2/3外凸肌瘤基底部套扎法腹腔鏡肌瘤剔除術的臨床價值

李思輝，馬海寧，趙福杰

（中國醫科大學附屬盛京醫院 婦產科，遼寧 沈陽 110004）

2/3外凸肌瘤基底部套扎法腹腔鏡肌瘤剔除術的臨床價值

李思輝，馬海寧，趙福杰

（中國醫科大學附屬盛京醫院 婦產科，遼寧 沈陽 110004）

目的探討腹腔鏡下子宮肌瘤基底部套扎免縫合法剔除2/3外凸子宮肌瘤的臨床療效。方法 選擇2013年1月－2015年11月在該院住院的56例需要腹腔鏡手術治療2/3外凸子宮肌瘤的患者。26例進行腹腔鏡下肌瘤基底部套扎免縫合法剔除子宮肌瘤（免縫合組），30例進行常規的腹腔鏡下縫合法剔除子宮肌瘤（縫合組），比較分析兩組的手術時間、術中出血量、排氣時間、術后3天腹腔引流總量及術后第1、2、3及6個月盆腔彩超。結果 56例均成功地完成了腹腔鏡下手術，免縫合組平均手術時間（76.96±21.11）min，平均術中出血量（17.69±12.90）ml，平均術后3天腹腔引流總量（84.81±35.28）ml，以上數據均明顯少于縫合組，差異有統計學意義（P<0.01），兩組術后排氣時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后彩超提示縫合組均無肌瘤殘腔形成，免縫合組肌瘤殘留基底座逐漸被吸收，第3個月57.69%（15/26）的患者肌瘤底座完全吸收，平均吸收率（91.58±14.82）%，至第6個月所有患者均完全吸收，肌壁回聲均勻連續。結論 腹腔鏡下肌瘤基底部套扎免縫合法子宮肌瘤剔除術可有效地縮短手術時間，減少術中出血，降低術后出血和滲出，減小術后創面，保留子宮肌層的完整，是一種安全簡單又效果顯著的手術方法。

腹腔鏡；免縫合法；線圈套扎；子宮肌瘤剔除術

子宮平滑肌瘤在女性生殖系統良性腫瘤中，是最常見的，其發病率在育齡期婦女中達25.00%～30.00%[1-2]，且近年來呈增高趨勢[3]。而隨著技術發展和人們生活及思維方式的日益變化，對女性生殖器官結構和內分泌功能的了解逐漸加深，越來越多的患者為了祛除疾患并保持子宮的完整性，而選擇剔除子宮肌瘤手術[4]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（laparoscopic myomectomy，LM）因其腹部傷口小，術后恢復快、住院時間短、局部粘連少和術后疼痛輕等優勢[5-6]得到越來越廣泛的應用[7]，受到患者及醫生的肯定。本文主要關注肌壁間肌瘤的治療，特別是向漿膜方向生長2/3外凸的肌瘤，采用腹腔鏡肌瘤剔除術。腹腔鏡下縫合肌瘤殘腔及確切止血是LM的重點和難點所在[8]。常規方式的LM，目前仍有因術中出血過多，縫合難度大導致中轉開腹的報導[9-10]，甚至有縫合過深及縫合不確切導致宮腔感染及術后肌壁殘腔血腫形成的病例發生[11]，喪失了微創手術的初衷，給患者及醫生均帶來更多痛苦。

為了能夠在減少術中出血、縮短手術時間的同時，盡量避免子宮肌層損傷，減少甚至不縫合子宮，并努力保持子宮肌壁完整，減小術后創面，本研究團隊積極探索，改進創新，開發出新的術式：在腹腔鏡下2/3外凸肌瘤基底部套扎免縫合法剔除子宮肌瘤，目的就是探討該種方法的臨床治療效果及廣泛應用的價值。現報道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2013年1月-2015年11月于盛京醫院第二微創婦科病房住院，患有單個或多個直徑≥6.00 cm超聲提示外凸型子宮肌瘤需手術治療的患者56例作為研究對象。術前常規檢查包括：血、尿常規、肝腎功能、凝血五項、心電圖、胸部直接數字化X射線（digital radiography，DR）、宮頸液基薄層細胞檢測（liquid based thin layer cell detection，TCT）檢查、盆腔彩超及盆腔雙合診或三合診，以排除手術禁忌及惡性可能。按手術方法將其分為兩組，免縫合組：使用腹腔鏡下肌瘤基底部套扎免縫合法剔除子宮肌瘤26例；縫合組：使用常規的腹腔鏡下肌瘤殘腔縫合法剔除子宮肌瘤30例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2手術方法

1.2.1術前相關準備麻醉滿意后，患者取頭低臀高15°膀胱截石位，術前留置膀胱導尿管，根據是否有性生活考慮是否放置舉宮器。據子宮上極位置可選擇臍上緣或臍上2～4 cm位置作第1穿刺點建立二氧化碳氣腹，腹腔內壓力設定為13 mmHg，以放置腹腔鏡，于左下腹、下腹正中無血管區分別作第2和3穿刺點，并分別留置10和5 mm套管。具體的穿刺部位據肌瘤和子宮的具體部位及大小進行調整。將6單位垂體后葉素使用20 ml生理鹽水稀釋后，于肌瘤突出明顯部位的肌壁與瘤核之間無血管區注入，此過程中需注意患者血壓的變化。至肌瘤表面肌壁血管收縮缺血變白后開始子宮肌瘤剔除術。見圖1。

圖1　子宮肌瘤剔除術術前準備

1.2.2腹腔鏡下肌瘤基底部套扎法先用1號可吸收線采用ROEDER’S結[12]的套扎線沿子宮肌瘤與正常子宮輪廓處的交界處適度套扎肌瘤至套扎線不滑脫并能固定肌瘤并使其向外突出產生一定的張力。隨后單極電鉤于肌瘤表面行環形切口，深達瘤核，切緣距離套扎處約2或3 cm，具體距離以方便肌瘤剔除后套扎漿膜牢固為宜（圖2）。置入肌瘤鉆，旋入肌瘤后向外牽拉，同時持續套緊直至瘤核分離脫出瘤腔，同法加固套扎1或2次直至套扎線牢固無誤，修剪殘留肌壁及假包膜組織，使用雙極電凝殘留根部創面，旋切肌瘤后，結束手術（圖3）。

圖2　于交界處適度套扎肌瘤

圖3　腹腔鏡下肌瘤基底部套扎過程

1.2.3常規手術注射垂體后葉素后，使用單極電鉤于肌瘤表面行縱行或梭形切口，深達瘤核，切口長度為肌瘤縱行徑線的3/4。置入肌瘤鉆，旋入肌瘤后向外牽拉，待完全剔除肌瘤后，1號可吸收縫線連續縫合瘤穴及子宮漿肌層，旋切肌瘤后，結束手術（圖4）。

圖4　縫合法剔除肌瘤縫合后

1.3術后處理

預防性術后抗感染治療5 d，留置尿管24 h，鼓勵在尿管去除后離床適當活動，以增強胃腸蠕動，促進排氣，出院前囑出院1、2、3和6個月后門診復查。

1.4觀察指標

統計兩組患者的手術時間，術中出血量，術后排氣時間，術后3天腹腔引流液體總量，觀察兩組術中及術后并發癥情況，收集兩組術后1、2、3和6個月彩色超聲，監測術后肌壁恢復情況及肌瘤底座吸收情況。

1.5統計學方法

所有采集相關指標均使用SPSS 22.0進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗，計數資料使用χ2檢驗，P <0.05為差異有統計學意義，P <0.01時表示有顯著的統計學意義。

2　結果

2.1兩組的術中術后情況比較

56例患者均成功完成手術。無需輸血及中轉開腹者。免縫合組手術時間44～110 min，平均（76.96±21.11） min，術中出血量5～50 ml，平均（17.69± 12.90）ml，術后3天腹腔引流總量20～155 ml，平均（84.81±35.28）ml；縫合組手術時間40～150 min，平均（105.10±34.42）min，術中出血量20～200 ml，平均（87.00±55.47）ml，術后3天腹腔引流總量45～1 420 ml，平均（268.83±262.69）ml。免縫合組平均手術時間、術中出血量及術后3天腹腔引流總量值均明顯少于縫合組（P<0.01），差異有統計學意義。兩組術后排氣時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2　兩組患者術中術后情況比較（±s）

表2　兩組患者術中術后情況比較（±s）

組別手術時間/min術中出血量/ml肛門排氣時間/h術后3天腹腔引流總量/ml免縫合組（n =26）76.96±21.1117.69±12.9049.58±16.5184.81±35.28縫合組（n =30）105.10±34.4287.00±55.4749.27±11.89268.83±262.69 t值-3.62-6.220.81-3.54 P值0.0010.0000.9350.001

2.2術后隨訪情況

術后56例均無失訪。兩組術后均于我院超聲科復查盆腔彩超。縫合組術后復查1、2、3和6個月盆腔彩超均無并發癥發生，無肌壁殘腔血腫形成病例。免縫合組術后1、2、3和6個月復查彩超，記錄套扎法形成肌瘤底座直徑（取最大徑線），以第1個月底座直徑為基礎值，比較第2、3及6個月肌瘤底座吸收率[吸收率=（第1個月底座直徑-第n個月底座直徑）/第1個月底座直徑×100%]，以該結果記錄肌瘤底座吸收情況。術后第1個月肌瘤底座平均直徑為（3.03±0.72）cm，數據顯示肌瘤底座逐漸被吸收（圖5），第2個月平均吸收率為（39.36±9.15）%，第3個月57.69%（15/26）的患者肌瘤底座完全吸收，平均吸收率（91.58±14.82）%，至第6個月所有患者均完全吸收（100.00%），且彩超提示肌壁回聲均勻連續，無并發癥形成。

圖5　術后彩超復查結果

3　討論

子宮肌瘤大多數是無癥狀的，但是也有可能引起盆腔痛、月經量增多和不孕等[13]，以手術治療為主。自1979年SEMM[14]第一次成功實施LM術以來，隨著人們生活質量要求的不斷提高以及腹腔鏡技術的不斷完善，腹腔鏡治療因其諸多優點被廣泛認可[15-16]，越來越多的人選擇腹腔鏡剔除子宮肌瘤，期望以更加微小的創傷達到更加確切的療效。但常規的LM仍存在手術時間長，圍手術期出血多，縫合難度大導致術后殘腔血腫發生，術中情況復雜需中轉開腹，遠期尚有妊娠期子宮破裂等[17]風險，困擾著眾多婦產醫生。

為此本研究積極改良術式，采用腹腔鏡下肌瘤基底部套扎免縫合法剔除子宮肌瘤，以減少腹腔鏡手術的并發癥，避免狼狽收場，發揮手術本身的優雅與魅力，使手術簡化又高效。

3.1減少術中出血，縮短手術時間

術中確切止血是LM的重要環節，嚴重出血不僅導致輸血風險增加，術野不清晰，甚至需要中轉開腹，給患者及醫生均帶來身心的巨大打擊。多種方式被應用來減少術中出血。2011年，LIU等[18]公布的的一項的研究中，84例接受腹腔鏡下子宮動脈結扎和子宮肌瘤剔除術（實驗組）和83例只接受LM術（對照組），平均手術時間和術中出血量，分別為實驗組（121.92±18.48）min和75 ml，對照組（126.33±27.33）min和170 ml，對照組中共5名（6.02%）患者需要輸血，結扎子宮動脈有利于減少術中出血，但是據報導，目前尚不能確定未來對子宮的功能及卵巢功能的影響性[19]。2015年，CHANG等[20]報導比較40例LM術前使用醋酸亮丙瑞林（實驗組）和51例只接受LM（對照組），平均手術時間及術中出血量，分別為實驗組（129.00±30.00）min和（214.00±171.00）ml，對照組（152.00±34.00）min和（383.00±276.00）ml，需要輸血率分別為實驗組7.50%（3/40）和對照組35.29%（18/51）。促性腺激素釋放激素類似物（gonadotrophin releasing hormone analogue，GnRH-a）類藥物固然有助于減小肌瘤的體積，減少術中出血，但是該類藥物容易造成子宮肌瘤變性概率增加，肌瘤與子宮肌層界限不清，使手術困難度增加，手術時間延長，中轉開腹概率增加。為了減少術中出血，縮短手術時間，本組采用了上述的新的手術方法。由于供應子宮肌瘤的血管神經結構在肌瘤底部連接[21]，進行肌瘤基底部套扎時，可以及時有效徹底地阻斷其中血管，減少術中出血[22-23]，并且保留了神經血管纖維和子宮周圍的肌肉組織，有利于切口的愈合和功能的恢復[24-25]，使手術簡化并進而縮短手術時間。

3.2保持子宮肌層的完整性

瘤穴的確切閉合是LM術的關鍵步驟，常規的LM手術方式需要肌層及漿膜層的單層甚至多層縫合，修補子宮肌層的同時也造成了肌層的損傷，縫合過深更易導致宮腔開放和宮腔感染等并發癥，術后殘腔血腫的發生也時有報道[11]，而使用套扎免縫合法，在剔除肌瘤的同時向外牽拉瘤體周邊的肌層和漿膜層，并同時填補了瘤體占據的本就屬于子宮肌層和漿膜層的空間，完美地解決了子宮肌層斷裂缺損的問題，繼續維持子宮肌層的完整性，無縫合的同時減少縫線的異物排斥反應，降低局部炎癥，使肌層良好的愈合。術后6個月復查盆腔彩超提示套扎免縫合法剔除肌瘤后，子宮肌層回聲均勻連續。因而相比于常規方法，理論上可縮短術后妊娠間期，降低妊娠后子宮破裂風險，但尚需進一步研究，本文暫不探討。

3.3減少漿膜面的滲出

常規的LM縫合肌層及漿膜層關閉瘤穴，瘤體越大，縫合的創面越大，術后出血及滲出的量越多，術后并發癥風險增加，而使用套扎免縫合法從根本上解決了該問題，緊實的套扎完全阻斷了創面的血供，再使用雙極電鉤電凝殘留創面，進一步關閉創面殘留小血管，進而最大限度地減少了術后出血及滲出，有利于患者的恢復。

3.4縮小術后創面面積

外凸肌瘤基底部套扎肌瘤剔除法使大肌瘤的術后創面明顯縮小。本研究顯示了腹腔鏡剔除9.00 cm子宮肌瘤術后影像，對比可看出，免縫合組創面明顯小于縫合組。

綜上所述，本研究這種創新方式的腹腔鏡下肌瘤基底部套扎法子宮肌瘤剔除術，對于剔除肌壁間向漿膜方向生長的肌瘤是簡單安全且效果顯著的，除了確保術中無需縫合、子宮肌層完整之外，還可進一步地減少術中出血，甚至達到不出血的境界，縮短手術時間，同時降低術后出血和滲出量，減小術后創面，具有明顯的臨床價值。

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（曾文軍編輯）

Clinical value of base loop ligation of 2/3 convex myomas by laparoscopic myomectomy

Si-hui Li, Hai-ning Ma, Fu-jie Zhao
(Department of Obstetrics and Gynecology, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang, Liaoning 110004, China)

Objective To evaluate the clinical value of base loop ligation of2/3 convex myomas without sutruing by laparoscopic myomectmy (LM).Methods 56 women in needs of LM treatment from January 2013 to November 2015 were divided into Free-sutrue Group: 26 cases, with base loop ligation of the myomas without sutruing by LM and Sutrue Group: 30 cases, with convertional sutrue by LM. Then the operating time, operative blood loss, postoperative exhaust time, postoperative total peritoneal drainage within 3 days and ultrasound of 1 month, 2 months, 3 months and 6 months after surgery of the two groups were compared. Results All the operations were successfully performed. In Free-sutrue Group, the mean operating time and the mean operative blood loss were (76.96±21.11) min and (17.69±12.90) ml, and the mean postoperative total peritoneal drainage within 3 days were (84.81±35.28) ml, they were all signifi cantly less than the Suture Group (P < 0.01), postoperative gastrointestinal recovery time between two groups were not statistically significantly. Ultrasound prompted Suture Group had no residual cavity formed. In Free-sutrue Group, ultrasound showed that the base were absorded gradually. The fi rst threemonths of 57.69 % (15/26) of patients with fi broids base completely absorbed, the average absorption rate (91.58±14.82) %, to 6 months, all patients were completely absorbed. Conclusion The method of base loop ligation of the 2/3 convex myomas without sutruing by laparoscopic myomectmy has shorter operating time and less blood loss, reduce postoperative bleeding and oozing, retention myometrium complete, it is a safe and simple and signifi cant effect of surgical method.

laparoscopy; free suture; ligation; myomectomy

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.007

1007-1989（2016）11-0028-06

R737.33

A

2016-10-14

趙福杰，E-mail：zhaofujie63@163.com；Tel：18940251765

李思輝，中國醫科大學七年制婦產科學研究生