開(kāi)放手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)失敗的患者再次行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)效果

閆東，袁超英，袁杰，黃蘇溪，肖華平，海拉提，周海慧

（武警新疆總隊(duì)醫(yī)院 泌尿外科，新疆 烏魯木齊 830091）

開(kāi)放手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)失敗的患者再次行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)效果

閆東，袁超英，袁杰，黃蘇溪，肖華平，海拉提，周海慧

（武警新疆總隊(duì)醫(yī)院 泌尿外科，新疆 烏魯木齊 830091）

目的探討既往行腎開(kāi)放手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）失敗的患者同側(cè)再次行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）的手術(shù)效果。方法 回顧性分析2005年-2014年1 201例曾在該科行PCNL術(shù)患者的臨床資料。1 201例患者中，既往無(wú)ESWL也無(wú)腎開(kāi)放手術(shù)史的683例（56.9%）患者為第1組。同側(cè)行ESWL失敗的302例患者（25.1%）為第2組，216例（18.0%）同側(cè)曾行腎臟開(kāi)放手術(shù)的患者為第3組。比較3組間患者的一般資料、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、結(jié)石清石率（SFR），建立進(jìn)入集合系統(tǒng)通道的個(gè)數(shù)，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥間是否存在差異。結(jié)果 3組間在性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、結(jié)石大小和位置間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第1組手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P=0.000），第2和第3組間手術(shù)持續(xù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。建立進(jìn)入集合系統(tǒng)通道個(gè)數(shù)方面，第1組明顯少于其他兩組（P=0.000）。3組間在住院時(shí)間、SFR和術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 研究表明對(duì)于曾經(jīng)行腎開(kāi)放取石或ESWL碎石失敗的腎結(jié)石患者再次行PCNL是安全有效的，其手術(shù)成功率和未行開(kāi)放手術(shù)和體外碎石的患者相近。

腎結(jié)石；體外沖擊波碎石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；回顧性研究

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）最早在歐美一些國(guó)家開(kāi)展，20世紀(jì)80年代中期以來(lái)，隨著光學(xué)、電子工程技術(shù)的進(jìn)展，超聲、放射介入、CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用有了飛躍性發(fā)展。其手術(shù)適應(yīng)證為所有需要開(kāi)放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、2 cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）難以粉碎及治療失敗的結(jié)石[1]。這其中一些有開(kāi)放腎結(jié)石手術(shù)史的患者因結(jié)石復(fù)發(fā)或曾行ESWL術(shù)失敗的患者需要再次行PCNL。對(duì)于開(kāi)放取石和ESWL失敗的患者可能因腎瘢痕組織和解剖上的改變會(huì)影響以后的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)[2-3]。一些研究報(bào)道表明以前開(kāi)放手術(shù)可以增加PCNL失敗率[4]，而有些研究則顯示既往有開(kāi)放手術(shù)史并不影響PCNL手術(shù)效果[5-6]。本研究的目的在于比較既往有開(kāi)放手術(shù)或ESWL失敗的患者再次行PCNL是否會(huì)對(duì)手術(shù)成功率和并發(fā)癥產(chǎn)生影響。

1　資料和方法

1.1一般資料

回顧性分析從2005年-2014年在我院泌尿外科行PCNL患者共1 201例。這些患者被分成3組。既往無(wú)開(kāi)放腎取石術(shù)和ESWL的患者683例為第1組。既往同側(cè)曾行ESWL但失敗的腎結(jié)石患者302例為第2組。曾經(jīng)同側(cè)有開(kāi)放手術(shù)取石病史又復(fù)發(fā)的腎結(jié)石患者216例為第3組。其中患者體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥30，腎解剖結(jié)構(gòu)異常如異位腎或馬蹄腎、結(jié)石表面積超過(guò)700 mm2的患者被排除在外。所有患者術(shù)前術(shù)后均檢測(cè)腎功能、電解質(zhì)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、術(shù)前監(jiān)測(cè)和尿培養(yǎng)。如果尿培養(yǎng)陽(yáng)性，在接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)前至少靜點(diǎn)2周抗生素。計(jì)算機(jī)斷層掃描（computedtomography，CT）和靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）是首選的影像學(xué)檢查方法。其中1例患者因開(kāi)放手術(shù)后形成切口疝，1例患者因CT檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石位于結(jié)腸后，考慮行PCNL可能存在腸穿孔可能，故均排除在研究范圍外。3組患者的基本情況及臨床資料中，其中組3患者的平均年齡（50.20±13.56，P =0.000）明顯大于組1和組2。3組間在性別、BMI、結(jié)石大小和結(jié)石位置的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1　患者基本情況及臨床資料

1.2手術(shù)方法

全麻生效后，輸尿管鏡下F5輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)腎盂處并和導(dǎo)尿管固定。患者然后行俯臥位。在B超引導(dǎo)下穿刺針穿入預(yù)先設(shè)定的腎盞，在單J導(dǎo)絲引導(dǎo)下，先采用F8～F16可剝脫鞘進(jìn)行擴(kuò)張，輸尿管鏡直視下證實(shí)剝皮鞘在腎臟集合系統(tǒng)后，再用F18～F24金屬擴(kuò)張器建立標(biāo)準(zhǔn)通道。生理鹽水連續(xù)灌注，采用EMS超聲負(fù)壓吸引聯(lián)合氣壓彈道碎石清石技術(shù)將結(jié)石擊碎后取出。術(shù)中若殘留2 cm以上結(jié)石不能通過(guò)1個(gè)通道取出，則在B超引導(dǎo)下建立第2通道，最多不超過(guò)3個(gè)通道。尿管術(shù)后第2或3天拔出。腎造瘺管夾閉24 h后若無(wú)漏尿、腰痛、發(fā)熱等不適可于術(shù)后3～5天拔出。雙J管常規(guī)留置3或4周。術(shù)后7天通過(guò)腹部平片或腹部CT平掃了解是否有結(jié)石殘留，比較3組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、建立通道個(gè)數(shù)、清石率（stone free rate，SFR）和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等方面是否存在差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x± s）表示，采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

組1、2和3平均手術(shù)時(shí)間為（109.32±21.00）、（129.77±18.00）和（131.68±11.00）min（P=0.000）。3組間平均住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.959）。3組間在SFR方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.730）。在組1中13名患者（1.9%），組2中8名患者（2.6%），組3中6名患者（2.8%）需要建立2個(gè)以上通道取石（P=0.000），3組間在術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在組1中6名患者（0.9%），組2中3名患者（1.0%），組3中3名患者（1.4%）術(shù)中或術(shù)后給予輸血（P=0.600）。術(shù)后發(fā)熱患者在組1、組2和組3中分別為69名（10.1%）、39名（12.9%）和29名（13.4%）（P=0.810）。需2期或3期PCNL的在組1、組2和組3中分別為3.2%，4.6%和4.6%（P=0.800）。術(shù)后14天延遲出血在組1中有6名患者，組2有2名患者，組3有1名患者。見(jiàn)表2。在組1中6名延遲出血患者中有1名患者行腎動(dòng)脈造影后考慮動(dòng)靜脈瘺行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，其余均給予保守治療。3組患者無(wú)1例出現(xiàn)損傷腸管的并發(fā)癥。

表2　PCNL結(jié)果及并發(fā)癥

3　討論

本研究結(jié)果表明既往有腎結(jié)石開(kāi)放手術(shù)或ESWL病史的腎結(jié)石患者再次行PCNL不會(huì)影響到手術(shù)的效果。而一些研究表明開(kāi)放手術(shù)后造成腎臟解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的變化，例如漏斗部狹窄、腎周纖維化、腸管位置改變以及切口疝可能會(huì)降低經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的成功率，增加其并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。同樣有研究表明，既往有腎開(kāi)放手術(shù)或ESWL病史的患者再次行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，并不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]，而這與本研究結(jié)果相類似。考慮到本研究中患者為1 201例，其病例數(shù)明顯高于同類研究中樣本數(shù)量，可能會(huì)更有說(shuō)服力。

在本研究中既往無(wú)開(kāi)放手術(shù)和ESWL的第1組患者平均手術(shù)時(shí)間明顯少于第2組和第3組。而第2和第3組之間在平均手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而這與相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]研究結(jié)果相類似。這可能與開(kāi)放手術(shù)或體外碎石術(shù)后導(dǎo)致腎臟產(chǎn)生瘢痕組織，使通道擴(kuò)張較困難，而且腎臟瘢痕纖維化后，術(shù)中易出血，可能會(huì)延長(zhǎng)碎石和取石時(shí)間等有關(guān)。和其他研究相同[3，6，11]，本次研究表明3組間在SFR和住院時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，3組間在手術(shù)并發(fā)癥包括發(fā)熱及輸血率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)然也有小樣本資料表明，既往開(kāi)放手術(shù)后結(jié)石再?gòu)?fù)發(fā)會(huì)降低結(jié)石的SFR[7-8]。而術(shù)前IVP或泌尿系CT成像（computed tomography urography，CTU），手術(shù)中B超定位下精確腎穿刺會(huì)進(jìn)一步提高手術(shù)凈石率。

雖然本研究結(jié)果表明，既往有腎開(kāi)放手術(shù)或體外碎石患者再次行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)并不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生，但一些重要因素也應(yīng)該考慮到。有資料表明對(duì)于胱氨酸結(jié)石的患者其擴(kuò)張難度較大，可能與其腎臟組織易纖維化有關(guān)[12]。而開(kāi)放手術(shù)或體外碎石后可能會(huì)造成腎周纖維化，從而增加擴(kuò)張難度。而腎周纖維化的程度可能與結(jié)石梗阻后合并感染，膿腎，腎周圍炎，腎周圍膿腫并竇道致腎周廣泛粘連有關(guān)。先前開(kāi)放手術(shù)的方式：例如腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石，腎盂成形術(shù)，腎盂切開(kāi)取石術(shù)，腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石術(shù)，竇內(nèi)腎盂及腎切開(kāi)取石術(shù)等不同手術(shù)方式也會(huì)造成腎周不同程度地感染。因此，有必要在術(shù)前詳盡了解既往手術(shù)方式，患者手術(shù)后是否存在感染和漏尿等并發(fā)癥，而術(shù)前IVP和CTU也會(huì)為術(shù)中穿刺定位提供幫助。同時(shí)本組采用“二步擴(kuò)張法”：即先在B超引導(dǎo)下精確穿刺到目標(biāo)腎盞，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16后，輸尿管鏡直視下確定筋膜擴(kuò)張器在腎集合系統(tǒng)后，再用金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至F24。可進(jìn)一步提高穿刺成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

而對(duì)于穿刺部位的選擇，一些術(shù)者喜歡選擇腎上盞穿刺[7]，而有一些則選擇腎下盞作為目標(biāo)腎盞[5]。開(kāi)放手術(shù)形成瘢痕通常在肋下，避免損傷結(jié)腸最好的穿刺路徑應(yīng)該在肋上[13]。而本經(jīng)驗(yàn)是：目標(biāo)腎盞的選擇首先應(yīng)該考慮此通道是否能最大可能地取盡結(jié)石，然后再考慮瘢痕組織是否會(huì)影響到手術(shù)的成功率。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示既往行開(kāi)放腎結(jié)石取石或ESWL失敗的腎患者同側(cè)再次行PCNL術(shù)并不會(huì)影響手術(shù)的效果，其術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和既往無(wú)手術(shù)史的腎結(jié)石患者類似。

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（吳靜編輯）

Percutaneous nephrolithotomy success rate and complications in patients with previous open stone surgery and unsuccessful extracorporeal shockwave lithotripsy

Dong Yan, Chao-ying Yuan, Jie Yuan, Su-xi Huang, Hua-ping Xiao, La-ti Hai, Hai-hui Zhou
(Department of Urology, Xinjiang Corps General Hospital of PAP, Urumqi, Xinjiang 830091, China)

Objective To evaluated the effects of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in treatment of patients once safely in patients with a history of open nephrolithotomy or ESWL without a higher risk of complications and with a success rate similar to that of PCNL in patients with no previous intervention.

open renal surgery or failed to taken extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL). Methods Clinical data of 1201 patients who had been underwent PCNL from 2005 to 2014 by the same surgeon. 683 patients (56.9%) of them without a history of ESWL or open renal surgery as group Ⅰ; 302 patients (25.1 %) with a history of failed ESWL on the same side were categorized as group Ⅱ, the remaining 216 (18.0 %) who had once

open renal surgery on the same kidney were categorized as groupⅢ. Then compare the operation duration, stone free rate (SFR), number of attempts to access the collecting system and intraoperative and postoperative complications among the three groups. ResultsThere were no differences in sex, body mass index, stone burden and laterality among the three groups. Operation time was signifi cantly shorter in the fi rst group (P = 0.000) while there was no statistically differences in operation duration between the second and the third group (P > 0.05). The number of attempts to enter the collecting system was signifi cantly lower in the fi rst group compared to the other two groups (P = 0.000). There has no signifi cant differences among the three groups in hospital stay, SFR, intraoperative and postoperative complications. Conclusion The study clearly demonstrates that PCNL with standard technique can be performed

kidney calculi; extracorporeal shockwave lithotripsy; percutaneous nephrolithotomy; retrospective study

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.017

1007-1989（2016）11-0075-04

R692.4

A

2016-05-14