內鏡與腹腔鏡治療胃黏膜下腫瘤的臨床對比研究*

任育宏，張志強，高鴻亮，夏宇，姚萍

（新疆醫科大學第一附屬醫院 消化科，新疆 烏魯木齊 830054）

內鏡與腹腔鏡治療胃黏膜下腫瘤的臨床對比研究*

任育宏，張志強，高鴻亮，夏宇，姚萍

（新疆醫科大學第一附屬醫院 消化科，新疆 烏魯木齊 830054）

目的通過與腹腔鏡手術比較，評價經內鏡治療胃黏膜下腫瘤（GSMTs）的安全性、有效性及經濟性。方法回顧性收集2012年1月-2015年1月就診于新疆醫科大學第一附屬醫院并行內鏡或腹腔鏡治療的GSMTs患者91例；其中61例行內鏡治療，30例行腹腔鏡手術治療，切除腫瘤術后均送病理學檢查，可疑胃間質瘤（GSTs）的進一步行免疫組化等分子生物學檢查，分析患者的性別、年齡、就診原因、腫瘤位置、手術方式、手術時間、術中出血量、腫瘤直徑大小、術后住院天數、手術成功率、術后并發癥發生率、術后復發率和住院總費用等。結果與腹腔鏡組比較，內鏡組手術耗時短[（55.86±11.41） vs（71.33±9.90）min，t =-4.56，P <0.01]，術中出血少[（16.83±4.64） vs（26.33±4.81）ml，t =-6.40，P <0.01]，術后住院時間短[（5.03±2.47） vs（7.20±1.21）d，t =-2.17，P <0.01]，住院總費用低[（24 779.43±6 202.00） vs（45 689.42±10 318.47）元，t =-8.42，P <0.01]，而在手術成功率（96.72% vs 86.67%，χ2=1.87，P >0.05）、術后并發癥發生率（3.27% vs 6.67%，χ2=0.04，P >0.05）等方面差異無統計學意義，兩組隨訪期間均未見GSTs復發和轉移。結論經內鏡治療GSMTs療效與腹腔鏡相似，是安全、有效的，且創傷更小，恢復更快，費用更低。

胃黏膜下腫瘤；內鏡；腹腔鏡；胃間質瘤

胃黏膜下腫瘤（gastric submucosal tumors，GSMTs）是臨床上對起源于胃黏膜層以下各種腫瘤的統稱，包括胃間質瘤（gastric stromal tumors，GSTs）、平滑肌瘤、神經鞘瘤、脂肪瘤、血管瘤樣增生、纖維瘤及異位胰腺等。因GSMTs中GSTs有潛在的惡變趨向，而超聲內鏡及腹部CT等檢查手段無法確診，病理學檢查技術要求高，難以廣泛普及，故目前多建議對直徑<3.00 cm且超聲內鏡下示外形規則的GSMTs進行隨訪，對直徑超過3.0 cm的GSMTs則行手術治療，但長期隨訪給患者帶來了一定的精神負擔，且在隨訪期間有可能發生腫瘤惡變及轉移，故許多患者在確診GSMTs后即使腫瘤較小，仍多要求行手術治療。目前GSMTs的一線治療方法仍推薦手術切除[1]，包括外科開腹手術和腔鏡下治療。近年來隨著內鏡設備和內鏡治療技術的發展，使內鏡治療GSMTs成為可能，其微創、安全、有效的特點為GSMTs的治療開辟了一條新的道路[2]。本研究對新疆醫科大學第一附屬醫院2012年1月-2015年1月分別接受內鏡及腹腔鏡治療的91例GSMTs患者的臨床資料回顧性的分析和總結。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2012年1月-2015年1月就診于新疆醫科大學第一附屬醫院且經內鏡及超聲內鏡確診為GSMTs并行微創治療的患者資料。入選標準：①術前影像學檢查（包括內鏡、超聲內鏡和CT等）提示為GSMTs且邊界清晰無轉移跡象；②分別于腹腔鏡或內鏡下完成治療。排除標準：①合并食管、結腸等其他消化道黏膜下腫瘤者；②年齡<18歲或>80歲者；③腫瘤直徑>5.0 cm者；④隨訪期<12個月者。最終納入內鏡下治療者61例（內鏡組），腹腔鏡下治療者30例（腹腔鏡組）。內鏡組男22例，女39例，平均年齡56（24～74）歲，其中15例有既往手術史；腹腔鏡組男14例，女16例，平均年齡59（38～73）歲，其中8例有既往手術史。所有患者中，男36例，女55例，平均年齡57（24～74）歲。52例患者為常規體檢時發現，無明確不適臨床癥狀，27例患者因消化不良、反酸及腹部不適、腹痛等癥狀就診，10例患者因噯氣或呃逆就診，還有1例因貧血就診，另1例因黑便就診。所有患者于術前均已行血常規、凝血功能、肝功能、腎功能、心電圖和胸片等檢查，大部分患者行腹盆腔增強CT掃描，未發現明確手術禁忌證，并在術前均已簽署由我院倫理委員會審定通過的手術知情同意書。上述基線資料兩組間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1　內鏡組和腹腔鏡組患者的基線資料比較

1.2超聲內鏡檢查結果

所有患者均接受超聲內鏡檢查。檢查結果示：內鏡組腫瘤位于胃底32例、胃體13例、胃竇7例和賁門9例，病變平均直徑1.28（0.50～5.00）cm；腹腔鏡組腫瘤位于胃底16例、胃體6例、胃竇8例和賁門0例，病變平均直徑3.16（0.50～5.00）cm，在所有患者中，腫瘤位于胃底52.75%（48/91），胃體20.87%（19/91），胃竇16.48%（15/91），賁門9.89%（9/91）。兩組腫瘤位置比較差異無統計學意義（P>0.05），但兩組腫瘤直徑比較有統計學意義（P<0.01）。見表2。

表2　兩組病變部位和腫瘤直徑比較

1.3手術方法

根據病變的位置、起源部位、生長方向和直徑大小等不同，相應采用內鏡黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD）、內鏡黏膜下挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE）、內鏡下全層切除術（Endoscopic full-thickness resection，EFR）和內鏡隧道黏膜下腫瘤切除術（Submucosal tunnelling endoscopic resection，STER）4種內鏡手術方法。腹腔鏡手術方法：根據腫瘤的位置及生長方向，分別采用腹腔鏡GSMTs楔形切除術、腹腔鏡經胃腫瘤外翻切除術、腹腔鏡近端或遠端胃切除術。

1.4病理學檢查及隨訪

所有組織在我院病理科行蘇木精-伊紅（hematoxylineosin stain，HE）染色，結果提示GSTs可能的，使用免疫組化法測定CD34、CD117、DOG-1、SMA、S-100、Desmin和Ki-67及核分裂像以進一步明確病變性質，于術后1和3個月復查胃鏡，術后6和12個月復查超聲內鏡及腹部增強CT，然后患者每12個月復查一次腹部增強CT及超聲內鏡。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，資料符合正態分布的，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較行χ2檢驗。P <0.05認為差異有統計學意義。

2　結果

2.1病理學檢查結果

病理學檢查最后確診GSTs 56例。其中，內鏡組34例，腹腔鏡組22例。平滑肌瘤11例，均為內鏡組，神經鞘瘤4例，均為腹腔鏡組，脂肪瘤5例，均為內鏡組，異位胰腺7例其中內鏡組3例，腹腔鏡組4例，鈣化性纖維假瘤5例，均為內鏡組，炎性纖維性息肉2例，均為內鏡組，血管瘤樣增生1例，為內鏡組。由于選取病例均為無轉移的局限性病灶，故術后GSTs的腫瘤生物學分級采用2008年修訂的美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）提出的胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）危險度分級標準。

本研究最后確診為GSTs的56例患者中，危險度分級為極低危46例，其中內鏡組34例，腹腔鏡組12例，低危4例，中危4例，高危2例，均為腹腔鏡組，兩組間GSTs的占有率差異有統計學意義（χ2=5.53， P <0.05），腹腔鏡組高于內鏡組，兩組間危險度分級比較差異有統計學意義（χ2=18.81，P <0.01），所有GSTs患者中，腹腔鏡組中高?；颊哒加新矢哂趦如R組；所有患者中，危險度分級處于極低危及低危者占89.29%（50/56），GSTs位于胃底73.21%（41/56），胃體10.71%（6/56），胃竇10.71%（6/56），賁門5.36%（3/56）。見表3。

表3　兩組GSTs占有率及病理危險分級度比較　例

2.2兩組圍手術期情況、住院費用及隨訪情況比較

內鏡組61例患者中，10例行ESD，21例患者行ESE，27例接受EFR治療，均有“人工”穿孔形成，均在內鏡下成功閉合，術后恢復良好，3例接受STER治療。內鏡組61例患者中，1例因瘤體過大突破漿膜層，另1例瘤體位于胃底黏液湖處，內鏡操作較難，故中轉腹腔鏡治療，手術成功率為96.72%。1例胃底平滑肌瘤術后1天出現遲發穿孔并發腹膜炎，經腹腔鏡下穿孔修補術及抗菌治療后好轉出院，1例胃底間質瘤患者術后2天出現遲發出血，經內鏡下止血夾再次夾閉后成功止血，余均無并發癥發生，術后并發癥發生率為3.27%。術后住院平均3.8 d（3～17 d），60例患者1個月后復查胃鏡創面均愈合良好，1例患者2個月后復查胃鏡創面愈合良好，患者術后平均隨訪時間為26個月（12～48個月），隨訪期間未發現新發腫瘤或腫瘤轉移征象。

腹腔鏡組30例患者中，13例因腫瘤定位困難，術中請內鏡醫師術中協助定位，4例患者因腫瘤在腹腔鏡下暴露困難，遂中轉開腹，手術成功率為86.67%，術后2例患者2天后出現發熱，并輕度腹痛，查體腹部輕度壓痛，予以抗感染治療后好轉，術后并發癥發生率為6.67%，術后平均隨訪時間為28（12～48）個月，隨訪期間未發現新發腫瘤或腫瘤轉移征象。表4顯示，與腹腔鏡組比較，內鏡組手術耗時短[（55.86±11.41）vs（71.33±9.90）min，t =-4.56，P <0.01]，術中出血少[（16.83±4.64）vs（26.33±4.81）ml，t =-6.40，P <0.01]，術后住院時間短[（5.03±2.47） vs（7.20±1.21）d，t =-2.17，P < 0.01]，在總的住院費用支出方面，內鏡組要明顯低于腹腔鏡組[（24 779.43±6 202.00）vs（45 689.42± 10 318.47）元，t =-8.42，P <0.01]，而在手術成功率（96.72% vs 86.67%，χ2=1.87，P >0.05）、術后并發癥發生率（3.27% vs 6.67%，χ2=0.04，P >0.05）等方面差異無統計學意義，兩組隨訪期間均未見GSTs復發和轉移。

表4　內鏡組與腹腔鏡組患者圍手術期情況及住院費用比較

3　討論

本研究中，經病理學檢查最后確診GSTs 56例，占GSMTs的61.54%（56/91），可見在GSMTs中GSTs構成主要部分。GSTs中，按2008年NIH修訂的GIST危險度分級標準分級后：極低危46例，低危4例，中危4例，高危2例，極低危組及低危組占89.29%（50/56），可以看出，在直徑小于5.00 cm的GSTs中，極低危組及低危組占絕大部分。本研究中，腹腔鏡組中GSTs比例及GSTs危險度分級屬于中、高級的要高于內鏡組，考慮與腹腔鏡組腫瘤直徑明顯大于內鏡組有關。GSTs位于胃底73.21%（41/56），可以看出，GSTs多發于胃底，與薛倩等[3]研究結果一致。

GSMTs中GSTs比例明顯高于其他病理類型。GSTs是一種具有惡性分化潛能的消化道間葉性腫瘤，因GSTs對放射治療及化學藥物治療均不敏感，部分患者因需長期隨訪而精神壓力增大，且確有部分患者在隨訪期間發生腫瘤惡變，故早期手術切除對于明確病變病理學特征，阻斷惡性進展具有重大意義，目前指南推薦開腹或腹腔鏡手術。與開腹手術治療GSMTs比較，腹腔鏡手術具有創傷小、腫瘤定位較為精準等優勢，其切除范圍變小，手術時間、術后功能恢復時間和術后住院天數均相應縮短[4]。但其仍有較大的創傷性，如普通腹腔鏡需鉆孔3或4處，若腫瘤較大，難以通過孔道取出時，需切開腹壁或延長手術切口，對于某些位置如內生型的腫瘤腔鏡定位較為困難，術中常需胃鏡協助定位，而對于賁門及其附近及胃體大彎近胃底處的腫瘤，腔鏡下暴露及操作較為困難，常需中轉開腹手術，故臨床上依舊呼喚創傷更小、更安全、更有效的治療方法，內鏡治療GSMTs便在這樣的背景下應運而生。

內鏡治療GSMTs是在內鏡設備改進及內鏡技術的不斷提高的基礎上實現的，因具有創傷小、安全、成功率高、手術并發癥少和術后恢復快等優點，其治療GSMTs的優勢逐漸顯現[5-6]。目前臨床上根據GSMTs的大小、位置及深度多采用ESD、ESE、EFR和STER等4種內鏡治療方式。ESD是一種應用早、較成熟的內鏡技術，其優點是可對大面積病灶進行切除，能切除部分位于固有肌層淺層的腫瘤，且能保持胃腔正常的解剖學結構，但其對于起源自固有肌層深層及與漿膜緊密相連的腫瘤則頗為困難[7]，且因剝離胃黏膜而使發生創面潰瘍、穿孔及出血的風險增大。出血為ESD術中最常見的并發癥，術中常使用熱活檢鉗和高頻電刀用于治療較細的血管出血，對于較粗血管的出血，常需要止血夾夾閉止血。為避免穿孔發生，最好的預防方法是使用金屬夾有效夾閉創面[8]。ESE是在ESD的基礎上發展而來[9]，可以完整挖出位于固有肌層深層的GSMTs。EFR常用來治療位于固有肌層深層或與漿膜層緊密粘連的GSMTs，其是將病灶部位胃壁全層切除，造成胃壁主動穿孔，故穿孔的閉合是整個手術成功的關鍵[10-11]。XU等[12]首次運用STER完整切除上消化道固有肌層腫瘤15例，完整切除率100.00%。位于賁門及鄰近賁門的GSMTs無疑是STER的最佳適應證。因賁門及周圍管壁較薄，血供豐富及組織疏松，故ESD、ESE等內鏡術式極易并發穿孔及出血、氣胸和氣腹等，STER因手術切口距離病變5.00 cm，術中不損及覆蓋腫瘤的黏膜層，所以有效避免了穿孔及大出血的發生，且切口較?。ㄍǔ?.00 cm），故較易夾閉，但因隧道內操作空間小，且隧道狹窄，對于瘤體直徑>3.50 cm的腫瘤通常無法切除，所以掌握STER的適應證尤其重要[13]。

相對于腹腔鏡，內鏡切除GSMTs時體表不留切口，比之更加微創，不僅能減少對患者的創傷，對于瘢痕體質及有美容需要的患者來說也極為適宜。然而其優點遠不止此，周宇等[14]的研究顯示與腹腔鏡治療GSMTs相比，內鏡手術耗時更短、術中出血量減少、總住院時間以及術后住院時間均明顯降，魯號鋒等[15]研究結果顯示內鏡手術用時、術中出血量和術后通便時間均明顯低于腹腔鏡手術。在本研究中，內鏡手術比腹腔鏡手術耗時短、術中出血少和術后住院時間少，而在手術成功率、術后并發癥等方面差異無統計學意義，在住院費用方面，內鏡組要明顯低于腹腔鏡組。兩組隨訪期間均未見GSTs復發和轉移。綜合目前大部分研究結果及本研究結果，可以肯定的得出，內鏡下治療GSMTs是安全、有效的，其創傷比腹腔鏡更小，并且在某些方面優于腹腔鏡。

雖然在內鏡治療黏膜下腫瘤上已經成績斐然，但必須清楚的認識到其發展所遇到的瓶頸及一些需要深入思考的問題，如限于目前內鏡操作空間極其有限，對于切除瘤體直徑大于5.00 cm的病變鮮有報道，對于這個問題，是依靠操作設備與器械的革新與改進來解決，還是聯合腹腔鏡共同手術，仍需大量的研究與實踐。目前二氧化碳泵雖然廣泛使用，但穿孔所致氣胸、氣腹及皮下氣腫等并發癥時有發生，較大切口的閉合不佳導致腹膜炎，術中出血及術后遲發出血仍然存在，某些術式如STER等僅在個別醫院自行開展，報道例數較少，在感染的預防及控制上，尚不能形成統一意見，在研究上，尚缺乏大樣本及多中心對照研究的報道。

雖然內鏡治療GSMTs依舊面臨上述種種困難，但其在這短短幾年內飛速的發展。這有理由堅信，隨著操作設備及器械的不斷改進，大規模臨床研究的開展，臨床醫師操作技能的不斷提高，與外科相關科室的密切合作，必然能給內鏡治療GSMTs帶來更加廣闊的前景與未來，給患者以更高的安全性、更小的創傷、更好的療效及更低的醫療支出。

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（吳靜編輯）

Comparison of endoscopic and laparoscopic treatment for gastric submucosal tumors*

Yu-hong Ren, Zhi-qiang Zhang, Hong-liang Gao, Yu Xia, Ping Yao
(Department of Gastroenterology, the First Affi liated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang 830054, China)

Objective To evaluate the safety and efficacy of endoscopic treatment for GSMTs compared with laparoscopic treatment. Methods From January 2015 to January 2012, 91 patients with GSMTs who were diagnosed and treated by endoscopy or laparoscope were retrospectively selected as study objects; 61 of them were treated by endoscope, the other 30 were treated by laparoscope. Pathological examination was taken in all removed tumors, the tumors which could be the gastic stomal tumors (GSTs) were furtherly examed with the molecular biology technique of immunohistochemistry. To analyze the gender, age, reasons for treatment of the patient, tumor location, surgical procedures, operative time, blood loss, tumor size, postoperative hospital stay, hospitalization expenses. Results Compared with the laparoscopic group, the endoscopic group present horteroperationtime [(55.86±11.41) min compared (71.33±9.90) min, t = -4.56, P < 0.01], 1ess intraoperative blood loss [(16.83±4.64) ml compared (26.33±4.81) ml, t = -6.40, P < 0.01], less postoperative hospital stays [(5.03±2.47) d compared (7.20±1.21), t = -2.17, P < 0.01], and less hospitalization expenses [(24 779.43±6 202.00 compared (45 689.42±10 318.47), t = -8.42, P < 0.001]. The postoperative complications rate (3.27 % compared 6.67 %, χ2= 0.04, P > 0.05) and operation successful rate (96.7 % compared 86.67 %, χ2= 1.87, P >0.05) had no statistical difference. It has no tumor recurrence or distant metastasis during the follow-up time in the two groups. Conclusions The curative effect of endoscopic treatment for gastric submucosal tumor is similar to laparoscopy, it is safe and effective, less trauma and faster recovery, lower cost.

gastric submucosal tumors; endoscopy; laparoscopy; gastric stromal tumors

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.002

1007-1989（2016）11-0006-05

R735.2

A

2016-05-07

新疆維吾爾族自治區重大科技專項計劃（No：201430123-1）

張志強，E-mail：drzhiqiang@163.com；Tel：13709919966