高速渦輪機(jī)法與增隙經(jīng)舌側(cè)法在下頜阻生齒拔除術(shù)中的效果對(duì)比*

韓新生 明華偉 李龍江 譚小堯 蕭雅一 張興安 王華東 羅智宇

(1.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院口腔科, 四川 南充 637000；2. 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科, 四川 成都 610041)

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·論著·

高速渦輪機(jī)法與增隙經(jīng)舌側(cè)法在下頜阻生齒拔除術(shù)中的效果對(duì)比*

韓新生1明華偉1李龍江2譚小堯1蕭雅一1張興安1王華東1羅智宇1

(1.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院口腔科, 四川 南充 637000；2. 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科, 四川 成都 610041)

目的 對(duì)比研究高速渦輪機(jī)法與增隙經(jīng)舌側(cè)法在下頜阻生齒拔除術(shù)中的臨床效果。方法 收集2013年3月至2014年3月我科收治的354例下頜近中阻生齒患者，隨機(jī)分為高速渦輪機(jī)組(176例)與增隙經(jīng)舌側(cè)組(178例)，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后張口受限、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、局部腫脹等并發(fā)癥發(fā)生情況，以及拔牙患者對(duì)兩種術(shù)式手術(shù)操作后的感受情況，是否對(duì)拔牙產(chǎn)生恐懼感，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后張口受限、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、局中部腫脹在近中中、高位阻生智齒患者中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2分別為2.18、0.27、0.67、0.46，P>0.05)；在近中低位、水平阻生智齒患者中拔牙時(shí)間、張口受限、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、局中部腫脹差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2分別為32.88、4.53、5.26、4.55，P<0.05)。增隙經(jīng)舌側(cè)組有90人產(chǎn)生了恐懼感，高速渦輪機(jī)法組有68人產(chǎn)生了恐懼感，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.09，P<0.05)。結(jié)論 在近中中、高位阻生智齒拔出術(shù)中，兩種手術(shù)方式都能取得較好效果。在近中低位、水平阻生智齒拔除術(shù)中，高速渦輪機(jī)組的臨床效果要優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。在臨床應(yīng)用中，相對(duì)患者的心理感受來講，高速渦輪機(jī)法更能讓患者接受，能夠降低患者對(duì)拔牙的恐懼感。

下頜阻生智齒; 渦輪機(jī); 拔牙

下頜阻生智齒(以下簡(jiǎn)稱智齒)是頜面外科門診最常見拔牙指征之一，也是牙拔除術(shù)中難易程度變異最大、最為復(fù)雜者，尤其是近中阻生智齒，由于其局部解剖和第二磨牙限制了拔牙術(shù)中操作空間，使該牙的拔除難度增大。拔牙手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后大都出現(xiàn)張口受限、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、局部腫脹等[1-3]。為縮短手術(shù)時(shí)間，減小創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，國內(nèi)外很多學(xué)者已經(jīng)為之進(jìn)行了不少的研究，通過用藥、生物材料或者改變手術(shù)方法來減少并發(fā)癥發(fā)生[4-8]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展[9]，在下頜阻生智齒拔除術(shù)中，高速渦輪機(jī)法正逐步取代傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法并越來越受到廣大口腔醫(yī)生的青睞[10-11]。為了更好的選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，我們特此對(duì)比分析這兩種阻生智齒拔除術(shù)式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2013年3月至2014年3月我院頜面外科門診拔除下頜近中阻生智齒的354例患者隨機(jī)分成兩組。高速渦輪機(jī)組176例，其中男92例，女84例，年齡19～47歲，平均年齡26.7歲，其中近中中、高位阻生96例，近中低位、水平阻生80例。增隙經(jīng)舌側(cè)組178例，其中男88例，女90例，年齡18～45歲，平均年齡26.5歲，近中中、高位阻生90例，近中低位、水平阻生88例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：近中高位、中位、低位、水平阻生的下頜智齒，年齡18～47歲，非急性炎癥期，有拔牙適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥。各對(duì)照組術(shù)前一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 工具及材料 牙科綜合治療椅，增隙經(jīng)舌側(cè)法器械包：口鏡、鑷子、牙齦分離器、刀柄、15號(hào)小圓刀片、持針器、血管鉗、刮匙、圓針、3-0絲線、骨鑿、骨錘、劈冠器、牙挺、拔牙鉗、一次性塑料吸唾器。渦輪機(jī)法拔牙器械包：金屬吸唾器、鑷子、骨膜分離器、刀柄、15號(hào)小圓刀片、持針器、刮匙、圓針、3-0絲線、45度仰角高速渦輪手機(jī)、加長(zhǎng)裂鉆。

1.3 方法 所有患者于術(shù)前常規(guī)檢查并拍攝頜骨全景片，了解阻生情況。以2%鹽酸利多卡因液5 ml加1∶200 000的腎上腺素行患側(cè)下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)一次性阻滯麻醉，由同一名醫(yī)生完成所有阻生智齒拔除術(shù)，術(shù)后給予抗生素、消腫、止痛藥物以預(yù)防感染、疼痛及局部腫脹。

1.3.1 增隙經(jīng)舌側(cè)法組 用增隙器或用牙挺置于智齒近中頰側(cè)及遠(yuǎn)中與牙槽骨間隙處，用骨錘連續(xù)輕輕敲擊，使智齒與牙槽骨間間隙增大。輕輕錘擊增隙解除舌側(cè)骨板阻力，減少舌側(cè)骨板骨折的機(jī)會(huì)。將牙挺置于智齒近中頰側(cè)牙頸部與牙槽骨間隙內(nèi)，以頰側(cè)牙槽嵴頂為支點(diǎn)先用輪軸原理向后略“推”智齒使之避開下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面外形高點(diǎn)，解除鄰牙阻力，再向遠(yuǎn)中向舌側(cè)向上方向挺松撬出智齒。若術(shù)前阻力分析時(shí)估計(jì)“后推”法不能解除鄰牙阻力，挺牙前應(yīng)先劈去部份牙冠。

1.3.2 高速渦輪機(jī)法組 使用45度仰角高速渦輪手機(jī)，依阻力分析情況，去骨、分冠或分根已達(dá)到完全解除阻力后拔除。骨阻力的解除主要是去除牙冠和牙根的骨阻力：先用鉆針磨除冠上部覆蓋的骨質(zhì)，再垂直于頰側(cè)牙槽骨面，在阻生牙與頰側(cè)牙槽骨間磨出部分骨皮質(zhì)達(dá)到增隙的目的，然后在阻生牙頰側(cè)平行于牙槽嵴成弧線表面，在阻生智齒的牙冠的最大周徑之下將頰側(cè)骨板去除，必要時(shí)還應(yīng)去除牙冠遠(yuǎn)中的部分骨質(zhì)，然后用牙挺和牙鉗將牙從頰側(cè)拔除；若牙為水平阻生，或低位近中傾斜，則先利用牙鉆離斷冠根，解除阻力后分別取出冠和根。對(duì)于二根型根分叉明顯又高的牙可用縱分法，如垂直阻生、高中位近中傾斜阻生、水平阻生。用高速渦輪鉆在阻生智齒咬合面沿正常牙體長(zhǎng)軸縱行對(duì)半分開，減少牙齒的轉(zhuǎn)動(dòng)半徑，去除遠(yuǎn)中骨阻力，依次挺出遠(yuǎn)中和近中部分。鄰牙阻力的解除：對(duì)近中阻生而無根方骨阻力者，使用斜分法，即用鉆針在牙冠部行頰舌向切割離斷牙冠近中部分，先挺出遠(yuǎn)中部分，再挺出近中冠；對(duì)于近中水平阻生、近中傾斜阻生或其他方向阻生，使用橫分法，即利用牙鉆在牙頸部或近牙頸部作頰舌向切割至冠根分離，先挺出冠，后挺出根，并盡量使牙冠上大下小，以利于牙冠能向上方遠(yuǎn)中向脫位，必要時(shí)可增寬切割間隙以利于拔除。切割磨除法：用于各方位阻生智齒，如術(shù)中骨阻力較大，需去除過多骨質(zhì)方能拔除者，可根據(jù)牙體解剖形態(tài)和骨阻力情況，將牙體磨切成幾部分后再依次取出。拔除后以生理鹽水沖洗拔牙創(chuàng)以防碎屑?xì)埩簟?/p>

1.4 手術(shù)時(shí)間 從麻醉成功后拔牙手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束患者咬緊紗布卷的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組拔牙法手術(shù)操作時(shí)間的長(zhǎng)短、術(shù)后張口受限的情況、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、局部腫脹的情況、以及拔牙患者對(duì)兩種術(shù)式手術(shù)操作后的感受情況，是否對(duì)拔牙產(chǎn)生恐懼感比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔牙時(shí)間及術(shù)后出現(xiàn)張口受限、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、局部腫脹并發(fā)癥的比較 在近中中、高位阻生智齒拔除術(shù)中，兩種方法拔牙耗時(shí)及術(shù)后并發(fā)癥無差別(P>0.05)；在近中低位、水平阻生智齒拔除術(shù)中，高速渦輪機(jī)法拔牙耗時(shí)及術(shù)后并發(fā)癥低于增隙經(jīng)舌側(cè)法(P<0.05)，見表1和表2。

表1 兩組在近中中、高位阻生齒拔除術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥比較

Table 1 Postoperative complications in middle and high impacted mandibular wisdom teeth

高速渦輪機(jī)組增隙經(jīng)舌側(cè)組2P拔牙時(shí)間2.18>0.05 <8min4042 8～15min5645 15～30min03 >30min00張口受限230.27>0.05顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛350.67>0.05局部腫脹680.46>0.05

表2 兩組在近中低位、水平阻生智齒拔除術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥比較

Table 2 Postoperative complications in low and horizontal impacted mandibular wisdom teeth

高速渦輪機(jī)組增隙經(jīng)舌側(cè)組2P拔牙時(shí)間32.88<0.05 <8min31 8～15min103 15～30min4521 >30min2363張口受限7184.53<0.05顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛5165.26<0.05局部腫脹9214.55<0.05

2.2 兩組患者拔牙恐懼感的比較 結(jié)果顯示：與增隙經(jīng)舌側(cè)法拔除術(shù)相比，高速渦輪機(jī)法能降低患者的拔牙恐懼感(P<0.05)，見表3。

表3 所有拔牙患者對(duì)兩種術(shù)式的感受情況

Table 3 All patients with the overall feeling of tooth extraction of two kinds of operative methods

組別產(chǎn)生恐懼不恐懼合計(jì)2P高速渦輪機(jī)組681081765.09<0.05增隙經(jīng)舌側(cè)組9088178合計(jì)158196354

3 討論

下頜阻生智齒是人類文明的進(jìn)化過程中的產(chǎn)物，常發(fā)生在下頜第三磨牙。阻生齒常因牙冠、根、鄰牙等處的軟、硬組織的阻力，使其只能部分萌出或完全不能萌出，術(shù)中必須解除冠、根及鄰牙處的阻力，才能使其順利地從牙槽窩中拔除。若不能很好地分析阻力的所在和術(shù)中阻力解除不當(dāng)，勢(shì)必延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加患者痛苦及緊張情緒，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如何解除這些阻力，縮短拔牙時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)傷，減少病人痛苦，減輕或避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是每個(gè)齒槽外科醫(yī)生努力探索研究的方向。術(shù)前拍攝頜骨全景片及詳細(xì)的口腔檢查，了解阻生牙各部位的阻力，阻生牙和下頜升支、下頜第二磨牙、下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系，阻生齒的大小牙根的數(shù)目，根分叉的大小等，并認(rèn)真加以阻力分析[12]。

近中中、高位阻生智齒冠部阻力一般較小，且鄰牙阻力也小，增隙經(jīng)舌側(cè)法一般不需翻瓣、去骨，只有少部分患牙需要術(shù)中劈除近中部分牙冠，解除鄰牙阻力即可。增隙經(jīng)舌側(cè)法在下頜近中中、高位阻生智齒拔除術(shù)中所用時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥與高速渦輪機(jī)法相比無明顯差異。而在近中低位、水平阻生智齒拔除過程中，患牙冠、根、鄰牙阻力均較大，常需翻瓣、去骨、劈冠將阻力逐一解除，去骨及劈冠時(shí)由于要從發(fā)育溝處劈牙；由于第三磨牙牙冠生長(zhǎng)變異較大，發(fā)育溝大多數(shù)不明顯，傳統(tǒng)劈冠劈冠術(shù)不僅骨鑿容易滑脫，而且劈冠時(shí)患牙通過牙周膜將外力傳至牙槽骨，牙槽骨受力后通過下頜骨及顳下頜關(guān)節(jié)傳至顱骨，錘擊時(shí)對(duì)下頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)及顱骨沖擊力較大，術(shù)中患者的震動(dòng)感覺特別痛苦，對(duì)拔牙易產(chǎn)生畏懼和焦慮，加之對(duì)關(guān)節(jié)沖擊力量較大，術(shù)后易引起關(guān)節(jié)區(qū)疼痛[13]。該術(shù)式拔牙手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)張口受限，且錘擊過程中，骨鑿方向不易控制，常需多次敲擊，使得效率降低，患者痛苦增加，術(shù)后并發(fā)癥加重[14]。

隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展，近幾年來學(xué)者們將高速渦輪機(jī)應(yīng)用于齒槽外科中來，其利用沖擊式氣動(dòng)外科專用切割手機(jī)和外科專用車針旋轉(zhuǎn)的切割力進(jìn)行去骨和分牙,可對(duì)去骨量和分牙冠、根進(jìn)行精確的控制操作[15-17]。在近中低位、水平阻生智齒拔除過程中利用高速渦輪機(jī)轉(zhuǎn)速快、穩(wěn)、準(zhǔn)，震動(dòng)輕，磨削力，切割力強(qiáng)的特點(diǎn)，更能彰顯出術(shù)中消除鄰牙阻力及骨阻力時(shí)創(chuàng)傷小、震動(dòng)輕，減輕了患者的緊張恐懼情緒，有效地保護(hù)了顳下頜關(guān)節(jié)的功能，避免了鄰牙損傷[18-19]。由于其轉(zhuǎn)速快，應(yīng)注意翻好粘骨膜瓣并壓向兩側(cè)，防止卷入鉆頭造成牙齦撕裂損傷，造成出血，尤其要注意保護(hù)舌側(cè)軟組織和舌神經(jīng)。此外，高速渦輪機(jī)本身消毒和內(nèi)部水、氣管道的無菌化不完善，導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增加，且渦輪機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)過程中噴出大量的氣體，術(shù)后易引起皮下、黏膜下氣腫，故術(shù)中應(yīng)特別注意的。

本文研究發(fā)現(xiàn)，高速渦輪機(jī)法在拔除近中低位、水平阻生智齒過程中較增隙經(jīng)舌側(cè)法效率較高，能降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，安全有效，但是在近中中、高位阻生智齒拔除術(shù)中，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥與增隙經(jīng)舌側(cè)法相比無明顯差別。然而在臨床工作中，提高患者的就診舒適度，降低患者的就醫(yī)恐懼心理，是醫(yī)生追求的目標(biāo)。若條件允許的情況下，在下頜阻生智齒拔除過程中，盡量選擇渦輪機(jī)法這一新型微創(chuàng)的拔牙術(shù)式。若在基層工作者，條件簡(jiǎn)陋，只能選擇骨鑿和骨錘增隙經(jīng)舌側(cè)拔牙操作時(shí)，要術(shù)前做好分析，掌握好適應(yīng)癥，和患者做好術(shù)前的溝通和交流，讓患者對(duì)拔牙術(shù)式有一大概認(rèn)識(shí)，降低患者的恐懼心理[20-22]。

兩種術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，不論采用何種術(shù)式，都應(yīng)取長(zhǎng)補(bǔ)短，以期在最短時(shí)間內(nèi)拔除患牙，降低患者術(shù)后并發(fā)癥。合理的手術(shù)設(shè)計(jì)，熟練的操作技巧，精準(zhǔn)微創(chuàng)的理念，提高患者的就診舒適度，降低患者的就醫(yī)恐懼心理是每個(gè)手術(shù)者應(yīng)該始終貫穿的原則。高速渦輪牙鉆法在近中低位及水平阻生下頜阻生智齒拔除術(shù)中較傳統(tǒng)的增隙、劈冠術(shù)式具有較大優(yōu)勢(shì)和優(yōu)越性，能夠降低患者對(duì)拔牙的恐懼心理，希望齒槽外科醫(yī)生能廣泛使用。

4 結(jié)論

兩種術(shù)式對(duì)比顯示，在近中中、高位阻生智齒拔出術(shù)中，高速渦輪機(jī)及增隙經(jīng)舌側(cè)法兩種術(shù)式都能取得較好效果,但從術(shù)后患者的滿意度、患者對(duì)拔牙的恐懼度方面評(píng)價(jià)分析，高速渦輪機(jī)組有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在近中低位、水平阻生智齒拔除術(shù)中，無論從手術(shù)操作時(shí)間方面還是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況高速渦輪機(jī)組這一新興手術(shù)方式的臨床效果要優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。從患者對(duì)兩種拔牙術(shù)式的心理反應(yīng)方面調(diào)查分析，高速渦輪機(jī)組這一新興微創(chuàng)的外科手術(shù)方式更能被患者接受，更能降低患者對(duì)拔牙的恐懼心理。

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(收稿： 2015-08-05； 修回： 2016-07-31； 編輯： 張文秀)

The comparative effect of the extraction of impacted mandibular third molar by High-speed turbine and the gap increas through lingual

HAN Xinsheng1,MING Huawei1,LI LONGjiang1,et al

(1.DepartmentofStomatology,TheSecondClinicalMedicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege,NanchongCentralHospital,Nanchong637000，Sichuan,China；2.DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,WestChinaSchoolofStomatology,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Objective To investigate the clinical effect of High-speed turbine and increases the gap through lingual in the extraction of impacted mandibular third molar.Methods 354 impacted mandibular third molars were randomly divided into High--speed turbine group(176 cases) and the increases the gap through lingual group (178 cases ). The operation time, the complications of limited mouth opening, temporomandibular joint pain, local swelling, and all patients with the overall feeling of tooth extraction were observed. Results There was no statistically significant difference of operation time and postoperative complications in patients with middle and high impacted (operation time2=2.18, the complications of limited mouth opening2=0.27; temporomandibular joint pain2=0.67 and local swelling2=0.46;P>0.05) between the two groups. The difference of the two groups had statistically significant in the mesio-low, horizontal impacted wisdom teeth (operation time2=32.88, the complications of limitedmouthopening2=4.53,temporomandibularjointpain2=5.26;localswelling2=4.55;P<0.05). The two groups of patients had were generated the feelings of fear of two kinds of operative methods (90 cases were generated the feelings of fear in increases the gap through lingual, 68 cases were generated the feelings of fear in high-speed turbine2=5.09;P<0.05).Conclusion Both methods of high-speed turbine and increases the gap by lingual can obtain good effect in patients of the middle and high impacted mandibular wisdom teeth. The clinical effect of high-speed turbine is superior to that of conventional surgery in patients of the mesio-low horizontal impacted wisdom teeth. In clinical application, the operative method of high-speed turbine was more accepted than the method of increases the gap by lingual by the patient's psychological feelings, that can reduce patients fear of tooth extraction.

Impacted mandibular wisdom teeth; High-speed turbine; Extraction

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81321002)

李龍江，主任醫(yī)師，教授，E-mail：muzili63@163.com

R 782.11

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.11.017