肛門直腸周圍膿腫的病原菌分布及耐藥性分析

張學誠，張力方，王書君

(1承德醫學院附屬醫院，河北承德067000；2承德市婦幼保健院)

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肛門直腸周圍膿腫的病原菌分布及耐藥性分析

張學誠1，張力方2，王書君1

(1承德醫學院附屬醫院，河北承德067000；2承德市婦幼保健院)

目的 分析肛門直腸周圍膿腫(簡稱肛周膿腫)的病原菌分布及其耐藥性。方法 選擇肛周膿腫患者300例，收集其膿液標本。對膿液標本行細菌鑒定及藥敏試驗，分析病原菌分布與細菌耐藥性。結果 300例份標本中，共分離出病原菌488株，其中革蘭陰性菌340株、革蘭陽性菌116株、真菌32株。革蘭陰性菌中，大腸埃希菌最多(232株)，其次為肺炎克雷伯菌(40株)、奇異變形桿菌(24株)、鮑曼不動桿菌(16株)、銅綠假單胞菌(11株)。革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌最多(72株)，其次為屎腸球菌(10株)、糞腸球菌(10株)、表皮葡萄球菌(9株)、溶血葡萄球菌(8株)。真菌中，白色念珠菌、光滑假絲酵母菌最多(各12株)，其次為熱帶假絲酵母菌(8株)。大腸埃希菌超廣譜β-內酰胺酶檢出率為68.5%(159/232)，肺炎克雷伯菌為60.0%(24/40)。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌檢出率為72.2%(52/72)，表皮葡萄球菌為55.6%(5/9)，溶血性葡萄球菌為62.5%(5/8)。大腸埃希菌對美羅培南的敏感性最高(96.6%)，其次為亞胺培南、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦(分別為92.2%、87.5%、87.5%)；對環丙沙星的耐藥性最高(71.6%)。肺炎克雷伯菌對阿米卡星的敏感性最高(90.0%)，其次是頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦(均為85.0%)；對頭孢噻肟的耐藥性最高(42.5%)。3種葡萄球菌對利奈唑胺和萬古霉素的敏感性均為100%，金黃色葡萄球菌對復方新諾明和氯霉素的敏感性分別為94.4%、93.1%，表皮葡萄球菌對利福平的敏感性為88.9%。鮑曼不動桿菌對頭孢曲松、頭孢噻肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性均為93.7%，銅綠假單胞菌對上述藥物的耐藥性均低于鮑曼不動桿菌。結論 肛周膿腫的病原菌以腸桿菌科為主，各病原菌對臨床常用抗菌藥物的敏感性差別較大，應根據藥敏試驗結果合理用藥。

肛門直腸周圍膿腫；病原菌；抗菌藥物；耐藥性

肛門直腸周圍膿腫(簡稱肛周膿腫)是指肛門、肛管及直腸周圍深部軟組織急性感染所形成的膿腫，可嚴重影響患者的生活質量。目前對于肛周膿腫多采用切開引流結合抗菌藥物治療[1]。由于抗菌藥物濫用，病原菌易發生變異，導致耐藥菌株不斷出現，傳統經驗性抗菌藥物治療效果并不滿意[2]。本研究對肛周膿腫患者膿液標本的病原菌分布及藥物敏感性進行分析，旨在為合理應用抗菌藥物提供依據。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2013年1月～2014年6月在承德醫學院附屬醫院擬行切開引流術的肛周膿腫患者300例，男205例、女95例，年齡21～89(48.6±6.9)歲。所有患者經體格檢查、腔內超聲或MRI檢查診斷為肛周膿腫，且符合《2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》中的診斷標準：①寒顫、高熱、乏力等全身癥狀，膿腔位于肛提肌以上間隙；②直腸鏡可見肛竇充血、腫脹；③肛管壁飽滿，可有觸痛；④既往無肛周膿腫手術史，無肛門形態及功能異常；⑤膿腫內口位于肛門后側。排除標準：①結核、外傷或異物等特異性肛周膿腫者；②黏膜已有穿破者；③合并心、腦、肝、腎等臟器疾病者；④過敏、瘢痕體質、妊娠及哺乳者。

1.2 膿液標本病原菌檢測 患者肛門局部消毒后行切開引流術，采用注射器穿刺抽取膿液2～5 mL，注入無菌管中。配用基包括血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板及中國藍瓊脂平板，35 ℃培養24～48 h。選擇純培養及優勢生長的菌株，采用全自動微生物分析儀及配套的鑒定卡進行病原菌鑒定。結果顯示，300例份標本中共分離出病原菌488株，其中革蘭陰性菌340株(69.7%)、革蘭陽性菌116株(23.8%)、真菌32株(6.6%)。革蘭陰性菌中，大腸埃希菌最多(232株，47.5%)，其次為肺炎克雷伯菌(40株，8.2%)、奇異變形桿菌(24株，4.9%)、鮑曼不動桿菌(16株，3.3%)、銅綠假單胞菌(11株，2.3%)、陰溝腸桿菌(9株，1.8%)及其他(8株，1.6%)。革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌最多(72株，14.8%)，其次為屎腸球菌(10株，2.0%)、糞腸球菌(10株，2.0%)、表皮葡萄球菌(9株，1.8%)、溶血葡萄球菌(8株，1.6%)、鏈球菌屬(5株，1.0%)、其他(2株，0.4%)。真菌中，白色念珠菌、光滑假絲酵母菌最多(各12株，2.5%)，其次為熱帶假絲酵母菌(8株，1.6%)。

1.3 病原菌藥物敏感性檢測 病原菌檢測完成后，選擇純培養及優勢生長的菌株進行藥敏試驗。應用紙片擴散法對分離出的腸桿菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌)、葡萄球菌(金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌)、非發酵革蘭陰性菌(鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌)行藥敏試驗。結果見表1～3。超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)檢測采用頭孢硝噻吩紙片法，結果顯示大腸埃希菌ESBLs檢出率為68.5%(159/232)，肺炎克雷伯菌為60.0%(24/40)。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢測采用頭孢西丁紙片法，結果顯示金黃色葡萄球菌MRS檢出率為72.2%(52/72)，表皮葡萄球菌為55.6%(5/9)，溶血性葡萄球菌為62.5%(5/8)。

表1 膿液標本大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌抗菌藥物敏感性和耐藥性結果

表3 膿液標本鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌抗菌藥物敏感性和耐藥性結果

2 討論

肛周膿腫可發生于任何年齡段，以20～40歲居多[3]。肛周膿腫的病原菌主要包括需氧菌和厭氧菌，大多數是兩者混合感染[2,4]。切開引流術可取得良好治療效果，但手術治療的同時應配合使用相應抗菌藥物[5，6]。故掌握肛周膿腫膿液病原菌分布及其耐藥性對抗菌藥物的應用具有重要指導作用。本研究結果顯示，肛周膿腫的病原菌是革蘭陰性菌與革蘭陽性菌的混合感染，以革蘭陰性菌為主，與相關研究[2,4,7，8]結論一致。而伍靜等[9]研究顯示，肛周膿腫病原菌全部為革蘭陰性菌，未檢出革蘭陽性菌；可能與不同地區的感染特點、微生物實驗室分離技術及鑒定經驗的差異以及樣本量不同有關。本研究結果還發現，腸桿菌科細菌對碳青霉烯類藥物、阿米卡星、β-內酰胺類聯合酶抑制劑的敏感性較高，對三代頭孢菌素耐藥嚴重；鮑曼不動桿菌對幾種常用的抗菌藥物耐藥性均較高，尤其對頭孢曲松、頭孢噻肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性均超過90%；而銅綠假單胞菌對上述藥物的耐藥性均低于鮑曼不動桿菌。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對復方新諾明和氯霉素的敏感性均高于60%，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是肛周膿腫病原菌中最常見的產ESBLs菌種。本研究中，大腸埃希菌對碳青霉烯類敏感性較高，其次為阿米卡星、β-內酰胺類聯合酶抑制劑，與近年文獻[10，11]報道基本一致。大腸埃希菌對臨床常見抗菌藥物的耐藥性普遍高于肺炎克雷伯菌，可能與其更易出現變異及多重耐藥有關。研究顯示，碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌(CRE)檢出率呈上升趨勢[12]。本研究顯示，肺炎克雷伯菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥性分別達到25.0%和20.0%，提示其耐藥情況不容樂觀。而肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥性高于大腸埃希菌，可能與臨床醫師用藥習慣有關。目前推薦聯合用藥治療CRE感染，如碳青霉烯類聯合阿米卡星。總之，腸桿菌科細菌的高耐藥性提示應提高臨床標本的送檢率，及時進行微生物檢驗和藥敏試驗，嚴格根據病原菌藥敏試驗結果制定合理的用藥配伍方案[13]。

本研究三種葡萄球菌對利奈唑胺和萬古霉素的敏感性均為100%。金黃色葡萄球菌是革蘭陽性菌中檢出率最高的病原菌，其對復方新諾明和氯霉素的敏感性分別為94.4%、93.1%，而對沙星類抗菌素(如環丙沙星、左氧氟沙星)、氨芐青霉素及紅霉素的耐藥性則均高于50%，臨床用藥價值欠佳，與2014年我國CHINT細菌耐藥性檢測數據基本一致[14]。提示隨著菌種的變異及抗生素的不合理應用，葡萄球菌屬對常規一線抗菌藥物的耐藥性逐漸升高[15]。雖然體外藥敏試驗結果顯示其對萬古霉素和利奈唑胺的敏感性較高，但仍應嚴格監控其耐藥性變化；臨床治療中應根據患者具體的感染程度及其藥敏試驗結果，給予針對性的個體化治療方案，減少耐藥菌株的出現。本研究中，鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌為非發酵菌中檢出率較高的菌株，鮑曼不動桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、碳青酶烯類、阿米卡星、三代頭孢菌素類及沙星類藥物的耐藥性均較高，而銅綠假單胞菌對上述抗菌藥物的耐藥性均低于鮑曼不動桿菌。翟如波等[10]對4 066株病原菌進行分析，結果顯示銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、環丙沙星、左氧氟沙星、亞胺培南和美羅培南的耐藥性均低于30%，而本研究結果顯示銅綠假單胞菌對上述藥物的耐藥性為18.2%～27.3%，故臨床可采用上述抗菌藥物治療銅綠假單胞菌感染。

綜上所述，肛周膿腫的病原菌以腸桿菌科為主，各病原菌對臨床常用抗菌藥物的敏感性差別較大，應根據藥敏試驗結果合理用藥。

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