海因里希與事故冰山理論

中圖分類號：F273 文獻標識碼：C 文章編號：1001-0769（2015）05-0100-02

企業是航船，安全是冰山，航船再大也經不起冰山的碰撞。冰山有多大？我們看到的冰山就像一幢幢小樓，漂浮在大海上，但是我們也許不清楚的是：對于一座冰山來說，能被我們看到的只是整座冰山的八分之一。這就導致有些人在第一次看電影坦坦尼克號時，總覺得有幾分的不真實：冰山能把一條號稱是永不沉沒的巨輪撞沉么？只有透過表象看清實質，我們才能真正地了解冰山。造成死亡事故與嚴重傷害、未遂事件、不安全行為就像大海上漂浮的冰山，一個暴露出來的嚴重事故必定有成千上萬的不安全行為掩藏其后，就像浮在水面的冰山只是整個冰山的一小部分，而冰山隱藏在水下看不見的部分，卻要龐大得多（圖1）。

事故常常起因于人的不安全行為和機械、物質（統稱為物）的不安全狀態以及管理上的缺陷。人的不安全行為是大多數工業事故的誘發因素。人員產生不安全行為的主要原因有：不正確的態度；缺乏知識或操作不熟練；身體狀況不佳；物品的不安全狀態及不良的物理環境；還有就是管理上的缺陷。而不正確的態度是造成事故的主要成因。很多人或許覺得事故冰山理論沒有什么，只是概率而已。而概率是什么？概率就是可能性。買彩票中頭獎機會極低，僅僅上千萬分之一。上千萬人不重復地購買才會出現一個中頭獎的人，可為什么很多人還要買？是因為有一絲的希望。上千萬分之一的微弱希望都令大家覺得是希望，為什么萬分之一的危險很多人卻不覺得是危險？

美國著名安全工程師海因里希（Herbert William Heinrich）統計了55萬件機械事故，其中死亡、重傷事故1 666件，輕傷48 334件，其余則為無傷害事故。從而得出一個重要結論，即在機械事故中，死亡、重傷、輕傷和無傷害事故的比例為1︰29︰300，國際上把這一法則叫事故法則。怎么來理解？這就好比說在一個與世隔絕的小島上，由于食物不足，每天由300個人抽簽決定有一個人做出犧牲，比如說跳海。這個時候萬分之一的概率也會叫人非常害怕。事故的冰山理論相當于300人去抽簽，每次抽簽都要決定一個人會丟掉性命。這并不是說，只有不安全行為達到300次才會發生事故，就像買彩票，不是第一千萬個人去買才會中，運氣好的話，第一個人買就可能中獎。條件具備的話，你的第一次不安全行為，就可能帶給你一生的遺憾。某機械師企圖用手把皮帶掛到正在旋的皮帶輪上，因未使用撥皮帶的桿，且站在搖晃的梯板上，又穿了一件寬大長袖的工作服，結果被皮帶輪絞入碾壓致死。事故調查結果表明，他這種上皮帶的方法使用已有數年之久。查閱四年病志（急救上藥記錄），發現他有33次手臂擦傷后治療處理記錄，他手下工人均佩服他手段高明，結果還是導致死亡。這一事例說明，重傷和死亡事故雖有偶然性，但是不安全因素或動作在事故發生之前已暴露過許多次，如果在事故發生之前，抓住時機，及時消除不安全因素，許多重大傷亡事故是完全可以避免的。如果大家都認識到不安全行為和事故關系是如此的直接，就會感覺到事態的嚴重。何況可能的背后是必然。

海因里希之所以在安全管理方面享有很高的歷史地位，是因為他還揭示了冰山背后的東西。1931年，他出版了一本著作《工業事故預防》（Industrial Accident Prevention），提出了后來被稱為“工業安全公理”（Axioms of Industrial Safety）的理論。對于事故冰山理論，海因里希有進一步的解釋。他認為，在工業事故中，人員受到傷害的嚴重程度具有隨機性質。人員在受到傷害之前，已經數百次來自物品方面的危險。企業安全，生產效率高；企業不安全，生產效率低。事故后用于賠償及醫療費用的直接經濟損失，只不過占事故總經濟損失的1/5。盡管大多數人都清楚，但是為什么安全工作卻最不易落實呢？因為從安全工作的本身來看，他不像其他工作那樣直接產生效益，而且從某種直覺來看，也不是天天都會發生事故，所以始終以僥幸的情緒來開展安全工作。

海因里希的理論告訴了我們什么？他談的是事故發生頻率與傷害嚴重程度之間的關系，談的是不安全行為的原因，談的是安全工作的基本責任。他讓我們認識到：事故的發生是以往的不安全行為積累到一定程度的結果，就像中國的老話“不是不報，時候未到”，“多行不義必自斃”。多次不安全行為必然要使行為人喝下自己釀造的苦酒。同時也說明，無論是多么先進的技術，多么完美的規章，在實際操作層面，人的責任心永遠是第一位的。責任心要體現在預防上，在點滴的細節上，因為要預防死亡、重傷害事故，必須要預防輕傷害事故；要預防輕傷害事故，必須要預防無傷害無驚恐事故；要預防無傷害無驚恐事故，必須要消除日常不安全行為和不安全狀態；而能否消除日常不安全行為和不安全狀態，必須重視細節。

西方流傳著這樣一首民謠：丟失一個釘子，壞了一只蹄鐵；壞了一只蹄鐵，折了一匹戰馬；折了一匹戰馬，傷了一位騎士；傷了一位騎士，輸了一場戰斗；輸了一場戰斗，亡了一個帝國。安全生產管理借以這首民謠的意思來說：毎一起違章都是我們企業管理的一個“點”，杜絕每一起違章，是企業的事，更是我們每一個職工的是大事。