經口內鏡下肌切開術治療44例賁門失弛緩癥的療效觀察*

沃靜波，許國強，陳洪潭，陳李華，季峰，單國棟，楊銘

（浙江大學醫學院附屬第一醫院 消化內科，浙江 杭州 310003）

經口內鏡下肌切開術治療44例賁門失弛緩癥的療效觀察*

沃靜波，許國強，陳洪潭，陳李華，季峰，單國棟，楊銘

（浙江大學醫學院附屬第一醫院 消化內科，浙江 杭州 310003）

目的探討經口內鏡下肌切開術（POEM）治療賁門失弛緩癥（AC）的臨床療效。方法選取2012年6月-2016年5月浙江大學醫學院附屬第一醫院確診為AC并接受POEM治療的44例患者，觀察患者手術前后AC臨床癥狀評分系統（Eckardt評分）及胸部CT、食管X線造影結果，評價手術療效。結果44例患者均成功完成POEM，黏膜下隧道切開長度（12.9±1.1）cm，肌切開長度（9.6±2.4）cm。術后44例患者經1～39個月隨訪，術后Eckardt評分（1.1±1.1）分，較術前（6.6±2.0）分明顯降低（P<0.01）。術前、術后行胸部CT 10例，術后食管最大徑均值（25.7±8.5） mm，較術前（41.5±14.9） mm明顯減小（P<0.01）。術前、術后行X線食管造影10例，術后食管最大徑較術前縮小（29.3±16.8）%。44例患者體重由術前的（53.2±10.9）kg增加至術后的（58.3±11.7）kg，差異有統計學意義（P<0.01）。結論POEM作為治療AC的一種新興的微創手術，其短中期療效確切，可以有效緩解患者吞咽困難等癥狀，改善患者的營養狀況。

經口內鏡下肌切開術；賁門失弛緩癥；療效評估

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）是一種臨床較為少見的原發性食管運動障礙性疾病，其主要的病理生理改變是食管肌層的炎癥、纖維化以及Auerbach腸肌神經叢節后抑制性神經元缺失，引起食管下括約肌（low esophageal sphincter，LES）高壓和在吞咽時松弛不良，食管缺乏蠕動，造成吞咽困難、食物停滯、食物在食管腔內不斷堆積，最終導致食管漸進性肥厚、擴張甚至扭曲變化。該病的主要癥狀有吞咽困難、反流、胸骨后疼痛和體重減輕，嚴重時可出現惡液質。治療方法包括藥物治療、手術治療及內鏡下治療。藥物治療因不能從根本上解除賁門痙攣，終止漸進性食管肥厚、擴張，所以臨床療效不佳；手術治療雖療效肯定，但其手術風險及創傷較大，并發癥多，費用較高，患者常難以接受。經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）作為一種內鏡下微創治療新技術，其短期療效確切，但國內外對其中、長期療效報道較少。本文就浙江大學醫學院附屬第一醫院2012年6月-2016年5月經POEM治療的44例AC患者臨床資料進行回顧性分析，旨在評價POEM對AC的臨床療效。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年6月-2016年5月浙江大學醫學院附屬第一醫院確診為AC并接受POEM治療的44例患者。44例患者中，男23例，女21例，年齡11～82歲，平均（46.9±16.1）歲，平均病程（99.5±102.8）個月。既往行球囊擴張治療5例。

1.2診斷、分級及療效判定

采用AC臨床癥狀評分系統（Eckardt評分）對所有患者進行術前、術后評分，采用門診復診與電話問診相結合的方法進行病例隨訪。部分患者回院進行胸部CT、X線食道造影復查。AC的診斷根據患者的臨床癥狀、食管造影、胸部CT及內鏡檢查綜合確定。術前根據Eckardt積分對所有患者進行分級，Ⅰ級（0～1分）0例，Ⅱ級（2～3分）2例，Ⅲ級（4～6分）25例，Ⅳ級（> 6分）17例。術后Eckardt評分療效判定標準：術后<3分為有效，≥4分為手術失敗[1]。

1.3手術操作及方法

1.3.1術前準備完善胸部CT、X線食管造影等相關檢查，排除手術禁忌[2-3]，簽署手術知情同意書；流質飲食，術前1天禁食，必要時胃腸減壓。

1.3.2麻醉前常規胃鏡下食管清潔，所有行POEM的患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉成功后取左側臥位。

1.3.3食管黏膜層切開于胃食管交界處（esophagogastric junction，EGJ）近端約8.0～10.0 cm食管后壁做一長約2.0 cm的縱行切口，暴露黏膜下層。見附圖A。

1.3.4分離黏膜下層，建立黏膜下隧道黏膜下充分注射后用Dual刀逐漸剝離黏膜下層，建立黏膜下隧道，隧道遠端至賁門下約3.0 cm處。見附圖B。

1.3.5切開環形肌用Hook刀從上而下縱行切斷所有環形肌肌束至賁門下方2.0 cm以上，賁門附近切開全層肌層。見附圖C。

1.3.6金屬鈦夾夾閉黏膜層切口肌層切開后，沖洗創面，徹底止血，吸盡隧道及食管腔內液體，用金屬鈦夾夾閉黏膜層切口，見附圖D。術后在胃鏡直視下放置胃腸減壓管。

1.4術后處理

附圖　POEM手術步驟

術后患者取半臥位，心電監護，禁食48～72 h，三代頭孢菌素預防感染3 d，質子泵抑制劑治療2周（3 d靜脈滴注，11 d口服）。術后行胸部CT檢查以觀察有無皮下、縱隔氣腫等手術相關并發癥，并了解食管擴張減輕程度；復查食道X線造影了解食管擴張及賁門口通暢情況；復查胃鏡了解食管創面愈合和賁門口松弛度。

1.5統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s） 表示，兩組間比較采用t檢驗。P <0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

附表　AC患者POEM前后Eckardt積分、體重和胸部CT食管最大徑均值對比（±s）

附表　AC患者POEM前后Eckardt積分、體重和胸部CT食管最大徑均值對比（±s）

胸部CT食管最大徑均值/mm（n =10）術前6.6±2.053.2±10.941.5±14.9術后1.1±1.158.3±11.725.7±8.5 t值18. 625.534.38 P值0.0000.0000.002時間Eckardt評分/分（n =44）體重/kg（n =44）

2.3并發癥

44例AC患者POEM術后發熱27例（占61.4%）。體溫≥38.5℃者7例，其中2例伴有咳嗽、氣促，胸部CT檢查發現肺部感染、雙側胸腔積液，經抗感染和胸腔置管等治療4 d后體溫恢復正常；余5例患者體溫在4 d內恢復正常。體溫在37.2～38.5℃之間者20例，其中1例因劇烈腹痛行全腹部CT檢查發現膈下游離氣體，考慮繼發消化道穿孔，予加強抗感染、持續胃腸減壓等治療后好轉，未行手術治療；余19例患者中有4例行胸部CT檢查，發現肺部感染1例，加強抗感染治療后感染得到控制。19例患者體溫均在4 d內恢復正常。圍手術期及隨訪期內無患者死亡。

3　討論

AC有效的治療方法主要是解除食管下段括約肌痙攣，減輕食道壓力。內鏡下球囊擴張術近期療效肯定，治療時間短，顯效快，但遠期療效欠佳，大部分患者需多次擴張，存在穿孔等并發癥；內鏡下肉毒素注射操作簡單，耐受性好，并發癥少，但有效期短，需重復注射。臨時食管支架治療雖然療效確切，但存在支架移位或脫落的并發癥，術后胸痛、反流等發生率也較高[4]，多作為一種過渡性治療手段。腹腔鏡Heller肌切開術創傷大，恢復慢，住院時間長，而且術后易形成食管狹窄及瘢痕[5]，患者常難以接受。POEM是一種在經自然腔道內鏡手術和隧道技術基礎上發展起來的新興手術方式，它可在不破壞食管下段周圍結構的前提下切斷食管下段環形肌，明顯降低LES壓力[6]。它既具有微創治療的優越性，又具有開放手術直視的優點，理論上更契合AC治療的關鍵點，近、中期療效確切，并發癥少。雖然極少數AC患者肌切開術后吞咽困難仍持續存在，但通過整理和分析這部分患者吞咽困難的原因、手術類型、初期手術結果等材料并深入研究他們的內鏡檢查、食管測壓、pH值監測等數據來指導修正手術，則他們的吞咽困難也能得到有效的緩解[7]。自2010年日本學者INOUE等[8]首次提出POEM治療AC以來，國內外學者對手術方式等方面進行了深入的探索和研究，進一步確定了其在治療AC中的地位[9]。

浙江大學附屬第一醫院消化內科對2012年6月-2016年5月已成功完成POEM治療的44例AC患者經術后1～39個月的隨訪，發現患者吞咽困難等臨床癥狀明顯緩解，Eckardt評分證實術前、術后對比差異有統計學意義，符合國內外的研究結論[10-11]。既往5例行氣囊擴張治療后癥狀復發的患

2.1手術結果

44例AC患者均成功完成POEM。黏膜下隧道長度（12.9±1.1）cm，肌切開長度（9.6±2.4）cm，其中食管部分（7.0±2.3）cm，胃部分（2.6±0.5）cm。44例患者中應用海博刀進行POEM治療28例，其手術總時間（93.3±48.5）min，非海博刀治療組手術總時間為（144.0±63.7）min。術后住院天數最長14 d，最短2 d，平均為（6.1±2.0）d。

2.2臨床癥狀及相關指標改善情況

44例患者術后經1～39個月隨訪，患者的吞咽困難、胸骨后疼痛和反流等癥狀均較前明顯緩解，手術療效確切。術后Eckardt評分（1.1±1.1）分，較術前（6.6±2.0）分明顯下降（P<0.01）。患者體重由術前的（53.2±10.9）kg增加至術后的（58.3±11.7）kg，差異有統計學意義（P<0.01）。術后41例患者術后Eckardt評分小于3分，POEM有效率為93.2%。術后復查胸部CT 10例，術后食管最大徑均值（25.7±8.5）mm，較術前（41.5±14.9）mm明顯縮小（P<0.01），縮小率（35.3±19.2）%。術后行食管X線造影10例，術后食管最大徑較術前縮小（29.3±16.8）%，食管末端狹窄較前明顯緩解，造影劑能順利通過食管進入胃和十二指腸。見附表。者，其手術時間、術后Eckardt評分、術后住院時間與未行氣囊擴張治療者比較差異無統計學意義，縱隔氣腫、食管穿孔等發生率也未見增加，提示POEM可作為其他方式治療失敗的補救措施[12]。44例患者中，應用海博刀進行POEM治療的有28例，其手術總時間（93.3±48.5）min明顯短于非海博刀治療組（144.0±63.7）min（P<0.05），結果與令狐恩強等[13]報道相符。海博刀組用時較短主要與海博刀能隨時進行黏膜下注射和止血、直接進行電切開，從而加快黏膜下隧道的建立及環形肌的切開有關。44例患者中，最近15例患者手術用時（78.4±35.3）min較最早15例患者手術用時（107.6±33.7）min明顯縮短，提示熟練的內鏡操作技巧可有效地減少POEM治療時間。

本組1例患者術后發生腹痛、發熱等消化道穿孔癥狀，但是由于隧道口已經關閉，黏膜面完整性得到保證，在加強抗感染、持續胃腸減壓等治療后保守治療成功。分析繼發穿孔的原因為該例患者術前存在明顯的食管擴張，且扭曲呈乙狀結腸型，黏膜下粘連明顯，分離時損傷膈下肌層造成穿孔，提示該類患者發生消化道穿孔的風險較高，進行POEM要慎重[14]。本組病例術后有27例患者出現發熱，但其中23例未發現明顯感染病灶，且經抗菌藥物治療后體溫在短期回復正常，提示發熱與一過性菌血癥及術后創傷修復有關[15]。術后隨訪有胃食管反流癥狀者4例，占9.1%，與文獻報道相符[16]。總體來說，本組病例行POEM既有效緩解了臨床癥狀，又無嚴重并發癥發生，是安全的微創手術方法。

POEM療效判定的常用方法有Eckardt癥狀評分、生活質量評價、食管X線鋇劑造影、胃鏡和高分辨率食管測壓等。Eckardt癥狀評分及生活質量評價數據容易獲得，但得分受患者主觀因素影響差異較大。食管X線鋇劑造影可對比POEM前后食管最大徑及食管排空，結合患者癥狀改善情況，可較準確的評價手術療效[17-18]，預測術后復發率，但其檢查時間較長，放射性較大，影響該檢查的進行。胃鏡檢查在觀察患者術后賁門松弛度及手術創口愈合方面有優勢，但該檢查屬侵入性檢查，術后隨訪時患者常難以接受。高分辨率食管測壓可精確、系統地測量和分析食管動力學數據[19]，評估手術療效準確度高，但對設備及操作人員要求較嚴格，基層醫院難以開展。而胸部CT操作簡便，重復性較好。本文用胸部CT來對比手術前后食管最大徑的變化，其結果與癥狀改善及X線食管造影相一致，提示胸部CT或可作為評價POEM療效的一種方法。

44例患者中有2例術后Eckardt積分仍達4分，根據Eckardt積分療效判定標準，應考慮手術失敗，但患者術后吞咽困難等癥狀均較術前明顯減輕，Eckardt積分較術前（分別為9和10分）明顯下降，胸部CT食管最大直徑分別由術前的36.7和49.4 mm縮小至術后的23.3和29.7 mm，縮小幅度明顯，提示僅根據術后Eckardt積分絕對值評估療效或成功率存在一定的片面性，Eckardt積分下降幅度結合胸部CT、食管X線鋇劑造影和食管測壓等客觀指標在評估及預測手術效果方面更有優勢[7，20]。

綜上所述，POEM是治療AC一種新興的手術方式，其短、中期療效確切，且相對安全，具有良好的臨床應用前景。Eckardt積分下降幅度結合胸部CT、食管X線鋇劑造影等客觀指標能較為全面的評價手術效果。

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（吳靜編輯）

Observation on POEM in treatment of Achalasia (44 cases)*

Jing-bo Wo, Guo-qiang Xu, Hong-tan Chen, Li-hua Chen, Feng Ji, Guo-dong Shan, Ming Yang
(Department of Gastroenterology, the First Affi liated Hospital, Medical College of Zhejiang University, Hangzhou, Zhejiang 310003, China)

Objective To explore the clinical effect of POEM in treatment of Achalasia (AC). Methods From June, 2012 to May 2016, 44 patients confirmed as AC

POEM intervention. Then compare the Eckardt Gradings before and after the operation as well as the results of CT on the chest and esophageal barium imaging, then evaluate the effect of operation. Results 44 patients successfully

POEM. Their submucosal tunnel incision length is (12.9±1.1) cm, myotomy length is (9.6±2.4) cm. Random sample visit for 1～39 months shows Eckardt Gradings reaches (1.1±1.1) after operation, obviously reduced (P < 0.01) compared with (6.6±2.0) before operation. 10 cases of CT on the chest before and after operation have esophageal maximum average diameter (25.7±8.5) mm after operation, distinctly decreased compared with (41.5±14.9) mm before operation (P < 0.01). 10 cases of X-ray esophageal imaging before and after operation indicate that esophageal maximum diameter narrows down by (29.3±16.8) % than before. Body weight increases to (58.3±11.7) kg after operation compared to (53.2±10.9) kg before operation, which has the signifi cance in statistics (P < 0.01). Conclusions As a booming minimally invasive surgery to treat Achalasia, POEM possesses specifi c curative effect in short and medium term, effectively relieved the sufferings like dysphagia and improving patients’ nutritional status.

POEM; achalasia; curative effect

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.001

1007-1989（2016）11-0001-05

R573.7

A

2016-05-22

浙江省醫學重點學科（消化內鏡診治學）項目（No：15-CX13）

許國強，E-mail：xgqcht@163.com；Tel：13957121569