種痘水皰病樣T細胞淋巴瘤的臨床病理特征分析

王覓高立敏 楊群培

(四川大學華西醫院 1.皮膚科;2.病理科, 四川 成都 610041)

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·論著·

種痘水皰病樣T細胞淋巴瘤的臨床病理特征分析

王覓1高立敏2楊群培2

(四川大學華西醫院 1.皮膚科;2.病理科, 四川 成都 610041)

目的 觀察種痘水皰病樣T細胞淋巴瘤(HVLL)的臨床病理特征，并探討論該腫瘤的病理診斷。 方法 對5例HVLL病例進行了回顧性研究，包括臨床病理表現、免疫組織化學染色、T細胞受體基因重排分析，以及采用原位雜交技術檢測EB病毒感染情況等。結果 病理學上，4個樣本見表皮下水皰，3個樣本有潰瘍。所有病例均見中等大小的淋巴細胞在真皮層內膠原纖維之間，以及皮膚附件和血管周圍浸潤， 3個有皮下組織浸潤。免疫表型上，6個樣本有CD4和CD8染色，其中CD8表型、CD4表型，以及CD4/CD8部分陽性各有2例。1/5個樣本(16.13%)的瘤細胞表達CD56抗原。Ki-67陽性率為20%～60%。5個樣本EBER1/2原位雜交檢測均為陽性。5個樣本均檢出TCR 克隆性重排。3例有EBV檢查資料，均進行了EBV血清學和EBV載量檢測，其中2例為EBV-EAD-IgG陽性，1例有EBV載量增加。5例皮膚種痘水皰病樣T細胞淋巴瘤病例中2例有隨訪資料，其中一例死亡，生存時間分別為36和60個月。 結論 HVLL的臨床病理表現有一定特征性，結合免疫表型及基因重排檢測可明確診斷。該腫瘤需與一些皮膚良、惡性淋巴增生性疾病相鑒別。

種痘水皰病； T細胞； 淋巴瘤； Epstein-Barr病毒； 臨床病理

種痘水皰病樣T細胞淋巴瘤(Hydroa vacciniforme-like lymphoma, HVLL)是一種惰性、EB病毒陽性的皮膚T細胞淋巴瘤[1-2]。第四版WHO關于淋巴造血組織腫瘤的分類(2008)中首次列出了“兒童EBV陽性T細胞淋巴增生性疾病”(EBV positive T-cell lymphoproliferative disorders of the childhood, EBV+T-LPD)，它包括了兒童的系統性EBV陽性T細胞淋巴增生性疾病和種痘水皰病樣T細胞淋巴瘤[1]。該腫瘤較少見，發病有一定的地域分布特征，多數報道來自亞洲的國家和地區，而歐州和北美地區則較少。該腫瘤主要發生于兒童和青年人[1-2]。本文對5例HVLL進行了系統性的臨床病理回顧性分析，根據其臨床病理特征，并結合文獻復習，探討該腫瘤的病理診斷與鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 資料 查閱2009年1月至2013年1月四川大學華西醫院病理科檔案資料，原始病理診斷為種痘水皰病樣T細胞淋巴瘤共有5例，其中男性2例，女3例，年齡12～58歲，中位年齡13歲。復習所有病例的形態學并查閱其臨床資料，病理診斷參照第四版WHO關于淋巴造血腫瘤的分類(2008)進行[1]。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料 收集所有病例的臨床資料，包括患者的年齡、臨床癥狀和體征，皮損的形態、數量及其分布情況，主要實驗室檢查結果，包括血象、骨髓象、EB病毒血清學、EB病毒DNA載量、血清乳酸脫氫酶(LDH)水平，肝、腎功能檢查，影像學檢查資料以及治療情況等。對患者進行隨訪，隨訪以電話訪問的方式進行，以病理確診之日起計算開始隨訪的時點，并記錄。

1.2.2 組織病理學 重點觀察皮損的分布與大體形態，組織學觀察水皰的位置，瘤細胞浸潤的模式及其分布；觀察瘤細胞的形態與大小，細胞核形態，核分裂及其數量，細胞凋亡，壞死，血管增生及血管浸潤，非腫瘤細胞成分及其構成，以及組織細胞吞噬紅細胞現象等。

1.2.3 免疫表型檢測 對所有病例的石蠟包埋組織樣本進行多種抗原的免疫組織化學染色。采用EnVision(DAKO)方法檢測下列抗原表達： CD3(DAKO)、CD3 (DAKO)、CD5(Neomarkers)、CD8(DAKO)、CD20(DAKO)、CD56(Zymed)、CD99(DAKO)、Granzyme B(Neomarkers)、TIA-1(Zymed)和Ki-67(Neomarkers)。采用Elivision(DAKO)方法檢測下列抗原表達：CD2、CD4 (Novocastra)、CD30(Neomarkers)、βF1(Endogen)和TdT。3, 3-二氨基聯苯胺(DAB，SIGMA)顯色。陽性判定標準：CD2、CD3、CD4、CD5、CD8、CD10、CD20、CD56、CD99和βF1，以細胞膜棕黃色線性為陽性；CD3ε、granzyme B和TIA-1為細胞質棕黃色細顆粒狀為陽性； Ki-67和TdT以細胞核呈棕黃色為陽性。Ki-67陽性率采用高倍鏡下估算進行。

1.2.4 EBER1/2原位雜交 用FITC標記的針對EBV編碼的小分子mRNA(Epstein-Barr virus encode RNA, EBER1/2)的肽核酸探針(pepted nucleic acid probe, PNA探針, DAKO-Y520001)進行原位雜交。顯色系統1：橋接堿性磷酸酶標記的兔抗FITC/AP F(ab′)片段，BCIP/NBT顯色。顯色系統2：橋接辣根過氧化物酶標記的鼠抗地高辛抗體，DAB顯色。所用實驗物品均用0.1%的焦碳酸二乙酯(DEPC)水滅活RNA酶處理。原位雜交儀(Statspin, ThermoBrite)。以EBER陽性的鼻咽癌組織為陽性對照，以0.01M，PBS(pH 7.4)代替探針為空白對照。以細胞核呈深藍色(NBT/BCIP顯色系統)或呈棕黃色(DAB顯色系統)為陽性。

1.2.5 T細胞受體基因重排檢測 采用BIOMED-2系統引物[8]進行T細胞受體 (TCR )基因重排分析。引物序列由上海英駿(Invitrogen)公司合成。常規進行樣本DNA粗提，PCR擴增，聚丙烯酰胺凝膠電泳。按照我院病理科分子擴增實驗室常規進行，對TCR重排檢測陽性的PCR產物均進行異源雙鏈分析。

2 結果

2.1 臨床表現 5例種痘水皰病樣T細胞淋巴瘤患者病程3+～13+年，中位病程5+年。5例在病程中均有皮膚水皰，主要分布在面部(圖1)；3例患者在四肢及軀干皮膚也有皮損散在分布；3例患者有皮膚紅斑。2例患者有發熱。1例患者可捫及肝臟，但無肝功能損害；3例患者在病程中有輕度脾臟腫大，1例可捫及淺表淋巴結。有實驗室檢查結果的3例患者均無B癥狀；貧血及白細胞降低各2例(2/3，66.67%)；2例患者的血清LDH升高(2/3，66.67%)。5例均未見肝功能異常。3例有相關資料，均進行了EBV血清學和EBV載量檢測，其中2例為EBV-EAD-IgG陽性；1例有EBV-DNA載量升高(1.22×106copies/mL)。3例行骨髓檢查，均未見異常。

2.2 組織病理學表現 5例皮膚活檢樣本中3例見表皮下水皰，1例見表皮淺潰瘍，余1例表皮未見明顯異常。有所病例均見中等大小的淋巴細胞在真皮層內膠原纖維之間，以及皮膚附件和小血管周圍浸潤，其中2例可見類似形態的淋巴細胞在皮下組織中浸潤。3例可見核分裂，1例見小血管浸潤。所有病變組織中均見不等量的非腫瘤細胞成分，有小淋巴細胞、組織細胞、中性粒細胞和嗜酸性粒細胞等，均未見組織細胞吞噬紅細胞現象。2例在真皮及皮下組織交界處有淋巴細胞浸潤，1例見灶性壞死，均未見明顯脂膜炎病變，見圖1。

圖1 種痘水腫樣T細胞淋巴瘤組織病理學表現

Figure 1 Pathological features of hydroa vacciniforme-like cymphoma

注：A.面部皮膚水皰；B.表皮下水皰(HE，低倍放大); C.真皮層內淋巴細胞浸潤(HE，中倍放大)。

2.3 免疫表型、基因型及EBER1/2原位雜交檢測結果 5例皮膚活檢樣本的免疫組織化學染色、EBER-ISH和TCR /PCR檢測結果見表1。HVLL免疫表型、原位雜交及TCR基因重排結果見圖2。

2.4 治療與隨訪 5例患者均以“反復皮膚水皰”或“反復皮膚紅斑”而就診。3例獲得治療資料，均為本院住院病人，其中1例采用干擾素及糖皮質激素治療，以及對癥治療；1例采用糖皮質激素治療、抗感染和對癥治療；余1例采用干擾素及對癥治療，干擾素劑量均為300 IU隔日皮下注射。以上各種治療多可使皮損不同程度好轉或緩解，但多在數月或數周后有反復，3例患者均經多次復治。2例隨訪患者均存活。

表1 種痘水皰病樣T細胞淋巴瘤IHC, ISH和TCR 重排檢測結果(n=5)

Table 1 IHC, ISH and TCR gene rearrangement analysis of HVLL

抗體/探針/引物陽性例數/總例數比值(%)CD200/50.00CD21/1100.00CD35/5100.00CD35/5100.00CD42/540.00CD51/1100.00CD81/425.00CD303/3100.00CD561/520.00CD991/1100.00GranzymB/TIA-12/540.00βF10/10.00Ki-67(n=4)20%～60%EBER-ISH5/5100.00TCRγ重排5/5100.00

圖2 HVLL免疫表型、原位雜交及TCR基因重排結果

Figure 2 Immunopheotype,situhybridization and gene rearrangment

注：A.真皮層內浸潤的淋巴細胞表達CD3 (高倍放大)；B.EBER1/2-ISH(中倍放大)；C.TCR 基因重排分析。

3 討論

1986年報告了第一例種痘水皰病(Hydroa vacciniforme，HV)；1995年，Tabata等[3]報告了一例種痘水皰病樣淋巴瘤樣丘疹，既是后來的種痘水皰病樣T細胞淋巴瘤 (HVLL)。2008年，渠濤等[4]報告了中國的第一例HVLL。2013年，Sangucza等[5]報告了來自玻利維亞的12例HVLL，患者的年齡在7～58歲；同年，Quintanilla-Martinez等[6]報告了20例發生于墨西哥兒童的HVLL，是病例數量最大的報道。迄今為止，國內外報道的該腫瘤有100多例[3-19]，仍以病例報告為主，其中有10多例是來自中國的報道[4,8-10,12-13]。

HVLL為EBV相關淋巴組織增生性疾病，具有寬的臨床譜系，病程多較長，且存在演進為系統性淋巴瘤之可能[6]。HVLL的診斷僅基于其存在T細胞的克隆性增生，長病程及其對免疫調節劑治療的良好反應。系統性癥狀、T細胞的克隆性、一定數量的EBV+細胞，以及淋巴細胞的密集浸潤等均非預測患者發生系統性病變或演進的條件。該研究資料支持這樣一個概念，即是EBV+HV樣病變代表了在EBV相關皮膚LPD疾病譜系中同一疾病的不同臨床過程，為避免不必要的過度治療及對淋巴瘤診斷術語的不恰當使用，建議使用“HV樣EBV+LPD”，后者包括了呈不同臨床表現的T細胞和NK細胞來源的EBV相關HV樣皮膚病變，依然存在的挑戰是如何識別預測形態學和臨床上提示其向系統性淋巴瘤演進的危險因素。2016年修訂的WHO關于淋巴組織腫瘤的分類中接受了這一觀點，將HVLL更名為HV樣淋巴組織增生性疾病，包括了具T細胞和NK細胞表型的HV、蚊蟲叮咬的超敏反應及HVLL[20]。之前就有一些學者認為這是一個疾病譜系，其一端是HV，而另一端則為HVLL，而二者的主要界定為是否存在TCR克隆性重排。HVLL最終都會進展為系統性疾病，亦或與系統性疾病伴隨存在，預后不良[5]。因此，對于該類疾病還需要積累更多的病例來闡明其生物學行為及其病變性質，并探討其發病的分子機制。

根據2016修訂的WHO關于淋巴組織腫瘤的分類中提出的對于這類疾病建議使用的診斷術語及其含義，需要HV樣EBV+LPD相鑒別的疾病或腫瘤有結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤、皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤、蕈樣肉芽腫、皮膚間變大細胞淋巴瘤，以及皮膚淋巴細胞浸潤癥等。最重要的鑒別診斷是結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤，該腫瘤常發生于軀干和四肢，表現為侵襲性臨床過程，病情進展迅速，病理特征為皮膚全層受累，常有壞死，瘤細胞具有多形性，并可見血管浸潤現象，免疫表型檢測，90%以上的病例為NK細胞表型，既表達CD3，CD56，細胞毒顆粒血管蛋白，不表達CD5，T細胞受體(TCR)檢測為為胚系構型等可區別。皮下脂膜炎樣T細胞瘤常發生于四肢或軀干，常表現為多發性皮下結節，無水皰等，病理形態學表現為皮下組織中小葉性脂膜炎構象，為 σ型細胞毒性T細胞腫瘤，缺乏EB病毒感染征象等可區別。覃樣肉芽腫病程多較長，多發生于四肢，為紅斑結節性病損，病理形態學上表現為特征性的親表皮性浸潤及表皮內Pautrier微膿腫形成，瘤細胞表達CD4抗原，缺乏EB病毒感染等可以區別。皮膚間變大細胞淋巴瘤病程較長，進展緩慢，多發生于四肢，表現為單發或多發性皮膚結節，瘤細胞為具有特征性的形態的間變性細胞，細胞核為圓形、卵圓形或不規則形，有明顯的嗜酸性核仁，胞質豐富。瘤細胞呈粘附性排列，非親上皮性浸潤。免疫表型檢測，瘤細胞表達CD30抗原及細胞毒性顆粒蛋白，缺乏EB病毒感染等可區別[1-2,20]。

4 結論

種痘水皰病樣T細胞淋巴瘤是一種較為少見的發生于皮膚的EB病毒相關淋巴組織增生性疾病，至今中外文獻報道100多例，仍以小宗病例或個案報告為主。本文報告了5例該腫瘤，其中2例為成人患者，4人有脾臟腫大，1例進展為系統性淋巴瘤。結合文獻復習討論了該腫瘤的臨床病理特征、病理診斷與鑒別診斷。

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Hydroa vacciniforme-like lymphoma: a clinicopathologic analysis with a review of literatures

WANG Mi1, GAO Limin2,YANG Qunpei2

(1.DepartmentofDermatology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;2.DepartmentofPathology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Objective To observe the clinicopathologic feature of hydroa vacciniforme-like lymphoma (HVLL) and discuss the diagnosis of the tumor. Methods 5 patients of HVLL was retrospectively studied, with clinical and morphological review, immunohischemistry, T-cell receptor gene rearrangement analysis and in situ hybridization for Epstein-Barr virus (EBV) infection. Results The median age was 14 years (range 12～58). 3 patients were children or adolescences, and the other two were adults. The patients included 2 males and 3 females. The medium course of disease was 60 months. 3 patients have vesicles and/or erythemas distributed on face, extremities and trunks. 2 patients had a fever, general condition was not bed. Three patients had the documents of EBV testing, Two of them were positive for EBV-EAD-IgG, and one had an increased EBV-DNA loading. Pathologically, subepidermal blisters and ulcerative lesion were observed in four and three samples, respectively. Small to medium-sized atypical lymphocyte infiltrated in epidermis, mainly perivascular and periadnexal distribution. In the 6 samples examined, CD8 phenotype, CD4 phenotype and CD4/CD8 phenotype were 2, respectively. CD56 expression was found in one case. Ki-67 index was 20%～60%. EBER-ISH signals and TCR gene rearrangement were observed in all 7 samples. Follow-up data was available in 2 patients, one patient was dead, and the survival time was 36 and 60 months respectively. Conclusion There is a certain degree of specific in clinicopatological manifestation of HVLL, The diagnosis of the tumor is established based on the combination among clinocopathology, immunophenotype and genotype analysis, as well as the detection of EBV status. HVLL must be distinguished from a group of benign and malignant lymphoproliferative disorders of the skin.

Hydroa vacciniforme; T-cell; Epstein- Barr virus; lymphoma; clinicopathology;

R 739.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.11.019

2016-08-05； 編輯： 張文秀)