不同類型甲狀腺鈣化灶的超聲特征與診斷意義

趙瑛

作者單位：017010 內蒙古 鄂爾多斯，鄂爾多斯市中醫醫院

臨床經驗薈萃

不同類型甲狀腺鈣化灶的超聲特征與診斷意義

趙瑛

作者單位：017010 內蒙古 鄂爾多斯，鄂爾多斯市中醫醫院

目的 探討不同類型甲狀腺鈣化灶的超聲特征并分析其良惡性。方法 選取鄂爾多斯市中醫醫院近年來甲狀腺高頻超聲檢查提示含有鈣化灶并經手術或穿刺活檢得到病理結果的94例患者100個病灶，將甲狀腺內鈣化灶分4型：Ⅰ型微鈣化、Ⅱ型斑點狀鈣化、Ⅲ型斑塊狀粗大鈣化或弧形環形鈣化、Ⅳ型無回聲內細點狀鈣化。詳細分析每一型鈣化的超聲特點，并探討其對病灶良惡性的診斷意義。結果 甲狀腺良惡性病灶中鈣化分型分布情況不同，惡性病灶多為Ⅰ、Ⅱ型鈣化，良性病灶可以為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型鈣化。Ⅰ型鈣化多表現為實性低回聲中的沙粒狀、針尖狀、小顆粒狀高回聲或稍強回聲，而少見明亮的強回聲，大多數呈簇狀分布，少部分為散在、彌漫性分布，Ⅰ型鈣化高度提示惡性病灶，Ⅳ型鈣化為良性病灶的標志。結論 區分甲狀腺內鈣化灶類型對良惡性病灶鑒別具有重要價值。

鈣化；甲狀腺；超聲；診斷

甲狀腺內鈣化灶是甲狀腺超聲檢查常見的陽性發現，據國外報道，結節中鈣化發生率約為30%［1］。郭世偉等［2］報道良性結節中鈣化率約為25%，惡性結節可高達＞50%。鈣化多位于甲狀腺結節內，也可以呈局灶或彌漫性分布于甲狀腺實質內。如何鑒別含有鈣化的甲狀腺病灶的良惡性是超聲檢查的難點和關鍵，觀察病灶內鈣化的大小、分布、類型具有重要的提示價值。本文旨在分析不同類型甲狀腺鈣化灶的聲像圖特點，從而提高甲狀腺良惡性病灶的超聲診斷準確率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月—2015年12月在本院行超聲檢查發現甲狀腺內病灶伴鈣化，后經外科手術治療或穿刺活檢得到病理結果的病例94例100個病灶。其中，男40例、女54例；年齡17～68歲，平均42歲。

1.2 儀器及方法 應用Sequoia 512超聲診斷儀高頻線陣探頭，頻率8～15 MHz。患者平臥，肩項部墊高，使頭后仰，充分暴露頸前部，掃查甲狀腺及頸部淋巴結，記錄甲狀腺內鈣化結節的大小、形態、內部回聲等一般特征，并詳細描述結節內鈣化灶的大小、形態，分布類型，后方聲影；甲狀腺實質內的鈣化灶則只描述鈣化灶特征。本文參考國內外文獻報道結合作者臨床實踐將甲狀腺內鈣化灶分4型：Ⅰ型微鈣化，即實性結節內沙粒狀、針尖狀、小顆粒狀鈣化，鈣化最大徑≤1 mm；Ⅱ型斑點狀鈣化，即斑點狀、小顆粒狀鈣化，1 mm＜鈣化最大徑≤2 mm；Ⅲ型鈣化，即斑塊狀粗大鈣化或弧形環行鈣化最大徑＞2 mm；Ⅳ型無回聲內細點狀鈣化，即囊腫內鈣化、囊實性結節內囊性成分鈣化［3-4］。

2 結果

2.1 一般情況 本組共研究94個病例100個病灶，2例為甲狀腺乳頭狀癌雙病灶，4例為結節性甲狀腺腫雙病灶。其中惡性病灶54個，病理結果全部為甲狀腺乳頭狀癌。良性病灶46個，包括結節性甲狀腺腫41例、甲狀腺腺瘤4例、局限性橋本病1例。甲狀腺良惡性病灶中鈣化分型分布情況不同，惡性病灶多為Ⅰ、Ⅱ型鈣化，良性病灶可以為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型鈣化，見表1。本組病例中Ⅰ型鈣化惡性率

93.9%＞Ⅱ型鈣化惡性率55.6%＞Ⅲ型鈣化惡性率16.7%＞Ⅲ型鈣化惡性率0。

表1 甲狀腺良惡性病灶鈣化分型分布情況(個)

2.2 各型鈣化聲像圖特征 Ⅰ型微鈣化在二維超聲圖像中表現為實性低回聲，沙粒狀、針尖狀、小顆粒狀高回聲或稍強回聲，而少見明亮的強回聲，大多數呈簇狀分布，少部分為散在、彌漫性分布，一般不伴有聲影，Ⅰ型鈣化高度提示惡性病變。本組病例中有1例甲狀腺乳頭狀癌表現為甲狀腺實質中簇狀分布的點狀高回聲，而無明確結節感；1例結節性甲狀腺腫伴炎性細胞浸潤誤診為彌漫性乳頭狀癌，聲像圖甲狀腺彌漫性腫大，實質回聲粗糙減低，內見細網絡狀結構及多數散在的細點狀中強回聲，不伴慧尾。Ⅱ型斑點狀鈣化多表現為不均質或囊實性結節內的斑點狀、小顆粒狀中強回聲，不伴聲影，可以單個或多個散在分布。Ⅲ型鈣化表現為甲狀腺實質內或不均質結節內較大的斑塊狀粗大強回聲或結節周邊弧形、環形強回聲，后伴聲影。Ⅳ型鈣化聲像圖表現為囊腫內、囊實性結節內囊性成分中的細點狀、針尖樣強回聲，回聲明亮，大多伴有慧尾征，本組檢查中均為良性，與曹涌等［4］的研究結果相同，可以認為Ⅳ型鈣化是良性病灶的標志。

3 討論

高頻超聲是目前甲狀腺疾患首選的檢查方法，由于分辨率越來越高，＞1 mm的鈣化在聲像圖中就清晰可見。數年前，微鈣化大多被定義為＜2 mm的鈣化灶[5]，而近幾年的文獻中則多數定義為＜1 mm的鈣化灶[6]。Ⅰ型微鈣化，一致認為其與病理上的“砂礫體”相對應，是由乳頭尖端梗死引起鈣質沉積與細胞壞死而形成，對診斷甲狀腺癌，特別是乳頭狀癌有高度特異性。在其聲像圖上表現為沙粒狀、針尖狀、小顆粒狀高回聲或稍強回聲，而少見很亮的強回聲，不呈細條形（這一點可與致密的纖維化鑒別），不伴慧尾征，不伴聲影，大多數呈簇狀分布于實性低回聲中，少部分為散在或彌漫性分布。但是在實際工作中我們注意到，并不是所有＜1 mm的鈣化灶都是“砂礫體”。本研究中的Ⅳ型鈣化也很小，也呈針尖狀，但基本都位于甲狀腺囊腫或囊實性結節的無回聲區域內，回聲很強很亮，仔細觀察后方多伴有彗尾征，已經證實此類細點狀強回聲主要為濃縮膠體。另外，筆者發現Ⅳ型鈣化在臨床中比較多見，但是由于病例的選取困難，典型的良性病灶很難納入研究。所以，在本研究中Ⅳ型鈣化僅占良性病灶的13%，實際情況應遠高于這個比例。典型的Ⅳ型鈣化鑒別相對容易。然而，當甲狀腺結節或整個甲狀腺實質回聲粗糙減低，或略呈網絡狀結構時，其內散在分布的細點狀中強回聲，不伴彗尾征，很難鑒別其良惡性，一部分確實是“砂礫體”，如房世寶[6]報道的微鈣化彌漫分布的乳頭狀癌。而另一部分只是致密的纖維化、濃縮的膠體以及血管壁上的小鈣化。本組病例中誤診的1例，聲像圖與房世寶描述的彌漫性分布的微鈣化類似，但術后病理證實為良性。所以，遇到難以鑒別的微鈣化時應聯合其他征象，如結節形態、邊緣、回聲等因素綜合考慮，或行細針穿刺細胞學檢查。

本組病例Ⅱ型斑點狀鈣化在良惡性病灶中的數量相差不多。隨著高頻超聲的分辨率增強，有學者指出，某些斑點狀顆粒狀鈣化在提高探頭頻率或局部放大后觀察，是由多個微小鈣化點密集聚集形成[7]，病理實質為砂礫體，但另一些則是粗大的斑塊狀鈣化的早期發展過程。筆者認為，此型鈣化在良惡性病灶之間交叉存在，作為診斷依據應謹慎。

Ⅲ型中較大斑塊狀鈣化，文獻中也稱粗大鈣化，多數發生于時間較久的呈囊實混合回聲的大結節中，與組織反復出血壞死、增生修復有關[8]。弧形或環狀鈣化形態上與良性結節的壁鈣化有關。關于其中的環狀鈣化，亦有文獻報道，惡性結節呈侵襲性生長時可能破壞鈣化邊界，而致鈣化環的連續中斷［9］。所以，遇到環狀鈣化斷續不完整時也不能完全除外惡性可能，在本研究中全部為良性病灶，可能與病例數量少有關。雖然Ⅲ型鈣化

多發生于良性病灶，但與無鈣化病灶相比，惡性比例還是要高，加上有些病例往往幾型鈣化同時存在，所以，對含Ⅲ型鈣化的病灶也需警惕，隨訪觀察。

綜上所述，鈣化是甲狀腺內常見的重要征象，觀察其大小、形態、分布，對于鑒別甲狀腺結節或無明顯邊界病灶的良惡性具有重要價值。本研究只探討了甲狀腺結節或病灶內的鈣化超聲征象，而對結節的形態、邊界、內部回聲等特征未加描述，然而在臨床實踐中不能只根據鈣化灶的大小簡單分類，應結合病灶的其他超聲征象聯合診斷。

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R581

A

1672-7185（2016）11-0044-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.11.015

2016-07-26）