破醫改難題，立“三醫”聯動

王麗

與以往醫改文件多為頒布“試點”不同，《若干意見》將焦點首聚在總結推廣前期深化醫改創造的好做法和成熟經驗上。

11月10日，國家衛計委召開新聞發布會，詳解醫改經驗推廣36號文件。

36號文件，即近日由中央全面深化改革領導小組第二十七次會議審議通過，經中共中央辦公廳、國務院辦公廳于11月8日轉發的《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》（以下稱《若干意見》）。

新醫改即將進入第八個年頭，一個事實不容回避。在醫改進入深水區，利益調整更加復雜，體制機制矛盾凸顯背景下，醫改深化之路到底如何走？

從36號文件的精神看，方向明確，路徑清晰：破醫改難題 ，立“三醫”聯動。

8方面24條

36號文件，即《若干意見》由三部分組成。第一部分分別從醫保基本功能性安排、基層醫療服務體系建設、降藥價補醫價、理順醫療服務價格等6個方面總結了新醫改取得的重大進展和成效。

其次，《若干意見》還從高度重視推廣工作、因地制宜探索創新、加強對推廣工作的督查指導、切實做好宣傳工作等方面，對經驗推廣工作提出了具體要求。

然而，改革路上沒有完成時，總結進展和成效往往是為了再出發。醫改深化之路到底如何走？

與以往醫改文件多為頒布“試點”不同，《若干意見》將焦點首聚在總結推廣前期深化醫改創造的好做法和成熟經驗上。

第二部分8方面24條醫改經驗無疑是《若干意見》的重點所在。在如何明晰深化醫改路徑方面，《若干意見》指出，建立強有力的領導體制和醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動工作機制，為深化醫改提供組織保障。

“在改革爬坡過坎的關鍵時期，充分發揮典型經驗對全局改革的示范、突破、帶動作用勢在必行。”談及總結推廣醫改經驗的必要性，國家衛計委體改司副司長姚建紅坦言，對醫改攻堅克難的精神意識渴望，無論何時不能減退，總結推廣成熟經驗，有利于進一步統一思想、堅定信念，有利于創新體制機制、突破利益藩籬，有利于加快完善基本醫療衛生制度、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。

“三醫”不聯動 醫改推不動

“理順管理體制，統一基本醫保經辦管理，可開展設立醫保基金管理中心的試點，承擔基金支付和管理，藥品采購和費用結算，醫保支付標準談判，定點機構的協議管理和結算等職能，充分發揮醫保對藥品生產流通企業、醫院和醫生的監督制約作用，為聯動改革提供抓手。”《若干意見》第8條，能找到福建三明醫改有關“三醫”聯動、改革醫保管理體制的影子。

“第8條就是來自三明和福建的經驗。”姚建紅認為，福建省三明市、浙江省杭州市等以突出醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革，敢于觸動體制機制改革和重大利益調整，形成了符合實際、可復制可推廣的經驗做法。

以福建為例，福建省醫保管理體制改革具體路徑為，把散落在省人社廳、衛計委、民政廳、物價局、商務廳等涉及醫保的職能全面歸攏，統一成立醫保基金管理中心。這進一步增加了醫保跟藥品耗材討價還價、壓低價格的能力和監控引導規范醫院的不合理診療行為。

國務院深化醫改領導小組專家咨詢委員會委員王虎峰表示，以公立醫院綜合改革為例，從通過藥品招標采購擠壓藥價水分，倒騰出空間來做醫療服務價格調整，再到建立符合行業特點的薪酬制度，醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動是一組系列動作，涉及多個部門，中間缺少任何一環或任何一環做不到位，改革鏈條就斷了，改革效果就難以顯現。

“如果不改革情況很好的話，就沒有必要將權力高度整合。關鍵在于整合起來的醫保具有高效運轉的多項職能，可以同時發力。”談及“三保合一”的福建醫保管理體制改革是否涉及“壟斷權力”，福建省醫療保障管理委員會辦公室主任詹積富如是說。

詹積富認為，醫保政出多門、職能分散、“九龍治水”的狀況影響了醫保整體職能的發揮。

不僅如此，詹積富表示，改革對醫保管理的定位主要還是負責基金運營的安全，在職能上僅為參保人員提供醫藥費用報銷。但作為醫保基金的實際支付方，醫保還應該發揮激勵約束醫療行為、合理配置醫療資源、引導患者就醫的杠桿作用。

“三醫”如何聯動？

“三醫”如何聯動？福建省的做法是否可以被復制？

姚建紅強調，鑒于各地社會、經濟發展水平不等，醫改面臨的實際問題也不同，“三醫聯動”有待破解，但福建醫保基金管理中心的模式能為改革提供思路。

據詹積富介紹，福建省醫保管理體制改革分為3步。

第一步擠壓空間，兩刀下去，第一刀砍向流通領域，流通領域通過“兩票制”，通過集中招標的方法把水分擠出來。第二刀砍向醫務人員的不合理醫療行為，比如大檢查、大處罰，對一些營養性、輔助性的用藥實行嚴格的監控和陽光管理信息公開。可以把一些不合理的行為和虛高的價格擠出來，給醫保省了錢，給老百姓省了錢。

第二步，調整醫療衛生服務價格。真正把反映勞務技術的價格項目提升上去，比如手術費、護理費、床位費、診療費等等，過去這個不值錢，甚至越干越貼錢，通過擠出的水分跟醫保省的錢調上去。

第三步調高的部分由醫保報銷，叫“保銜接”。前兩刀下去以后，擠出了水分，給醫保省了錢，醫保用這個錢來報銷提高的價格部分。最終做到老百姓的總體負擔不增加，醫院總體收入不減少，醫保的整體支出不增加，也沒有穿底，財政的保證可持續的情況。簡單講就是騰空間、調結構、保銜接，實行“騰籠換鳥”。