內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)后胰腺炎影響因素分析

樊艷華，劉鴻飛，房龍，杜時(shí)雨，高春，沙雪菲

（中日友好醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京 100029）

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)后胰腺炎影響因素分析

樊艷華，劉鴻飛，房龍，杜時(shí)雨，高春，沙雪菲

（中日友好醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京 100029）

目的探討膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)取石術(shù)相關(guān)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)后胰腺炎（PEP）的影響因素。方法回顧分析327例經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開(kāi)取石術(shù)患者的臨床資料，就患者的臨床表現(xiàn)、伴隨疾病、血生化、困難插管、膽總管擴(kuò)張程度、膽總管結(jié)石大小及數(shù)量、乳頭括約肌切開(kāi)大小、鼻膽引流（ENBD）及術(shù)前用藥等20余項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，尋找影響PEP的相關(guān)因素。結(jié)果327例患者共發(fā)生PEP 23例（7.0%），單因素統(tǒng)計(jì)處理發(fā)現(xiàn)患者伴有膽囊結(jié)石、入院時(shí)血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、膽總管擴(kuò)張程度PEP組和非PEP組比較P值小于或接近0.05，將這7項(xiàng)有可能影響PEP的指標(biāo)納入多因素分析，結(jié)果示膽囊結(jié)石和膽總管擴(kuò)張程度是影響PEP發(fā)生的獨(dú)立因素。結(jié)論伴有膽囊結(jié)石和膽總管不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張的膽總管結(jié)石患者，行內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)取石術(shù)較易并發(fā)PEP。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎；膽總管結(jié)石；乳頭切開(kāi)術(shù)；影響因素

經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholanglopancreatography，ERCP）1968年問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)過(guò)了數(shù)十年的發(fā)展，已從單純?cè)煊霸\斷發(fā)展成胰膽管疾病的重要治療手段，十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)（endoscopic sphincterotomy，EST）取石術(shù)是目前臨床上最常用的治療性ERCP技術(shù)，國(guó)內(nèi)外均已成為治療膽總管結(jié)石的首選方法。ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是ERCP最常見(jiàn)的并發(fā)癥，雖然不斷研究，發(fā)生率仍高達(dá)5.0%～10.0%[1-3]，治療性ERCP如EST者高于單純?cè)煊皺z查者[4]。本研究擬通過(guò)對(duì)我院因膽總管結(jié)石行EST取石術(shù)患者臨床資料的回顧性分析，探討PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧分析我院2011年8月-2014年7月因膽總管結(jié)石行EST取石術(shù)的患者共398例，排除非首次行ERCP者33例、既往行膽總管探查手術(shù)者11例、資料不全6例、合并惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等有可能影響治療結(jié)果的21例，剩余327納入研究。按是否發(fā)生PEP分為PEP組和非PEP組，就患者的臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、影像檢查及ERCP相關(guān)操作因素等20余項(xiàng)資料進(jìn)行分析。納入的327例患者，男180例（55.0%），女147例（45.0%），年齡18～88歲。共發(fā)生PEP 23例（7.0%），均符合輕癥胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈，無(wú)外科手術(shù)及死亡病例。

1.2各項(xiàng)指標(biāo)的判定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1PEPPEP診斷標(biāo)準(zhǔn)ERCP術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎相關(guān)腹痛等臨床癥狀持續(xù)超過(guò)24 h，同時(shí)伴有血清淀粉酶超過(guò)正常上限的3倍[5-6]。

1.2.2膽總管直徑和膽結(jié)石大小測(cè)量為ERCP時(shí)常規(guī)記錄，其測(cè)量方式是ERCP術(shù)中以十二指腸鏡為標(biāo)準(zhǔn)所測(cè)得的膽總管最寬處的直徑和膽總管結(jié)石的最大經(jīng)線。

1.2.3膽總管擴(kuò)張程度分級(jí)因未檢索到相關(guān)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，隨根據(jù)我中心ERCP經(jīng)驗(yàn)自擬：膽總管直徑（d）≤1.0 cm為正常，1.0 cm2.0 cm為重度擴(kuò)張。

1.2.4插管困難指具有下列1 1項(xiàng)或多項(xiàng)者①十二指腸乳頭插管時(shí)間超過(guò)30 min；②使用針刀或三腔乳頭切開(kāi)刀行乳頭預(yù)切開(kāi)；③行針刀乳頭開(kāi)窗術(shù)；④使用導(dǎo)絲占用法輔助插管；⑤導(dǎo)絲反復(fù)（超過(guò)3次）進(jìn)入胰管。

1.2.5乳頭括約肌切開(kāi)大小大切開(kāi)是指切開(kāi)長(zhǎng)度到達(dá)乳頭部口側(cè)隆起，僅切開(kāi)纏頭皺襞者為中切開(kāi)，未切開(kāi)纏頭皺襞者為小切開(kāi)[7]。

1.3ERCP操作方法及所用器械

ERCP所用內(nèi)鏡為奧林巴斯TJF-260V十二指腸鏡，操作時(shí)采用常規(guī)手法，波士頓科學(xué)黃斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下用三腔乳頭切開(kāi)刀行乳頭選擇性插管，愛(ài)爾博電切機(jī)混合電流行乳頭切開(kāi)，根據(jù)結(jié)石大小及乳頭形態(tài)決定乳頭括約肌切開(kāi)的大小，選用網(wǎng)籃和氣囊取石，預(yù)計(jì)結(jié)石無(wú)法取出時(shí)應(yīng)用網(wǎng)籃機(jī)械碎石，取石后經(jīng)驗(yàn)性選擇是否放置鼻膽引流管（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量統(tǒng)計(jì)資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Mann Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用病例數(shù)（百分比）表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用Pearson χ2檢驗(yàn)。先對(duì)兩組資料進(jìn)行單因素分析找出可能影響早期PEP的相關(guān)因素后，再將篩選后的指標(biāo)帶入Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，找出影響PEP獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P <0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1PEP相關(guān)因素的單因素分析

2.1.1ERCPERCP術(shù)前相關(guān)因素與PEPPEP的關(guān)系①性別、年齡及煙酒嗜好的比較，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②伴隨胰膽疾?。喊橛心懩医Y(jié)石者在PEP組高于非PEP組，分別為43.5%（10/23）和24.3%（74/304），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043）；膽囊切除病史PEP組和非PEP組分別為30.4%（7/23）和30.0%（85/304），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；既往胰腺炎病史者PEP組稍高于非PEP組（4.3%比2.3%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③入院時(shí)血生化指標(biāo)及術(shù)前用藥：PEP組血總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptadase，GGT）低于非PEP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）在PEP組亦低于非PEP組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ALT和AST的P值已接近0.05，這可能提示，上述肝功指標(biāo)越正常的患者，發(fā)生PEP的可能性就越大。血淀粉酶、脂肪酶、CA-199水平PEP組亦稍低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ERCP術(shù)前是否應(yīng)用抗菌藥、生長(zhǎng)抑素及抑制胃酸分泌的藥物兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1　ERCP術(shù)前相關(guān)因素與PEP

2.1.2ERCP術(shù)中所見(jiàn)及相關(guān)操作因素

PEP組合并乳頭旁憩室者占43.5%（10/23），非PEP組為41.4%（126/304），兩組相當(dāng)。PEP組膽總管擴(kuò)張者占73.9%（17/23），稍低于非PEP組的74.7%（227/304），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.936），但進(jìn)一步分層分析發(fā)現(xiàn)，PEP組膽管均為不擴(kuò)張和輕度擴(kuò)張，無(wú)中、重度擴(kuò)張者，而非PEP組膽管中、重度擴(kuò)張者占23.4%（71/304），差別接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.052）。PEP組膽總管結(jié)石直徑偏小，無(wú)超過(guò)1.5 cm者，非PEP組結(jié)石大于1.5 cm者占13.8%（42/304），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膽總管結(jié)石數(shù)目、十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)程度兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PEP組插管困難者占21.7%（5/23），高于非PEP組的9.5%（29/304），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.135）。ENBD者PEP組為26.1%（6/23），低于非PEP組的40.8%（124/304），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.165）。見(jiàn)表2。

表2　ERCP術(shù)中相關(guān)因素與PEP

2.2ERCP術(shù)后PEP相關(guān)因素的多因素分析

上述單因素分析發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、血清TBIL、DBIL、GGT 4個(gè)因素與PEP有關(guān)，納入二元非條件Logistic回歸多因素分析，同時(shí)納入分析的還包括上述單因素分析發(fā)現(xiàn)的P值接近0.05的ALT、AST及膽總管擴(kuò)張程度3項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張程度2個(gè)參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.027和0.040），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。因此，認(rèn)為膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張程度為影響PEP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3　PEP影響因素二元非條件Logistic回歸分析

3　討論

本組PEP的發(fā)生率為7.%（23/327），與文獻(xiàn)報(bào)道的大致相似。對(duì)于PEP的發(fā)生機(jī)制，目前尚未有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。研究認(rèn)為機(jī)械因素、化學(xué)因素、酶學(xué)因素、患者本身因素和操作因素等共同作用，導(dǎo)致了PEP的發(fā)生，其發(fā)生的關(guān)鍵在于梗阻導(dǎo)致的胰酶分泌和排泄障礙以及損傷后胰酶激活[8-9]。

本研究提示膽總管擴(kuò)張程度對(duì)于PEP的發(fā)生有明顯影響。本組23例PEP患者中，膽總管6例正常（無(wú)擴(kuò)張），17例輕度擴(kuò)張，無(wú)1例中重度擴(kuò)張者，即膽總管直徑越趨于正常，發(fā)生PEP的可能性越大。膽總管的寬度影響PEP的發(fā)生在既往多中心前瞻性研究中得到了不同程度的證實(shí)[10]。考慮原因可能與膽總管直徑越正常，術(shù)中機(jī)械損傷引起的膽汁引流不暢越嚴(yán)重有關(guān)。且膽總管明顯增寬的患者，常常有較長(zhǎng)時(shí)間的膽道梗阻，其內(nèi)結(jié)石常常比較大，結(jié)石和梗阻引起的急慢性機(jī)械和化學(xué)性刺激使膽總管進(jìn)行了重構(gòu)（膽管擴(kuò)張）和適應(yīng)，這種重構(gòu)和適應(yīng)也很可能影響到了比鄰的十二指腸乳頭甚至胰管，使其對(duì)再次刺激（ERCP）有了耐受。本文單因素分析顯示肝功能（血清TBIL、ALT、AST、GGT）越趨于正常的患者，發(fā)生PEP的概率越高也符合類似情況，因臨床上發(fā)現(xiàn)這類膽總管結(jié)石患者膽總管擴(kuò)張程度常不嚴(yán)重。換言之，患者肝功能越正常、膽汁淤積的程度越輕、膽道的解剖結(jié)構(gòu)越正常，ERCP術(shù)后膽汁和胰液的引流通暢程度越容易受到影響，發(fā)生胰腺炎的可能性就越大。

本研究顯示膽囊結(jié)石者是影響PEP危險(xiǎn)因素，也可能與上述膽管擴(kuò)張程度有一定關(guān)系。原發(fā)性膽總管結(jié)石系指膽管內(nèi)形成的結(jié)石，這種結(jié)石在膽管內(nèi)存留的時(shí)間常較長(zhǎng)，尤其是膽管擴(kuò)張明顯者，膽管甚至比鄰的十二指腸乳頭和胰管已經(jīng)發(fā)生了上述適應(yīng)與重構(gòu)。相反，膽管不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張的膽總管結(jié)石多半是膽囊結(jié)石排入到膽管引起的繼發(fā)性膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石的“突發(fā)性”進(jìn)入，使得原本結(jié)構(gòu)、功能“正常”的膽管突然發(fā)生結(jié)石崁頓和膽道梗阻時(shí)容易引起膽管的急性炎癥使得患者及時(shí)就醫(yī)，但此時(shí)結(jié)石在膽總管內(nèi)的時(shí)間常較短，膽管對(duì)刺激的“耐受”與適應(yīng)不足，擴(kuò)張常不嚴(yán)重，再加上ERCP術(shù)中刺激造成的乳頭充血、水腫，使胰液流出不暢和胰酶激活，引發(fā)急性胰腺炎。但其確切機(jī)制尚不清楚，還需要進(jìn)一步研究。

ERCP操作因素對(duì)PEP的影響文獻(xiàn)報(bào)道較多的是困難插管[2，11]，本研究也顯示出這種趨勢(shì)，PEP組插管困難者所占比例高于非PEP組（21.7%比9.5%），但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)不夠大有一定關(guān)系，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究。乳頭切開(kāi)大小對(duì)PEP的影響文獻(xiàn)報(bào)道不多，本組PEP組均為中小切開(kāi)，無(wú)大切開(kāi)者，PEP的發(fā)生可能與切開(kāi)不夠充分，局部水腫造成膽汁胰液引流不暢有關(guān)；同樣，ENBD所占比例在PEP組低于非PEP組（26.1%比40.8%），也說(shuō)明PEP的發(fā)生可能與膽汁胰液引流不暢有關(guān)，這與文獻(xiàn)報(bào)道ENBD可有效預(yù)防高危人群PEP的發(fā)生率符合[12]。上述因素雖未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也應(yīng)引起臨床重視。

多中心大樣本前瞻性研究報(bào)道患者的性別、年齡等自身因素對(duì)于PEP的發(fā)生有明確影響[13-14]，盡管機(jī)制并不太清楚，年輕女性是PEP的易感人群在國(guó)外已基本得到公認(rèn)[15]，國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)女性是內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)后PEP的危險(xiǎn)因素[16]，本研究未發(fā)現(xiàn)這種規(guī)律，也許與本文僅把EST這一項(xiàng)ERCP技術(shù)單獨(dú)進(jìn)行分析有關(guān)。另外，不同中心ERCP術(shù)者手法特點(diǎn)不同、所選用器械與附件不一致、病例的地域分布不同等因素也可能對(duì)PEP的發(fā)生帶來(lái)影響，這也說(shuō)明PEP的發(fā)生原因具有相當(dāng)復(fù)雜性，這一領(lǐng)域雖然眾多專家進(jìn)行了多年的研究，仍需進(jìn)行深入探討。

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（吳靜編輯）

Analysis of infl uence factors of post-endoscopic sphincterotomy pancreatitis for choledocholithiasis

Yan-hua Fan, Hong-fei Liu, Long Fang, Shi-yu Du, Chun Gao, Xue-fei Sha
(Department of Gastroenterology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)

Objective To evaluate the infl uence factors of post-ERCP pancreatitis (PEP). Methods Clinical data of 327 patients underwent endoscopic sphincterotomy (EST) for management of choledocholithiasis was analyzed retrospectively. All the patients were divided into PEP group (23 cases) and non-PEP group (304 cases). More than 20 indicators such as clinical manifestation, accompanying diseases, serum biochemical levels, diffi cult cannulation, bile duct diameter, stone size and number, sphincterotomy size, ENBD, and premedication were statistically analyzed. Results The PEP rate was 7.0 %. Univariate analysis showed PEP seems to be associated with serum total bilirubin, direct bilirubin, alanine transaminase, aspartate transaminase, gamma-glutamyltransferase, triglyceride, bile duct diameter and cholecystolithiasis. Ultivariate logistic regression indicated only cholecystolithiasis and bile duct diameter are independent infl uence factors of PEP. Conclusion EST patients with Cholecystolithiasis and normal or slight dilation of common bile duct are more likely to have post-ERCP pancreatitis.

post-ERCP pancreatitis; choledocholithiasis; endoscopic sphincterotomy; infl uence factor

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.011

1007-1989（2016）11-0046-05

R576

A

2016-05-19