基于臨床決策思維模式設計臨床醫師規范化培訓教學內容

王悅華　鄭亞民　趙菁　劉文清　趙鴻宇　姚建南

首都醫科大學宣武醫院普外科,北京100053

基于臨床決策思維模式設計臨床醫師規范化培訓教學內容

王悅華鄭亞民趙菁劉文清趙鴻宇姚建南

首都醫科大學宣武醫院普外科,北京100053

臨床決策思維能力的培養是臨床醫師規范化培訓教學的難點。原發性肝癌臨床診療過程包含若干連續的決策環節；每個決策環節解決一個特定臨床決策問題,具有獨特的臨床決策思維模式（CDTM)。針對肝癌臨床檢查、病情評估及治療選擇決策環節的CDTM分別是優選匹配、多項評估和多方案擇優的模式。根據CDTM中決策規則設計教學內容,包括:如何全面掌握臨床診療方案、系統分析決策條件和深刻理解決策指數,并結合臨床病例討論理解決策邏輯。這種針對特定臨床決策問題的CDMT所設計的教學內容,有利于臨床決策思維能力的培養。

臨床決策;思維模式;規范化培訓;多方案擇優;原發性肝癌

住院醫師規范化培訓以從事臨床實踐技能訓練為主[1-2],一方面是為了“練腦”的臨床決策思維能力的培養；另一方面是為了“練手”的臨床診療技術的訓練。臨床培訓教師往往注重住院醫師臨床診療技術的訓練,而忽視臨床決策思維能力的培養,說明住院醫師規范化培訓的模式有待改進[3-5]。由于醫學專家的臨床決策智慧具有黑箱模型的特點[6-7],臨床決策思維能力的培養是教學難點之一。筆者以原發性肝癌（以下簡稱“肝癌”)診療過程為例,分析了臨床診療過程中臨床決策思維模式（CDTM),并據此設計了臨床醫師規范化培訓教學內容。

1　臨床診療單元的劃分

既往,常把臨床診療過程簡單地理解為“觀察-診斷-治療”過程,或是這個過程的循環往復[8],對臨床診療過程中的各個環節的劃分缺乏解剖性的認識。筆者將臨床診療過程分為若干個連續的“決策與執行”診療單元,每個單元又分為臨床決策環節和執行環節（圖1),即臨床診療過程是一個“決策-執行-再決策-再執行”的反復循環過程。

圖1　臨床診療過程中的決策環節與執行環節的對應關系

2　臨床決策思維模式的表達

一般臨床決策原理[9]是一個多重因素交叉混雜的包含了臨床決策樹[10]內涵的臨床決策流程。筆者針對臨床診療單元的決策環節,提煉出CDTM中臨床決策規則的共性并做數學化表達[5]。一般CDTM是針對一個特定臨床決策問題的求解過程,其決策規則（R, rules)的內容包括三要素:決策條件（C,condition)、行動方案（A,action)和決策指數。決策規則所含各個要素之間的決策邏輯關系可以用式1表示,在不同決策環節CDTM的含義彼此不同。

表達式1:

R=if條件集{C1x1,C2x2,…,Cnxn}；then結論集{A1y1,A2y2,…,Amym}

注:C代表決策條件；A代表行動方案；xn代表第n個決策條件Cn的參數；ym代表第m個行動方案Am的決策指數

3　臨床決策思維模式的特點

3.1臨床檢查計劃的思維模式

肝癌臨床檢查計劃的目的是為肝癌初診患者選擇一套檢查項目,原則是根據初診患者病情及診治需求特點,選擇符合患者個體的檢驗或檢查項目,其CDTM屬于優選匹配模式。見式2。

表達式2:

臨床決策思維內容:①檢查項目:可供選擇的臨床檢查項目包括實驗室檢查（項目細分略)、影像學檢查（超聲、超聲造影、CT掃描、核磁共振、胸部X-ray、全身PET-CT、ECT骨掃描、選擇性肝動脈造影)、心肺功能檢查（心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查)、病理檢查（穿刺病理活檢、腫瘤分子類型檢測)、肝臟功能儲備（吲哚青綠排泄試驗、肝臟體積測定)等。②決策條件:檢查項目選擇需要考慮患者一般情況、病情輕重緩急程度、腫瘤大小及分類分型特點、肝病基礎狀況、未來治療預案、醫療經濟條件等。③優選指數:對檢查項目的推薦分為必選、可選及不建議三類。④決策規則:依據肝癌診療規范與指南[11-13]及結合臨床經驗而定,不同病情的患者臨床檢查計劃不同,體現出個體化診療原則。

3.2病情量化評估的思維模式

肝癌病情量化評估的目的是準確評估肝癌病變的特點、患病肝臟器官功能及全身健康狀況等,為治療方法或方案的選擇提供依據,原則是根據患者病情數據,分別針對各個評價項目做出全面系統的評估,其CDTM屬于多項評估模式。見式3。

注:C代表患者數據；A代表評價項目；xn代表第n個病情數據Cn的參數；指數ym代表第m個評價項目Am的評價指數

臨床決策思維內容:①評估項目:包括肝癌的定性診斷（病理診斷、臨床診斷)、腫瘤分期、肝功能評價（肝功能分級、肝臟體積)以及全身健康狀況評價（一般健康狀況評分、麻醉ASA評分)等[11-13]。②決策條件:病情量化評估數據取自患者病史、癥狀、體征以及前述檢查計劃實施后獲得的多項化驗及檢查結果。③評價指數:各類評估項目均有各自的表達方法,例如腫瘤分期采用TNM分期、肝功能采用Child-pugh分級、全身狀況采用健康狀況評分等。④決策規則:肝癌病情量化評估方法或方案都是比較公認的方法,可見于肝癌臨床診療規范、指南、專家共識及臨床路徑[14-15]。

3.3治療方法選擇的思維模式

肝癌治療方法選擇的目的是從多項治療方案中選出最適于患者的治療方法或方案,原則是根據每例患者的病情特點和治療意愿選擇個體化治療方法或方案,其CDTM屬于多方案擇優模式。見式4。

表達式4:

臨床決策思維內容:①治療方法或方案:包括手術切除、局部消融、肝移植、經導管化療栓塞、放射治療、分子靶向治療、系統化療、支持對癥治療以及手術切除聯合局部消融和局部消融聯合經導管化療栓塞等。②決策條件:決定治療方案選擇的因素包括三類,一是全身健康狀況,采用一般體力活動狀態（PS)評分；二是肝功能儲備,采用肝功能Child-Pugh分級方法；三是腫瘤分期特征。前兩者是獨立的決策條件,后者是復合性的決策條件,包括肝外轉移、血管侵犯、腫瘤數目、腫瘤大小。③推薦級別:根據循證醫學所制訂的推薦級別,分為A級、B級、C級、D級和I級[16]。對于一例肝癌患者,可以有多種可選方案,最后還要結合患者的治療意愿、經濟條件等再做決定。④決策規則:治療方案選擇的主要決策依據可見肝癌診療規范和指南,體現出了全方位、系統化、規范化、個體化的特點[17]。

4　臨床教學內容設計

以上分析了原發性肝癌臨床檢查計劃、病情量化評估及治療方法選擇等臨床決策環節的各種不同類型的CDTM的特點。為了提高臨床決策思維能力,在醫師培訓過程中要針對特定臨床決策問題求解過程中臨床決策規則所涉及的三要素內容及決策邏輯,逐項學習、理解和掌握。臨床教學的設計需要密切結合臨床實踐,特別是要針對不同臨床決策環節的各種不同類型的CDTM的特點分別進行教學內容設計。

4.1臨床檢查計劃

針對臨床檢查計劃決策方法的學習,首先需要全面了解肝癌相關專科的臨床檢驗和檢查項目,了解其基本檢查原理、檢查目的和結果的意義及適應證[18]；其次要學會全面分析患者病情,根據患者的病史、體征及初步檢查結果,分析患者的輕重緩急等病情。在臨床實踐中再結合病例討論體會上級醫生是怎樣根據患者病情需要,確定哪些檢查是必選的,哪些是可選的,哪些是沒有必要（不建議)的,理解臨床決策規則中決策邏輯是如何建立的。理論與實踐相結合,從而掌握臨床檢查計劃的CDTM。

4.2病情量化評估

針對病情量化評估分析方法的學習,首先需要理解掌握病情量化評估的項目,了解具體疾病、受累器官功能或全身狀況評估的基本原理、內容和評估結果的意義及用途[19]；其次要學會全面客觀地收集患者病情數據,以滿足病情量化評估的需要。在臨床實踐中結合病例討論體會針對具體患者的評估過程和對評估結果的解釋內容,特別是評估結果與診療方法及預后的關系。客觀數據評價與臨床解釋相結合,從而掌握臨床病情量化評估方法的CDTM。

4.3治療方案選擇

針對治療方案選擇決策方法的學習,首先需要全面了解肝癌治療方法或方案,了解其基本治療原理、治療目的、預后、適應證及多學科聯合治療方法[20]；其次要學會全面系統地分析患者病情,根據患者客觀病情,結合患者及家屬的主觀因素,分析各種可選治療方法或方案的利弊,遴選適當的治療方法。在臨床實踐中再結合病例討論體會上級醫生是如何根據患者病情需要,結合循證醫學推薦等級,為患者選擇治療方法或方案的,理解臨床決策規則中決策邏輯是如何建立的。將系統化分析與個體化選擇相結合[6-7]、客觀因素與主觀因素相結合,從而掌握多方案擇優的CDTM。

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Design of standardized training content for clinician according to the clinical decision thinking mode

WANG YuehuaZHENG YaminZHAO JingLIU WenqingZHAO HongyuYAO Jiannan
Department of General Surgery,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing100053,China

The ability cultivation of clinical decision thinking is the difficult point in teaching for standardized training for clinician.The process of clinical diagnosis and treatment of primary liver cancer is divided into a number of consecutive decision-making link.There is a unique clinical decision thinking mode(CDTM)for each decision-making link to resolve specific clinical decision problem.The CDTM of decision-making link of clinical examination plan, quantitative evaluation and treatment choice is project optimization,multi-evaluation and multi-scheme selection model,respectively.The teaching contents are designed according to the decision-making rule of CDMT,including how to master action plan comprehensively,analyze decision conditions systematically and understand the meaning of decision index,followed by clinical case discussion to comprehend decision logic.The training content designed according to the CDTM of specific clinical decision problem is conducive to the ability cultivation of clinical decision thinking.

Clinical decision;Thinking mode;Standardized training;Multi-scheme selection;Primary liver cancer

G643

A

1673-7210(2016)06(b)-0173-03

教育部人文社會科學研究規劃基金項目（14YJA ZH083)。

王悅華（1965.5-),男,醫學博士,主任醫師,副教授,碩士研究生導師；研究方向:肝膽胰腫瘤及移動醫療智能專家系統。

（2016-03-10本文編輯:程銘)