硫酸鎂對腹腔鏡結直腸癌根治術患者拔管反應和術后鎮痛的影響

楊燕青，何海娟，狄華君

（浙江省臺州醫院 麻醉科，浙江 臨海 317000）

硫酸鎂對腹腔鏡結直腸癌根治術患者拔管反應和術后鎮痛的影響

楊燕青，何海娟，狄華君

（浙江省臺州醫院 麻醉科，浙江 臨海 317000）

目的觀察靜脈輸注硫酸鎂（MgSO4）對腹腔鏡結直腸癌根治術患者拔管反應和術后鎮痛的影響。方法60例擇期腹腔鏡結直腸癌根治術患者隨機分為MgSO4組和生理鹽水（NS）組，每組30例。MgSO4組：麻醉誘導前MgSO450.00 mg/kg稀釋至100 ml，15 min內靜脈輸注，氣管插管后持續靜脈輸注MgSO415 mg/（kg·h）至手術結束。NS組以相同容量的NS代替MgSO4。兩組術畢均予以舒芬太尼靜脈自控鎮痛。記錄兩組術前麻醉訪視時（T0）、麻醉誘導后（T1）、吸痰時（T2）、拔管時（T3）、拔管后2 min（T4）和5 min（T5）各時間點的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。記錄兩組術后4 h（T6）、12 h（T7）、24 h（T8）和36 h（T9）各時間點靜息和咳嗽時VAS評分和鎮痛泵用量。記錄兩組術中舒芬太尼和瑞芬太尼總量、手術時間、麻醉時間、手術切口長度、拔管時間、術后不良反應和解救鎮痛藥氟比洛芬酯應用情況。結果與NS組相比，MgSO4組瑞芬太尼總量明顯偏低（P<0.05），但其拔管時間延長（P<0.05）。NS組MAP和HR在T1、T2、T3、T4和T5等時間點明顯高于MgSO4組（P<0.01），在T2、T3、T4和T5等時間點明顯高于T0時間點（P<0.01）；兩組MAP和HR在T1時間點均明顯低于T0時間點（P<0.05）。兩組患者在T6時間點靜息和咳嗽時VAS評分和鎮痛泵所用容量比較差異無統計學意義（P>0.05）。MgSO4組在T7、T8和T9等時間點靜息和咳嗽時VAS評分明顯偏低（P<0.05）；在T6～T7、T7～T8和T8～T9時間段內鎮痛泵所用容量明顯少于NS組（P<0.05）；術后惡心嘔吐發生率和解救鎮痛藥氟比洛芬酯應用率明顯低于NS組（P<0.05）。結論MgSO4可有效減輕腹腔鏡結直腸癌根治術患者拔管期心血管不良反應，且可緩解術后疼痛，減少自控鎮痛（PCA）鎮痛藥的用量和術后惡心嘔吐的發生率。

硫酸鎂；腹腔鏡；結直腸癌根治；拔管反應；術后鎮痛

全麻氣管拔管期間，由于氣管導管、吸痰和疼痛等刺激，引起交感神經興奮，體內兒茶酚胺濃度升高，血壓和心率（heart rate，HR）驟升，誘發心肌缺血和心律失常等不良反應[1]。如何平穩拔管，維持患者血流動力學穩定，為患者提供安全舒適的蘇醒，是麻醉醫學的研究熱點之一。根治性腸道腫瘤切除術，腹部創傷嚴重，術后疼痛明顯，可能會導致機體恢復緩慢，甚至造成術后抑郁，同時也可能導致各種并發癥，嚴重者會危害患者的生命安全[2]。因此，有效的術后鎮痛，已成為臨床麻醉工作的重要組成部分。安全有效的術后鎮痛不僅可以減少術后并發癥，促進患者更快更好地恢復，而且可以減輕疼痛等帶來的焦慮、恐懼、憂郁、不滿、過度敏感、挫折和沮喪等不良情緒。近年研究發現，硫酸鎂（MgSO4）具有麻醉、穩定血流動力學、鎮痛等作用，已廣泛應用于麻醉領域。本文擬探討靜脈輸注MgSO4對腹腔鏡結直腸癌根治術患者拔管反應和術后鎮痛的影響，旨在為臨床麻醉提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1患者入選和排除標準選取擇期行腹腔鏡結直腸癌根治術患者60例，年齡18～60歲，性別不限，體質指數（body mass index，BMI）在正常范圍±20%，美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：肝、腎、心功能障礙；高血壓；房室傳導阻滯或其他嚴重心律失常；電解質紊亂；神經肌肉系統疾病；應用鈣通道阻滯劑；麻醉藥或硫酸鎂過敏史；有慢性疼痛長期使用鎮痛藥或精神系統藥物（包括阿片類、非甾體抗炎藥、鎮靜藥和抗抑郁藥）、精神系統藥物濫用者；患有食道返流癥者；活動性消化道潰瘍者；在術前24 h使用了鎮靜藥和鎮吐藥；15 d內服用過單胺氧化酶抑制藥物或抗抑郁藥物；不能理解視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）；不會使用鎮痛泵者；術后轉入重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）患者；孕婦或產婦；焦慮或抑郁患者。

1.1.2分組采用隨機數字表法將其隨機分成兩組，MgSO4組和生理鹽水（normal saline，NS）組，每組30例。MgSO4組：在麻醉誘導前給予MgSO4（揚州中寶批號：315041501B）50.00 mg/kg，稀釋至100 ml，15 min內靜脈輸注，氣管插管后持續靜脈輸注MgSO415 mg/（kg·h）至手術結束。NS組：以相同容量的NS代替MgSO4。本臨床觀察采用雙盲法，即專門一名護士配置藥液，按照隨機數字表法分組應用藥液。而麻醉醫生、外科醫生和各項觀察指標的記錄者、隨訪者均不了解具體分組情況。兩組患者年齡、性別、體重、身高、ASA分級、既往手術史、術后鎮痛泵使用史、吸煙史和暈車史等術前一般情況比較無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2術前準備

術前1天麻醉醫生訪視患者，了解病情，介紹VAS評分和鎮痛泵使用方法，簽署麻醉知情同意書并測評Zung氏焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、Zung氏抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）。凡SAS標準分或SDS標準分≥50者，均予以排除，不予入組。

表1　術前一般情況比較

1.3麻醉方法

患者入手術室后行橈動脈和中心靜脈穿刺置管持續監測中心靜脈壓、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR、脈搏氧飽和度（oxygen saturation with pulse oximetry，SpO2）、腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）和呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）等。麻醉前輸注500 ml乳酸鈉林格液。麻醉誘導用藥：咪唑安定0.05 mg/kg、異丙酚2.00 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5μg/kg和羅庫溴銨0.06μg/kg；氣管插管后行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，維持PETCO235～45 mmHg，SpO298%～100%。麻醉維持以異丙酚、瑞芬太尼和羅庫溴銨5 μg/（kg·min）同時泵注。術中根據BIS值變化調節異丙酚泵注速度，維持BIS值45～55；根據血壓調節瑞芬太尼泵注速度，維持MAP的波動程度<20%。

MgSO4組在麻醉誘導前給予MgSO450.00 mg/kg，稀釋至100 ml，15 min內靜脈輸注，氣管插管后持續靜脈輸注MgSO415 mg/（kg·h）至手術結束。NS組以相同容量的NS代替MgSO4。術畢前30 min停用羅庫溴銨并給予鹽酸格拉司瓊3 mg靜注預防術后惡心嘔吐，術畢前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼并給予氟比洛芬酯50 mg靜注，術畢給予0.75%羅哌卡因10 ml切口局部浸潤并予以舒芬太尼靜脈自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCIA）。鎮痛泵配方：舒芬太尼100μg加生理鹽水稀釋至100 ml。參數設置：負荷量2 ml，背景量2 ml/h，自控劑量每次2 ml，鎖定時間15 min。術后重復按壓靜脈鎮痛泵后，若咳嗽時VAS評分仍大于等于4分，則追加解救鎮痛藥氟比洛芬酯50 mg。術后患者轉入麻醉復蘇室（postanesthesia care unit，PACU）。所有手術操作和麻醉操作均由同一組外科醫生和麻醉醫生完成。

1.4氣管拔管指征

當患者意識、吞咽和咳嗽反射恢復、自主呼吸規則、能睜眼和完成指令性的動作、潮氣量>6 ml/kg，吸空氣時SpO2維持在95%以上，PETCO2<45 mmHg時，吸除呼吸道和口腔的分泌物，拔除氣管導管。拔管后在PACU監測生命體征30 min。

1.5觀察指標

記錄兩組術前麻醉訪視時（T0）、麻醉誘導后（T1）、吸痰時（T2）、拔管時（T3）、拔管后2 min（T4）和5 min（T5）各時間點的MAP和HR。記錄兩組術后4 h（T6）、12 h（T7）、24 h（T8）和36 h（T9）各時間點靜息和咳嗽時VAS評分和鎮痛泵用量。記錄兩組術中舒芬太尼和瑞芬太尼總量、麻醉時間（麻醉誘導到停用麻醉藥的時間）、手術時間、手術切口長度、拔管時間（停用麻醉藥至拔管的時間）、術后不良反應（惡心嘔吐、瘙癢、頭暈、鎮靜程度、呼吸抑制）和氟比洛芬酯應用情況。

1.6評分標準

疼痛評分采用VAS評分。VAS評分：0～10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。鎮靜評分采用Ramsay鎮靜評分。Ramsay鎮靜評分是根據OOA/S鎮靜評級生成的鎮靜評分方法，共6分。1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作的最佳狀態；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；4分為淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5分為入睡，對呼叫反應遲鈍；6分為入睡，對呼叫無反應。分數過低或過高都屬于鎮靜不良。呼吸抑制被定義為呼吸次數每分鐘小于8次、SpO2小于90%。

1.7統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計量資料采用Kolmogorov-smirnov檢驗來檢驗各參數是否符合正態分布，符合正態分布的結果以均數±標準差（±s）表示，組內比較用單因素方差分析，采用LSD進行兩兩比，組間比較采用t檢驗；偏態分布結果以中位數、四分位數間距（M，QR）表示，組內比較采用Kruskal Wallis檢驗，用Mann-Whitney U檢驗進行兩兩比較，組間比較用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P <0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者圍術期麻醉和手術情況比較

兩組患者舒芬太尼總量、麻醉時間、手術種類、手術時間和手術切口長度等圍術期麻醉和手術情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。與NS組相比，MgSO4組瑞芬太尼總量明顯低于NS組（P<0.05），但其拔管時間延長（P<0.05）。見表2。

表2　圍術期麻醉和手術情況比較

2.2兩組患者各時間點MAP和HR等情況比較

兩組患者術前麻醉訪視時（T0）MAP和HR比較，差異無統計學意義（P>0.05）。NS組MAP和HR在T1、T2、T3、T4和T5等時間點明顯高于MgSO4組（P<0.01），在T2、T3、T4和T5等時間點明顯高于T0時間點（P<0.01）；兩組MAP和HR在T1時間點均明顯低于T0時間點（P<0.05）。圍拔管期MgSO4組MAP和HR無明顯變化。見圖1和2。

圖1　兩組患者各時間點MAP比較

圖2　兩組患者各時間點HR比較

2.3兩組患者術后各時間點靜息和咳嗽時VAS評分比較

兩組患者術后4 h（T6）靜息和咳嗽時VAS評分比較無統計學意義（P>0.05）。MgSO4組術后12 h（T7）、24 h（T8）和36 h（T9）靜息和咳嗽時VAS評分明顯低于NS組（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者術后各時間段內鎮痛泵用量比較

兩組患者術后4 h（T6）內鎮痛泵所用容量比較無統計學意義（P>0.05）。MgSO4組術后4 h（T6）～12 h（T7）內、術后12 h（T7）～24 h（T8）內和術后24 h（T8）～36 h（T9）內鎮痛泵所用容量明顯少于NS組（P<0.05）。見表4。

表3　兩組患者各時間點靜息和咳嗽時VAS評分比較　[分，（M，QR）]

表4　兩組患者術后各時間段內鎮痛泵所用容量比較　[ml，（M，QR）]

2.5兩組患者術后不良反應和氟比洛芬酯應用情況比較

兩組患者瘙癢、頭暈、鎮靜程度和呼吸抑制等不良反應比較差異均無統計學意義（P>0.05）。MgSO4組術后惡心嘔吐發生率和氟比洛芬酯應用率明顯低于NS組（P<0.05）。見表5。

表5　兩組患者術后不良反應和氟比洛芬酯應用情況比較

3　討論

在全麻蘇醒期，吸痰和拔管等操作可導致患者發生較強的應激反應，血壓和HR反射性升高，從而增加了心腦血管意外的發生。因此，采取有效措施，抑制過激的應激反應，對于保障術后安全有著重要意義。本研究發現，MgSO4組MAP和HR在麻醉誘導后（T1）、吸痰時（T2）、拔管時（T3）、拔管后2 min（T4）和5 min（T5）等時間點明顯低于NS組。這表明MgSO4能抑制吸痰、拔管等刺激引起的血流動力學波動，起到明顯降低血壓的作用，增加對蘇醒期吸痰、拔管等刺激的耐受性。其降壓作用的機制是多重的：作為一種Ca2+拮抗劑，Mg2+能夠阻斷Ca2+通道，抑制Ca2+進入血管內皮細胞，從而抑制肌細胞收縮，引起血管擴張，血壓下降；MgSO4還能減少腎上腺髓質及腎上腺能神經末梢分泌兒茶酚胺，抑制兒茶酚胺受體，減低心血管組織對交感腎上腺素能物質反應的敏感性，使交感神經節沖動傳遞障礙，從而使血管擴張，HR下降[3-4]。研究中兩組MAP和HR在麻醉誘導后（T1）均低于術前麻醉訪視時（T0），這可能是由麻醉誘導藥物和MgSO4所造成的。本研究中MgSO4組拔管時間較NS組延遲，差異有統計學意義，但最多只延遲了3 min，筆者認為臨床意義不大，MgSO4組拔管時間延遲可能是Mg2+與肌松藥協同作用的結果。MgSO4能阻滯Ca2+通道，抑制基質網Ca2+的釋放，減少Ca2+進入突觸末端，從而抑制了神經肌肉終板的乙酰膽堿釋放，表現為軸突興奮閾值的升高[5]；同時MgSO4具有非去極化肌松藥的神經肌肉阻滯作用[6-7]。

很多文獻提及術前焦慮抑郁災難化情緒對術后鎮痛藥物劑量的影響。有研究表明[8]：焦慮、抑郁與痛閾之間有著密切的關系。術前焦慮、抑郁情緒狀態會影響術后患者對疼痛的敏感性，從而加重術后患者對傷口疼痛的主觀感受，繼而導致術后鎮痛藥物需求量的增加。因此，為了減少術前焦慮抑郁災難化情緒對本研究的影響，本研究剔除了術前焦慮抑郁患者。RYU等[9]及BHATIA等[10]研究表明：婦科患者全憑靜脈麻醉時給予MgSO4[負荷劑量50.00 mg/kg，繼而以15 mg/（kg·h）輸注]有增強術后鎮痛的作用且無明顯副作用。本研究中先給予MgSO450.00 mg/kg，繼而以15 mg/（kg·h）的速度維持。本研究發現，兩組患者舒芬太尼總量比較無統計學意義，但MgSO4組瑞芬太尼總量明顯低于NS組；兩組患者術后4 h（T6）靜息和咳嗽時VAS評分和鎮痛泵所用容量比較無統計學意義，這可能是由氟比洛芬酯和羅哌卡因的殘余鎮痛作用所造成的；但MgSO4組術后12 h（T7）、24 h（T8）和36 h（T9）靜息和咳嗽時VAS評分和相應時間段內鎮痛泵所用容量明顯低于NS組，且MgSO4組術后解救鎮痛藥氟比洛芬酯應用率明顯低于NS組，這表明術中持續輸注MgSO4可緩解術后疼痛，減少PCA鎮痛藥的用量，這與SEYHAN等[11]、RYU等[9]、HWANG 等[12]和ALBRECHT等[13]研究結果一致。目前對Mg2+鎮痛的確切機制并不完全清楚，但推測其作用與N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）和鈣離子通道有著密切聯系[14]。Mg2+作用于中樞神經系統的NMDA受體時，可降低中樞神經系統對疼痛的敏感性，并可抑制脊髓對疼痛刺激的易化作用；也可作用于外周的NMDA受體和鈣離子通道，從而產生直接的鎮痛作用并降低外周神經系統對傷害性刺激的敏感性；同時Mg2+還可通過抑制交感神經過度興奮，減少兒茶酚胺及神經遞質的釋放而產生鎮痛效應[5]。研究中MgSO4組瑞芬太尼總量明顯低于NS組，這可能是MgSO4的鎮痛作用所引起的，也可能是由于MgSO4對血壓的影響所導致的，因為術中瑞芬太尼的泵注速度是根據血壓來調節的。

術后惡心嘔吐（post-operative nausea an vomiting，PONV）一直是圍手術期關注的問題，影響到術后快通道康復。PONV的預測因素[15]包括女性、PONV史、不吸煙、暈動病史和年齡等患者因素、應用揮發性麻醉藥、麻醉時間、術后應用阿片類藥物和氧化亞氮等麻醉因素以及腹腔鏡操作等手術因素。女性、有暈動病史或者PONV病史、非吸煙患者和術后應用阿片類藥物是發生PONV的主要危險因素。研究中兩組男女比例、術前吸煙史、暈車史、年齡和麻醉時間均一致，從而增加了兩組惡心嘔吐的可比性。結果發現MgSO4組術后惡心嘔吐發生率明顯低于NS組，這可能與MgSO4組術后阿片類鎮痛藥用量較少有關。

本研究的不足之處：術中和術后均未對血清Mg2+濃度進行監測，但MgSO4組患者在術中和術后均未出現任何高鎂血癥的不良反應；其次術中未應用肌松監測指導羅庫溴銨的使用，這可能對術后拔管時間造成一定的影響。

綜上所述，在腹腔鏡結直腸癌根治術中持續輸注MgSO4[負荷劑量50.00 mg/kg，繼以15 mg/（kg·h）輸注]能對腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍拔管期的血流動力學起到穩定作用，且可緩解術后疼痛，減少PCA鎮痛藥的用量和PONV的發生率，增加患者的舒適度。

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（吳靜編輯）

Effects of magnesium sulphate on tracheal extubation reaction and postoperative pain in patients undergoing laparoscopic radical surgery for colorectal cancer

Yan-qing Yang, Hai-juan He, Hua-jun Di
(Department of Anesthesiology, Taizhou Hospital, Linhai, Zhejiang 317000, China)

Objective To observe the effects of magnesium sulphate on tracheal extubation reaction and postoperative pain in patients undergoing laparoscopic radical surgery for colorectal cancer.Methods 60 patients underwent laparoscopic radical surgery were randomly divided into two groups (Group MgSO4and Group NS), with 30 cases in each. The magnesium group (Group MgSO4) following points: preoperative evaluation (T0), the time after induction (T1), the time of sputum suction (T2), the time of extubation (T3), 2 min (T4) and 5 min (T5) after extubation. The VAS scores at rest and during coughing and the consumption of PCIA were recorded at 4 h (T6), 12 h (T7), 24 h (T8) and 36 h (T9) after surgery. The total consumption of Sulfentanyl and Remifentanil, operation time, anesthesia time, operative incision, extubation time, side effects and rescue analgesics such as fl urbiprofen axetil were also recorded. Results Compared with Group NS, the total consumption of Remifentanil in Group MgSO4was lower (P < 0.05), but extubation time was longer (P < 0.05). MAP and HR at T1, T2, T3, T4and T5in Group NS were higher than those in Group MgSO4(P < 0.01), and MAP and HR at T2, T3, T4and T5in Group NS were higher than those at T0(P < 0.01), and MAP and HR at T1in both two groups were lower than those at T0(P < 0.05). There were no signifi cant differences in the intensity of pain at rest and during coughing and the consumption of PCIA at T6between two groups (P > 0.05). The intensity of pain at rest and during coughing at T7, T8and T9in Group MgSO4was lower (P < 0.05), and the consumption of PCIA during T6～T7, T7～T8and T8～T9in Group MgSO4was also lower (P < 0.05). Compared with Group NS, the incidence of nausea and vomiting and rescue analgesics in Group MgSO4was lower (P < 0.05). Conclusion Magnesium sulphate could reduce the stress response to tracheal extubation, the postoperative pain, the consumption of PCIA and the incidence of nausea and vomiting in patients undergoing elective laparoscopic radical surgery for colorectal cancer.

50.00 mg/kg of magnesium sulphate in a total of 100 ml normal saline for 15 min before induction of anaesthesia and then 15 mg/(kg?h) by continuous i.v. infusion until the end of surgery. The saline group (Group NS)

the same volume of isotonic saline over the same period. At the end of surgery, all the patients

PCA with Sulfentanyl. MAP and HR were recorded at the

magnesium sulphate; laparoscopic; radical surgery for colorectal cancer; tracheal extubation reaction; postoperative pain

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.012

1007-1989（2016）11-0051-07

R619

A

2016-05-27