泡沫硬化療法與傳統外科手術治療下肢靜脈曲張的臨床研究

史衛軍 田眾一

(上海市浦東醫院暨復旦大學附屬浦東醫院普外科，上海 201399)

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·論著·

泡沫硬化療法與傳統外科手術治療下肢靜脈曲張的臨床研究

史衛軍 田眾一

(上海市浦東醫院暨復旦大學附屬浦東醫院普外科，上海 201399)

目的 比較泡沫硬化療法聯合大隱靜脈主干髙位結扎和(或)腔內激光閉塞術與傳統外科手術治療下肢靜脈曲張的臨床效果。方法 收集2008年1月至2015年12月在上海市浦東醫院普外科住院手術治療的下肢靜脈曲張患者共990例，根據手術方式分為傳統手術組517例和硬化治療組473例。傳統手術組行大隱靜脈高位結扎剝脫術聯合點狀抽剝術，硬化治療組行泡沫硬化療法聯合大隱靜脈主干高位結扎術和(或)腔內激光閉塞。觀察患者手術時間、住院費用、術后住院時間、術后疼痛、手術切口數量、手術前后主觀感受改善程度以及術后并發癥。結果 硬化治療組在手術時間、住院費用、術后住院時間、術后疼痛、手術切口數量、手術前后主觀感受改善程度以及術后并發癥等方面明顯優于傳統手術組(P<0.05)。結論 與傳統手術治療相比，泡沫硬化療法聯合大隱靜脈主干髙位結扎和(或)腔內激光閉塞治療具有安全、可靠、簡單、經濟、可重復的特點，將成為一項具有明顯特色的微創治療技術。

下肢靜脈曲張； 腔內激光； 泡沬； 硬化療法； 傳統手術治療

下肢靜脈曲張是血管外科的常見病以及多發病[1]，目前我國發病率為10%[2]。大隱靜脈高位結扎術加剝脫術，俗稱“剝皮抽筋”，是治療下肢靜脈曲張的常用方法，雖然其治療效果可靠，但具有手術時間長、操作繁瑣、創傷大、術后并發癥多、切口愈合時間長、瘢痕多而欠美觀等不足。自從激光技術開始應用于大隱靜脈曲張治療以后，目前大有取代傳統手術方式傳統手術之勢[3]；但是單純使用激光治療會出現復發率較高，因此高位結扎術仍然是必須采用的手術[4]。本文通過回顧性研究對我院于2008年1月～2014年12月收治的990例下肢靜脈曲張患者，比較泡沫硬化療法聯合大隱靜脈主干高位結扎術和(或)腔內激光閉塞與傳統外科手術方式治療下肢靜脈曲張的臨床效果，探討泡沬硬化療法在下肢靜脈曲張的治療作用以及發展前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月～2015年12月在上海市浦東醫院普外科住院手術治療的下肢靜脈曲張患者共990例，所有病例均符合《黃家駟外科學(第七版)》中下肢靜脈曲張的臨床診斷標準。所有患者都予下肢彩色多普勒超聲檢查，了解大隱靜脈以及深靜脈的情況，檢測深靜脈瓣膜的返流程度同時根據國際靜脈聯盟制定的CEAP分級方法中的臨床分級法予以分級[5]。排除標準：①下肢深靜脈血栓形成的患者。②由于先天性因素引起的下肢靜脈曲張(例如K-T綜合征、動靜脈瘺等)。③下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥的患者。④患者以及患者家屬不配合治療或者中途中斷治療的患者。所有病例均進行了告知義務并簽署了知情同意書。根據手術方式分為傳統手術組(517例)和硬化治療組(473例)。

1.2 治療方法 兩組均完成術前準備，外科手術的常規檢查，沒有手術禁忌癥，術前禁食、禁飲、備皮。囑患者雙腿站立后，用手術標記筆劃出曲張靜脈線；麻醉方式采用硬膜外麻醉。

1.2.1 傳統手術組 患者仰臥位，予常規消毒鋪巾，在患肢的大腿內側腹股溝韌帶下方約2 cm處做平行切口，將大隱靜脈股隱部顯露，分別結扎、切斷大隱靜脈的5個分支。距離股靜脈約0.5 cm處切斷，縫扎、結扎大隱靜脈的近心端，隨后在遠心端插入一次性剝脫導管到內踝上方，作一小切口引出導管。將患肢抬高，在大腿中部用充氣止血帶進行加壓，維持壓力在400 mmHg，全程剝脫大隱靜脈的主干。根據小腿分支靜脈的曲張分布情況做相應的小切口進行點式抽剝曲張的分支靜脈，切口縫合。

1.2.2 硬化治療組 患者仰臥位，予常規消毒鋪巾，在患肢的大腿內側腹股溝韌帶下方約2 cm處做平行切口，將大隱靜脈股隱部顯露后，大隱靜脈主干以及分支進行結扎，大腿如果有明顯曲張的靜脈進行抽剝術，曲張不明顯的不予抽剝。對小腿有明顯曲張的靜脈進行激光內閉合術處理，即通過穿刺將電凝針置入曲張的靜脈壁內，一邊退出一邊連續電凝(電凝功率設定為12 W)，對于較大的曲張靜脈團進行扇形穿刺電凝。同時進行泡沫硬化治療(主干)：在常規手術中將隱靜脈的屬支切斷、結扎，近心端高位結扎，遠心端導管插入約10 cm后注入泡沫硬化劑5 ml。(分支)：根據術前標記，在曲張的分支靜脈注射點處用4.5號蝶形針進行穿刺，進入靜脈后注入泡沫硬化劑1 ml。

1.2.3 術后處理 去枕平臥6小時后可緩慢下地行走，術后第7天拆除彈力繃帶，改穿戴醫用彈力襪。術后囑咐患者需要穿戴醫用彈力襪時間為1個月。

1.3 觀察項目 ①手術時間：將完成單側肢體所需要的手術時間進行統計。②住院費用。③術后住院時間：從手術后當天作為第一天進行統計。④術后疼痛：詢問患者是否存在局部壓痛，是否需要使用止痛藥物進行止痛。⑤手術切口數量：根據所做的手術切口分為0個、1個和2個以上手術切口。⑥手術前后主觀感受：根據患者術后一個月內的個人主觀感覺變化(如下肢酸脹沉重感、皮膚瘙癢等)分為改善明顯和改善不明顯兩個等級。⑦手術后并發癥：主要包括深靜脈血栓形成、皮下瘀斑硬結、血栓性淺靜脈炎、色素沉著、隱神經損傷、曲張靜脈殘留、血腫形成、皮下脂肪液化感染、淋巴漏、肺栓塞等。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 傳統手術組患者517例，男257例，女260例，年齡21～69歲，病程最短6個月，最長40年，共694條患肢。硬化治療組患者473例，年齡23～71歲，病程最短6個月，最長40年，共637條患肢。兩組在性別、年齡、發病時間、患肢左右側和臨床分級差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組手術時間、住院費用、術后住院時間比較 硬化治療組在手術時間上優于傳統手術組。兩組硬化治療組在住院費用上優于傳統手術組(P<0.05)。硬化治療組在術后住院時間上提示優于傳統手術組(P<0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of operation time, postoperative time and costs between the groups

組別n手術時間(min)住院費用(元)術后住院時間(d)傳統手術組51775.8±13.68987.6±2312.96.8±2.9硬化治療組47343.2±8.38113.8±1265.13.8±2.3t24.5423.04513.211P<0.010.041<0.01

2.3 兩組術后疼痛比較 硬化治療組患者中，61例有局部壓痛(12.9%)，其中13例 (2.7%)需服用止痛藥物鎮痛，1～3天后疼痛逐漸緩解。傳統手術組患者中，116例患者(22.4%)有局部壓痛，其中40例 (7.7%)需服用止痛藥物鎮痛，1～3天后疼痛逐漸緩解。硬化治療組在術后疼痛上優于傳統手術組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后疼痛比較

2.4 兩組手術切口數量比較 硬化治療組患者中，需要做1個皮膚切口尋找導管置入點的有402個(85.0%)，因采用高位結扎術處理大隱靜脈需做2個以上切口完成操作的有33個(7.0%)。傳統手術組患者切口均為2個或2個以上。與傳統手術組相比，硬化治療組基本不留手術泡痕，有較好的美容效果。

2.5 兩組手術前后主觀感受改善程度比較 硬化治療組患者一個月后隨訪，412例患者(87.1%)主觀感受改善明顯，術后曲張靜脈全部消失，皮膚瘙癢感消失，下肢酸脹沉重感覺也改善明顯。傳統手術組患者一個月后隨訪，401例患者(77.6%)主觀感受也改善明顯。兩組手術前后主觀感受改善程度比較差異有統計學意義(P<0.01)，提示硬化治療組在手術前后主觀感受改善程度優于傳統手術組。

2.6 兩組術后并發癥比較 在硬化治療組中，有5例出現術中或術后的一過性咳嗽；有1例有一過性胸痛癥狀，胸部CT檢查后排除肺栓塞；患肢出現曲張靜脈殘留，需行第二次泡沫硬化劑注射；未出現深靜脈血栓形成、隱神經損傷、血腫形成、皮下脂肪液化感染、淋巴漏、肺栓塞等并發癥。而傳統手術組中，則少數患者有上述并發癥發生，兩組均未發現肺栓塞，見表4。

表4 兩組術后并發癥比較

3 討論

下肢靜脈曲張是以大隱靜脈的血液回流為主的疾病，癥狀主要為下肢不同程度的腫脹、疼痛及酸脹感，伴有色素沉著出現、皮膚瘙癢等癥候群，嚴重者甚至出現靜脈性潰瘍[6]。其病因比較復雜，最常見的原因主要包括靜脈壁薄弱、淺靜脈壓力升高、先天性瓣膜缺如、基因遺傳、K-T綜合征等。另外還有一些其他特定的誘因，如長久站立、妊娠、重體力勞動、便秘等[7]。

目前，下肢靜脈曲張的治療方法主要有保守治療、傳統的外科手術和微創治療三種[8]。保守治療適合用于病變輕微、極度體弱及妊娠期的患者，主要是將患肢抬高休息或者穿戴醫用型彈力襪。傳統的外科手術治療方式是大隱靜脈高位結扎術或/和靜脈剝脫術，但缺點是創傷較大，易復發，并發癥較多，同時也影響美觀[4]。近年來微創治療倍受關注，優點是創傷小、有效、安全，同時也美觀，其中泡沫硬化治療是其代表的治療方式之一[9]。

泡沫硬化劑治療靜脈曲張的機制是指通過將化學性硬化劑定向注入曲張靜脈，祛除皮內、皮下和/或筋膜內的曲張靜脈，使血管內膜受損并伴有部分血栓形成，一段時間后形成肉芽組織，隨后纖維化，最終形成纖維條索，從而達到治療曲張靜脈的目的[8]。普通硬化劑可引起血管內皮損傷，而且有可能損傷血管全層[10]。而泡沫硬化劑是由具有表面活性的氣體與液體硬化劑混合組成，其注射入病變靜脈血管后，可將與本身容量相當的血液從靜脈血管腔內排擠出去，同時不易被血液所稀釋，不易被血流沖走，從而增大與血管內皮的接觸面積，延長接觸時間，提高了治療效果，由于減少了硬化劑的用量，降低了不良反應。本研究結果發現，與傳統手術治療相比，泡沫硬化治療法手術時間及術后住院時間短，住院費用少，可以減輕患者的經濟負擔。同時泡沫硬化治療法無切口，不留瘢痕，有很好的美容效果，可以減輕患者的心理負擔。術中及術后患者疼痛輕微，主觀感受較好，不影響日常工作及生活，可以提高患者的滿意度。

當然隨著泡沫硬化劑使用劑量的增加，風險也會隨之增加，因此治療過程中需要嚴格控制泡沫硬化劑的使用劑量。目前文獻報道當泡沫硬化劑的用量在8～52 ml時尚未出現深靜脈血栓等嚴重事件[11]。根據大會共識[12]，單次治療單側下肢時，泡沫硬化劑的使用劑量在6～8 ml是安全的。本研究中泡沫硬化劑的使用劑量為5～12 ml，手術后并發癥僅出現少量的皮下瘀斑硬結、血栓性淺靜脈炎、皮膚色素沉著以及曲張靜脈殘留，未出現肺栓塞以及下肢深靜脈血栓等血栓栓塞事件，因此是安全的。

泡沫硬化劑最常見的制備方法有Tessari法和Cabrera法[13]。本研究使用的為Tessari法，利用“禍流技術”，通過醫療器械的配合反復進行抽吸動作而產生泡沬[14]。我們前期制備泡沬硬化劑的氣體主要是空氣，有患者出現一過性干咳和胸痛現象， 后來改為二氧化碳氣體制備泡沬硬化劑后未出現上述現象。Morrison等[15]通過對比研究二者制備的泡沫硬化劑的副作用發生情況，認為相比較空氣，應用二氧化碳制作成的泡沫硬化劑治療下肢淺靜脈曲張的副作用發生率明顯降低。而術中仍然有需要特別注意的事項：①通過三通管技術相互快速推注注射器獲得優質泡沫，在完成前10次推注后盡可能關小通道口，這樣能夠迅速產生高質量的泡沫[16]。②每次注射泡沫量不超過1 ml。如果注射的阻力增大，則停止注射并使用超聲檢查泡沫的擴展范圍，使用超聲監控泡沫的分布。③每次注射后按摩使泡沫注射點周圍的曲張靜脈。④每條腿每次最大泡沫用量為12 ml[10]。

4 結論

泡沫硬化治療法聯合大隱靜脈主干髙位結扎和(或)腔內激光閉塞的手術時間及術后住院時間短，住院費用少；手術無切口或只有很小的切口，術后不留瘢痕或留很小瘢痕，有很好的美容效果；術中及術后患者疼痛輕微，不影響正常的工作及生活；術后并發癥少，手術安全，效果良好。泡沬硬化療法具有以上優點，對各種靜脈曲張都有治療作用，具有簡單、安全、可靠、經濟、可重復的特點，將成為一項具有明顯特色的微創治療技術。

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Retrospective clinical study of the foam sclerotherapy and traditional surgery in the treatment for varicose veins of lower extremity

SHI Weijun, TIAN Zhongyi

(DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiPudongHospital,FudanAffiliatedPudongMedicalCenter,Shanghai201399,China)

Objective To compare the clinical effect between foam sclerotherapy joint saphenous vein backbone high ligation or endovenous laser occlusion and the traditional surgery in the treatment for varicose veins of lower extremity. Methods This study was a retrospective study. The patients with varicose veins of lower extremity underwent surgery in Putong Hospital from January 2008 to December 2014 were divided into traditional group (517 patients) and sclerotherapy (473 patients). The traditional group performed saphenous vein ligation exfoliation and point stripping surgery. The sclerotherapy group performed foam sclerotherapy combined with saphenous vein high ligation and/or endovenous laser occlusion. The operative time, postoperative hospital stay, cost of hospitalization, surgical incision, postoperative pain, improvement before and after surgery subjective feelings and postoperative complications were analyzed. Results The outcomes of the sclerotherapy group were significantly better than that of the traditional group in operative time, postoperative hospital stay, cost of hospitalization, surgical incision, postoperative pain, subjective feelings before and after surgery, postoperative complications(P<0.05). Conclusion Compared with the traditional surgery, foam sclerotherapy joint saphenous vein backbone high ligation or endovenous laser occlusion is an effective and safe treatment method.

Varicose veins of lower extremity; Endovenous laser; Foam, Sclerotherapy; Traditional surgery

田眾一，E-mail:tianzhongyi999@163.com

R 654.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.11.025

2016-03-15；

2016-08-05； 編輯： 張文秀)