不同手術入路治療早期左側殼核出血的臨床效果

陳偉強　彭國毅　楊金華　肖哲　張子衡　羅成

汕頭大學醫學院第一附屬醫院神經外科,廣東汕頭515041

不同手術入路治療早期左側殼核出血的臨床效果

陳偉強彭國毅楊金華肖哲張子衡羅成

汕頭大學醫學院第一附屬醫院神經外科,廣東汕頭515041

目的探討不同手術入路治療高血壓性左側殼核出血的效果。方法選擇2003年1月～2009年12月于汕頭大學醫學院第一附屬醫院（以下簡稱“我院”)早期急診行經側裂-島葉入路顯微手術清除血腫的69例高血壓性左側殼核出血患者作為觀察組,選擇我院同期行經顳葉皮質入路手術治療的58例患者作為對照組。觀察兩組患者血腫清除率、再出血發生率、術后失語情況及術后3個月的預后情況。結果觀察組大部分血腫清除率高于對照組[69.6%（48/69)比44.8%（26/58)],再出血發生率低于對照組[10.2%（7/69)比31.0%（18/58)],觀察組患者未見完全失語者,無失語率明顯高于對照組[71.0%（49/69)比3.5%（2/58)],兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05)。術后3個月隨訪,觀察組預后優良率明顯高于對照組[63.8%（44/69)比32.8%（19/58)],兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05)。結論經外側裂-島葉入路治療高血壓性殼核出血的效果優于經顳葉皮質入路,其具有血腫清除效果好、止血方便、對腦組織損傷小、對語言功能的影響小等優勢,值得臨床推廣應用。

殼核出血曰高血壓曰側裂-島葉入路曰顳葉皮質入路曰顯微外科手術

高血壓性殼核出血（hypertensiveputamenhematoma, HPH)的發生率高,占所有腦內出血的51%～55%,病死率高達40%～70%,而生存患者往往遺留不同程度的神經功能障礙,尤其左側殼核出血時,除了出血引發的功能障礙外,尚存在語言功能障礙的問題。因此,尋找有效的治療方法以提高殼核出血的療效、降低病死率及病殘率顯得尤為重要[1-2]。目前,對于殼核出血的手術治療指征已逐漸達成共識,通過手術對血腫進行清除,降低顱內壓,從而防止腦疝的出現,使受壓的腦組織恢復正常[3]。HPH的手術方法較多,如何減少手術對腦組織的損傷并提高血腫清除率顯得更為重要[4],但至今尚未明確哪一種手術方式為治療HPH的金標準。目前,隨著微創技術的發展,HPH的手術方式逐步傾向于經側裂-島葉清除殼核血腫術[5]。現對汕頭大學醫學院第一附屬醫院（以下簡稱“我院”)2003年1月～2009年12月收治的左側殼核血腫患者的臨床資料進行分析,對經側裂-島葉入路與經顳葉皮質入路兩種術式的效果進行觀察,旨在探討兩種不同術式的療效及對語言功能的影響,為今后臨床的治療方案提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2003年1月～2009年12月早期行顯微外科手術經側裂-島葉入路清除左側殼核血腫的患者69例作為觀察組,其中男42例,女27例；年齡39～72歲,平均（63.1±4.9)歲；出血量按CT片采用多田公式估算在30～70 mL,平均（64±17)mL。選擇我院同期行顯微外科手術經顳葉皮質入路清除左側殼核血腫的患者58例作為對照組,其中男38例,女20例；年齡35～73歲,平均（63.2±5.0)歲；出血量30～72 mL,平均（63±12)mL。所有患者均于發病后6 h入院并急診手術。納入標準:①具有明確高血壓病史的自發性殼核出血。②出血部位位于左側殼核,出血量為30～70 mL。③意識表現。格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score, GCS)分級標準,Ⅰ級:清醒或嗜睡；Ⅱ級:嗜睡或朦朧；Ⅲ級:淺昏迷；Ⅳ級:昏迷；V級:深昏迷。本研究的納入標準:Ⅱ級（GCS 13分)、Ⅲ級（10～12分)。④無手術禁忌證。⑤發病前為右利手。排除動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤、外傷性出血。兩組患者性別、年齡、高血壓病程、術前GCS分級、出血量等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05),具有可比性,見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1觀察組經外側裂-島葉進入血腫腔,根據側裂靜脈血管分布情況,以血管損傷最小為原則,采用側裂額側入路,銳性分開蛛網膜,排放腦脊液,在顯微鏡下銳性解剖打開側裂池,到達島葉皮質后,選擇島葉皮質上無血管區做一長約1 cm切口進入血腫腔。切開過程中避免損傷側裂靜脈和大腦中動脈島葉諸分支。進入血腫后,用低負壓吸除血腫,如發現有活動性出血,使用電凝止血；血腫腔內血凝塊吸除干凈后常規放置引流管。清除血腫后顱內壓明顯下降,腦組織塌陷良好,如果腦組織與骨窗距離＞1 cm,則放回骨瓣,否則去除骨瓣。

1.2.2對照組采取經顳葉皮質入路手術,經顳葉皮質進入血腫腔,經穿刺血腫腔定位,據穿刺點在顳上回或顳中回皮質做一長1.0～2.0 cm切口,切開后用腦壓板牽開皮質暴露血腫腔內的血腫。血腫清除方法同經側裂-島葉清除術方法。

1.3觀察指標

①觀察患者術后是否出現感覺性失語及感覺性失語的程度（完全性、不完全性)。②觀察兩組患者的血腫清除率與再出血情況。血腫清除率以術后早期CT檢查結果為依據,血腫體積較術前縮小＞90%為大部分清除,50%～90%為部分清除[6]。術后再出血的評判標準為術后血腫體積縮小＜50%,或較術前增大[6]。③術后3個月進行隨訪,以GOS標準評價患者的預后情況[7-8]:Ⅰ級:死亡；Ⅱ級:植物狀態生存,長期昏迷,呈去皮層或去腦強直；Ⅲ級:重殘,需他人照顧；Ⅳ級:中殘,生活能自理；V級:良好,能工作、學習。Ⅳ級及以上者為優良預后。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析,正態分布計量資料采用均數±標準差（依s)表示,組間比較采用t檢驗,計數資料采用百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組血腫清除率及再出血發生率情況比較

觀察組患者大部分血腫清除率高于對照組,再出血發生率低于對照組,差異均有統計學意義（P＜0.05)。見表2。

表2　兩組血腫清除率及再出血發生率情況比較[n（%)]

2.2兩組術后感覺性失語情況

觀察組患者未見完全失語者,無失語率為71.0%,明顯高于對照組（3.5%),兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05)。見表3。

2.3兩組術后3個月預后情況比較

術后3個月對患者進行隨訪,據GOS評價標準對患者預后進行評估,觀察組患者GOSⅠ～Ⅲ級25例,Ⅳ～V級44例；對照組GOSⅠ～Ⅲ級39例,Ⅳ～V級19例。兩組預后優良率比較差異有統計學意義（P＜0.05)。見表4。

表3　兩組術后感覺性失語情況比較[n（%)]

表4　兩組術后3個月預后情況比較（例)

3　討論

高血壓性腦出血好發部位是大腦半球的深部基底節的殼核處,其次是皮層下、腦橋、丘腦及小腦等處。基底節區的出血量常較大且可破入腦室[9]。較大的血腫不僅直接破壞基底節區重要的神經核團和內囊的上、下行纖維,而且還造成顱內壓增高,易致腦疝形成,使昏迷加深而危及生命。

目前,對于殼核出血的手術治療指征已逐漸達成共識,通過手術對血腫進行清除,降低顱內壓,從而防止腦疝的出現,使受壓的腦組織恢復正常[3]。HPH的手術方法較多,如何減少手術對腦組織的損傷并提高血腫清除率顯得更為重要[4],但至今尚未明確哪一種手術方式為治療HPH的金標準。隨著微創技術的發展,高血壓性腦出血的手術方式逐步傾向于以顯微鏡為輔助手段的微創手術治療。多數研究顯示,利用顯微外科手術經側裂-島葉清除殼核血腫術效果較好,安全性較高[10-17]。

本研究結果顯示,經側裂-島葉清除殼核血腫術大部分血腫清除率高于經顳葉皮質入路術,再出血發生率低于經顳葉皮質入路術,經側裂-島葉清除殼核血腫術患者未見完全失語者,無失語率為92.8%,明顯高于經顳葉皮質入路術。術后隨訪結果,經側裂-島葉清除殼核血腫術患者預后優良率明顯高于經顳葉皮質入路術。究其原因可能為:①經側裂-島葉清除殼核血腫術具有路徑短。HPH為豆核-紋體動脈的外側組分支出血,經側裂-島葉入路在分離側裂池及血管后即可達島葉,切開島葉皮層后即可入血腫腔,比經顳葉入路具有路徑短、腦損傷小的特點,符合微創理念。②手術視野佳。殼核血腫多為長橢圓形,經側裂入路的角度顯露血腫最佳,便于血腫的清除。經顳葉皮質入路獲得的視野較小,需要用腦壓板牽開皮質或擴大皮質切口的方法暴露血腫以擴大視野,但容易造成腦組織的損傷[18-19]。而對于偏額葉方向擴展的血腫,幾乎相當于島葉位置,無論從顳葉或額葉皮質入路均不適宜,從側裂-島葉入路為佳。③經顳葉皮質入路術損傷顳橫回及其下方的神經纖維的概率較大,尤其是在清除殼核較大血腫時,可導致聽覺性感覺性失語[19]。④殼核區血腫多為發為大腦中動脈水平段的內、外側豆紋動脈破裂出血[20],位置相對固定。經外側裂島葉入路清除血腫后能夠準確找到出血點,容易止血；而經顳葉皮質入路清除血腫后,因出血點在前方,需牽開腦組織反復尋找出血點,或燒灼后血管回縮,尋找出血點更加不易,而且可能損傷腦組織。

綜上所述,經外側裂-島葉入路治療HPH的效果優于經顳葉皮質入路,其具有血腫清除效果好、止血方便、對腦組織損傷小、對語言功能的影響小等優勢,值得臨床推廣應用。

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Clinical efficacy of different surgical approaches in the treatment of early left putamen hemorrhage

CHEN WeiqiangPENG GuoyiYANG JinhuaXIAO ZheZHANG ZihengLUO Cheng
Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Guangdong Province, Shantou515041,China

Objective To investigate the efficacy of different surgical approaches in the treatment of hypertensive left putamen hemorrhage.Methods Sixty nine cases of patients with hypertensive left putamen hemorrhage underwent early microsurgery via transsylvian fissure-insular approach to remove hematoma in the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College from January 2003 to December 2009 were selected as observation group,58 patients underwent microsurgery via temporal lobe cortex approach at the same time in our hospital were selected as control group. The hematoma clearance rate,incidence of rehaemorrhagia,postoperative aphasia and the prognosis at three months after operation in the two groups were observed.Results The most hematoma clearance rate of observation group was higher than that of control group[69.6%(48/69)vs 44.8%(26/58)],the incidence of rehaemorrhagia was lower than that of control group[10.2%(7/69)vs 31.0%(18/58)],observation group had no patients with total aphasia,the incidence of no aphasia in observation group was higher than that of control group[71.0%(49/69)vs 3.5%(2/58)],the differences between the two groups were all statistically significant(P＜0.05).Followed-up at postoperative 3 months,the excellent rate of prognosis in the observation group was higher than that of control group[63.8%(44/69)vs 32.8%(19/ 58)],the difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05).Conclusion The effect of hypertensive putamen hemorrhage via transsylvian fissure-insular approach is better than the temporal lobe cortex approach, which has the advantages of good hematoma removal effect,convenient hemostasis,small damage for brain tissue,small influence for linguistic function,and so on,which is worthy of clinical promotion and application.

Putamen hemorrhage;Hypertension;Transsylvian fissure-insular approach;Temporal lobe cortex approach;Microsurgery

R743.34；R651.11

A

1673-7210(2016)06(b)-0062-04

廣東省科學事業費計劃項目（2009B030801327)。

（2016-03-08本文編輯:張瑜杰)