級別上皮內瘤變（HGIN）患者，垂直及水平切緣均為陰性，隨訪7個月局部無復發，但CT提示肝及腹膜后淋巴結轉移。結論 術前準確判斷癌灶浸潤深度及有無淋巴結轉移是決定患者治療方式的重要依據；術后評估病灶是否達到了治愈性切除，隨訪有無局部復發及淋巴結、遠處轉移則決定是否需要追加手術及放療。

食管早癌；內鏡下黏膜剝離術；治療方式

內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療食管早癌具有創傷小、花費低和術后生活質量高的優勢，療效與外科手術相當。及時發現和治療食管早癌及癌前病變，是降低食管癌發病率和病死率的關鍵。ESD術后是否需要追加手術及放療等治療目前報道較少，現就本院2009年7月-2015年10月行ESD治療食管早癌患者術后追加手術或放療等措施做一報道及探討。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009年7月-2015年10月，本院消化科對112例胃鏡活檢證實的食管早癌患者進行ESD治療。其中，男83例，女29例，男女比例2.86∶1；年齡39～81歲，平均（63.3±8.2）歲。

1.2適應證

目前國內尚無統一規范的內鏡下切除適應證，由于歐美食管癌內鏡下切除技術的應用現狀與我國差別較大，國內早期食管癌內鏡下切除治療多以參考日本指南為主[1]。普通內鏡下食管黏膜形態可疑改變，如局部粗糙、顆粒樣改變、皺縮、輕微發紅、褪色、糜爛或不規則白色隆起等；超聲內鏡檢查黏膜下層結構清晰完整，無異常增厚，無浸潤樣低回聲改變，無病灶周圍淋巴結轉移；CT檢查無局部及遠處淋巴結轉移；術前病理證實為高級別上皮內瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）或黏膜內癌。排除常規內鏡檢查即可明確診斷食管息肉、食管靜脈曲張、明顯食管癌的患者和明顯食管出血影響染色者，有凝血功能障礙或心腦肺疾病不能耐受者。所有接受ESD治療患者均簽署手術知情同意。

1.3器械

采用Olympus GIT-XQ260J胃鏡，NM-200L-0421注射針，FD-IU-1熱活檢鉗，KD-611 IT刀（IT2）、KD-650L和KD-650Q Dual刀、KD-620LR Hook刀，HX-610-90和HX-600-135金屬止血夾及HX-110QR型可旋式鈦夾釋放器，ND-201-11802透明帽，ERBE ICC-200高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器。

1.4方法

圖1　具體手術過程

手術過程如圖1所示，病灶處2%盧戈氏液染色先確定范圍，距離病灶邊界外緣0.50 cm處用內鏡下氬離子凝固（argon plasma coagulation，APC）標記，黏膜下層分多點注射抬舉液（1∶1 000腎上腺素1 ml+0.9%氯化鈉溶液100 ml+靛胭脂黏膜染色劑1 ml），使病灶充分抬舉，用Hook刀、IT刀及Dual刀等沿標記點外側緣環周切開黏膜后對病灶處黏膜下層進行剝離，剝離完畢后對創面可見的小血管應用APC凝固或熱活檢鉗處理，創面較深處予以金屬鈦夾夾閉[2]。標本固定、測量、碘染色和拍照后送檢病理[1]。

1.5術后處理及隨訪

術后第1天禁食，常規補液、使用質子泵抑制劑、抗生素和止血藥，觀察有無頭頸部皮下氣腫；必要時行胸部X線檢查了解有無縱隔氣腫和氣胸。術后24～48 h如無出血和皮下氣腫，開放流質飲食，48 h后進食半流質，一周后恢復軟食。術后第3、6和12個月復查胃鏡及胸腹部CT，觀察創面愈合情況，病變有無殘留或復發以及淋巴結和遠處轉移。第2或3年每6個月復查1次，3年后每年復查1次。

2　結果

2.1病變部位及范圍

112例患者中7例患者為雙病灶，并且1例患者先后兩次行ESD術，病灶總數共計120例。頸段食管3例，胸上段9例，胸中段31例，胸下段77例，切除病變長度1.00～12.00 cm，平均（4.05±2.19）cm。切除病變范圍<1/2周的54例，1/2～3/4周的42例，>3/4周的24例。

2.2并發癥

術中穿孔8例，穿孔直徑均<1.00 cm，完成病灶剝離后均成功用鈦夾夾閉；另有6例術中未發生穿孔，但術后發現皮下或縱膈少量氣腫，通過延長禁食時間及加強抑酸、抗感染等治療后游離氣體均自行吸收，無嚴重不良反應。術中出血均通過熱活檢鉗或APC電凝止血；遲發性出血2例，分別發生在術后第2和3天，出血量均<100 ml，均再次內鏡下止血后停止。發生術后狹窄11例；狹窄出現時間在術后19～90天，平均為術后（52.3±13.2）天，中位時間為術后29天。

2.3術后病理與浸潤深度

圖2　淺表微小神經內分泌癌內鏡下表現

圖3　基底樣鱗狀細胞癌胃鏡下表現及術后病理

病理診斷標準參考WHO標準[3]，分為低級別上皮內瘤變（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）、HGIN、高分化鱗癌、中分化鱗癌和低分化鱗癌。腫瘤位于上皮內層為m1，腫瘤浸潤至黏膜固有層為m2，腫瘤浸潤至黏膜肌層為m3，腫瘤浸潤至黏膜下層上1/3為sm1。見附表。食管雙病灶患者有7例，其中1例患者再次追加ESD手術。食管早癌合并胃早癌3例；食管早癌合并賁門早癌及進展期腺癌各1例。另有2例特殊病理類型的食管腫瘤：1例淺表微小神經內分泌癌，按增殖活性和組織學分級為G3（核分裂相>20個/10HPF，Ki-67增殖指數>20 %），為低分化高度惡性腫瘤（圖2）；1例為鱗癌的亞型，基底樣鱗狀細胞癌（圖3）。切緣陽性患者共10例。垂直切緣與水平切緣均陽性患者3例，且浸潤深度均達sm1；僅有垂直切緣陽性1例；病灶緊鄰基底7例；僅有水平切緣陽性8例，水平切緣LGIN者8例。淋巴組織反應性增生5例，脈管內轉移1例。

附表　術后浸潤深度及其病理結果　例

2.4術后隨訪

隨訪期內共7例患者進一步治療，其中3例追加食管癌根治手術；1例合并賁門進展期腺癌患者行賁門癌根治術，術后淋巴結陽性并追加化療；1例隨訪8個月后追加ESD術；2例術后1個月追加放療。追加治療患者隨訪內未見復發；且追加手術及放療患者術后也未出現吻合口或ESD部位狹窄并發癥。7例患者腫瘤浸潤深度分別為m1及sm1患者各3例，m3患者1例。切緣陽性患者除上述7例患者追加進一步治療，余患者隨訪期內未發現局部復發及淋巴結轉移。1例脈管內轉移患者由于其未同意行放化療等進一步治療，隨訪13個月胃鏡檢查局部無復發，但CT提示腹腔淋巴結轉移，隨訪16個月后死亡。另有1例浸潤深度達m1的HGIN患者，垂直及水平切緣均為陰性，未行放化療治療，隨訪7個月局部無復發，但CT提示肝及腹膜后淋巴結轉移。

3　討論

對于淺表黏膜內的食管早癌患者推薦采用ESD術已越來越多的被廣大醫生及患者所接受。術前精細評估病灶大小和預測浸潤深度對預防術后殘留非常重要。本研究中，浸潤至sm1的患者均為HGIN患者或者癌變患者，且腫瘤的分化程度也相對較低；3例垂直切緣與水平切緣均為陽性的患者浸潤深度也均達sm1。有研究[4]指出表淺型食管鱗癌ESD術后切緣陽性率為11.4%，腫瘤越大、浸潤越深，切緣陽性風險越大。切緣陽性意味著未達到治愈性切除[5]，如未達到治愈性切除則需根據患者的情況決定接受補充外科手術或放療。本組中有3例切緣陽性患者及1例賁門進展期腺癌追加了進一步治療，隨訪期內未出現復發及轉移。對于發現脈管內轉移或淋巴組織轉移的患者更應重視后續放化療等序貫治療。本組1例脈管內轉移患者隨訪13個月雖胃鏡未發現局部復發，但CT提示已腹腔淋巴結轉移，隨訪16個月后死亡。另有1例浸潤深度達m1的HGIN患者，垂直及水平切緣均為陰性，隨訪7個月局部無復發，但CT提示肝及腹膜后淋巴結轉移，考慮如下原因可能：①食管的淋巴系統分布于食管除肌層外的各層，即黏膜層、黏膜下層和外膜均有交匯成網的淋巴管分布，且縱行淋巴管遠比橫行淋巴管豐富，早期發生雙向性轉移及跳躍性轉移的可能性增加。雖然該患者病理類型較早但仍有早期轉移可能；②ESD術局限性在于無法行淋巴結清掃，淋巴結有無早期轉移依賴于CT或超聲內鏡等影像學診斷。CT等影像學對于淋巴結轉移判斷主要基于淋巴結大小，對于部分徑線較小的淋巴結轉移可能造成漏診。因此，食管早癌患者ESD術后的CT等隨訪也十分重要，可以及時發現轉移灶以進一步追加放化療等措施以延緩腫瘤的進展。對于切緣陽性的患者本組資料中由于一些原因并未全部追加手術或放療，未追加治療的患者隨訪期內也并未發現局部復發或轉移。發生上述這種現象的原因，一方面可能與ESD術中所定邊界距離病灶太近，切緣正常組織回縮，導致病灶緊臨切緣所致[6]；另一方面可能與隨訪時間較短有關，尚需進一步密切隨訪觀察。本組資料中尚有8例切緣為LGIN及4例淋巴組織反應性增生的患者，隨訪中并未出現復發或轉移，也需進一步隨訪觀察。

2例特殊病理類型的食管腫瘤，1例為基底樣鱗狀細胞癌，是WAIN等1986年報道的一類罕見的鱗狀細胞癌變異型，食管是其好發部位之一。其病理特點為基底樣細胞形態為：細胞小、胞漿少、核圓形、深染、一致、無核仁、細胞異型性不明顯，但核分裂象多見；腫瘤形成大小不等的癌巢，部分癌巢中央可見粉刺樣壞死、周邊部癌細胞呈柵欄狀排列，部分癌巢呈篩狀結構，癌巢周圍有較多基底膜樣物質沉積。腫瘤的早期階段易向食管腔內呈隆起性生長，而出現潰瘍的均為浸潤至深肌層及漿膜層的進展期，推測與腫瘤生長迅速和發生在黏膜基底部有關[7]。基底樣鱗狀細胞癌具有明顯的侵襲性，有資料[8]表明50.0%～80.0%的病例就診時已有淋巴結轉移，本例患者隨訪17個月后出現復發行手術治療。另有1例為淺表微小神經內分泌癌，分級達到G3，屬于低分化類型，也是一種惡性程度高的少見腫瘤，其預后與分期、治療方式相關。目前隨訪期內尚未發現復發及轉移。對于上述少見病理類型，早期診斷、早期發現，提供準確的分期與合理的綜合治療對于患者生存有重要影響。

在本組隨訪患者中有7例雙病灶患者，其中1例隨訪期發現第3處病灶，并再次追加ESD術；2例患者ESD術后復發追加手術，需考慮多源性食管癌或殘留癌[5]。SZANTO等[9]認為多源性食管癌的遺漏將是食管癌術后及放療后復發或轉移的重要危險因素。對于這類患者，更應該密切隨訪，通過染色、放大內鏡和窄帶成像（narrow-band imaging，NBI）[10]等手段及時盡可能發現存在的多發癌灶和癌前病變的部位和范圍。

術前準確判斷癌灶浸潤深度及判斷有無淋巴結轉移是決定患者治療方式的重要依據，術后評估病灶是否達到了治愈性切除（包括標本大小、病變大小、病變性質、分化程度、邊緣基底是否暴露、浸潤深度和脈管浸潤等），密切隨訪有無局部復發及淋巴結、遠處轉移則決定是否需要追加手術及放療。

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（吳靜編輯）

Endoscopic submucosal dissection with the following surgery or radiotherapy for early esophageal carcinoma

Ting Shen, Yun Zhuang, Jing Sun, Fu Xu, Li-jun Yang, Jian-ping Chen
[Department of Digestive Diseases, The First People’s Hospital of Changzhou (the Third Affi liated Hospital of Soochow University), Changzhou, Jiangsu 213003, China]

Objective To evaluate the basis of following surgery or radiotherapy after endoscopic submucosal dissection (ESD) in patients with early esophageal carcinoma. Methods From July 2009 to October 2015, 112 patients with early esophageal carcinoma underwent ESD, and the characteristics of clinical information, post-op pathology results and follow-up were recorded. Results Among the patients, 7 cases

the following therapy, including 3 with esophageal radical surgery, 1 with gastric cardia radical surgery and chemotherapy for the lymphatic metastasis, 1 with another ESD and 2 with radiotherapy. Invasive depth in these 7 patients was epithelium (ml) in 3 cases, upper 1/3 in submucosa (sm1) in 3 and muscularis mucosa (m3) in 1. Vascular metastasis was found in 1 case, without endoscopic local recurrence under endoscopic follow-up. However, CT revealed abdominal lymph node metastasis, and the patient died 16 months after the procedure. In another patient with high-grade intraepithelial neoplasia (HGIN) in the depth of m1, the surrounding margin of the lesion was negative without local recurrence in the following up for 7 months. CT found the liver and retroperitoneal lymph node metastasis. Conclusion The exact evaluation of invasive depth of the lesion and lymph node metastasis were the basis of the therapies. And following surgery or radiotherapy depended on the radical resection, local recurrence, lymph node and distant metastasis in the follow up.

early esophageal carcinoma; endoscopic submucosal dissection; therapy

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.023

1007-1989（2016）11-0100-05

R735.1

B

2016-05-03

陳建平，E-mail：cjp7668@sina.com