基層醫院電子文件管理現狀之分析

文/云南省交通中心醫院　楊蓓

基層醫院電子文件管理現狀之分析

文/云南省交通中心醫院楊蓓

本文通過分析基層醫院電子文件管理的現狀，提出只有打破現行體制的限制，自上而下地從國家層面統一規劃，才能推進電子文件的科學發展。

醫院；電子文件管理；分析

近年來，我國網絡信息化建設全面發展，信息技術已滲透到社會經濟生活的方方面面，眾多領域已實現電子化、無紙化，隨即產生了大量的電子文件，如何管理數額巨大的電子文件，是每個單位繞不開的問題，做好電子文件的管理，既能保障單位當前業務的運行，又能體現其憑證性質和記憶性質。

一、電子文件的含義

文件是指國家機關、社會組織或個人在履行其法定職責或處理事務中形成的各種形式的信息記錄。文件從記錄方式上看，既包括書面文件，也包括圖示文件，還包括錄音文件、錄像文件、照片文件、影片文件和機讀文件等。從性質上看，既包括公共文件，也包括私人文件，還包括專用文件。從運動過程看，既包括現行文件，也包括半現行文件，還包括非現行文件。電子文件指在數字設備及環境中生成，以數碼形式存儲于磁帶、磁盤、光盤等載體，依賴計算機等數字設備閱讀、處理，并可在通信網絡上傳送的文件。

電子文件是內容、結構和背景這三要素的統一體。內容是指文件中所包含的表達作者意圖的信息。結構是指文件內容信息的組織表達方式，分為物理結構和邏輯結構。物理結構是指文件信息存儲于載體上的位置和分布情況。電子文件所使用的載體、編碼方案、存儲格式反映了其物理結構方面的信息。邏輯結構是指文件信息的內在關系。背景是指能夠證明文件形成環境、形成過程、存在狀態以及文件之間相互關系的信息。

二、電子文件管理的必要性

（一）電子文件管理是基層醫院實施科學管理的重要組要部分。要保證醫院的正常運轉，文件作為重要的管理工具具有不可替代的作用，醫院文件真實、詳細地記錄了醫院在從事醫療服務及其他活動的整個運行過程。近年來，各級醫療機構紛紛借助信息化的管理平臺，全面提升醫院管理質量與服務能力，電子文件管理成為基層醫院實施科學管理的重要組要部分，管理好大量的電子文件是醫院必須履行的職責。

（二）電子文件管理是提高醫院管理效率的基礎工作。隨著現代醫學的發展，醫院分科呈現越來越細的趨勢，靠人工開展的醫療服務難以滿足人民群眾的不斷需求，借助信息化發展成果達到精細化管理是醫院現代管理的必然之路。通過電子文件的運行實現信息共享、優化流程、規范操作，提高管理效率和效能，電子文件的管理已成為醫院的一項基礎工作，電子文件管理是否規范體現了一個單位的管理狀況，反映出醫院醫療服務的能力。

（三）電子文件是醫院科學決策的依據。精細化管理的要求，帶來決策的復雜性，這就需要準確、全面的數據支撐，需要不同科目、多時期、綜合性的信息，用人工進行匯集是不現實的，只有靠電子手段展現歷史的和現行的資料，才能為醫院提供出科學決策的依據。

（四）電子文件的廣泛運用是提升醫院服務能力的有效途徑。根據新形勢下人民群眾需求的變化，進一步改善醫療服務，改進服務流程，創新方便人民群眾看病就醫的措施，各級醫院推行了電子病歷，建立互聯互通的大數據信息庫，實現了醫院提升服務能力的意愿，通過信息平臺向患者提供診療信息、費用結算、信息查詢等，盡量縮短患者在醫院候診、檢查、出具檢查報告、取藥等候的時間等，提高病人的滿意率。

三、目前基層醫院電子文件管理現狀

為提高醫療的服務能力，各級醫院開展了方興未艾的信息化建設，隨之產生的大量電子文件管理卻存在著滯后的現象，記憶失存，造成歷史空白，難以彌補。

（一）電子文件的法律證據作用未得到確立。在我國現行法律體系中，并未明確電子憑證真實性鑒定的程序和標準，《醫療事故處理條例》的“舉證倒置”，先認定醫務人員有罪，再由醫務人員提供證據證明自己有罪或無罪，法庭并不認可電子文件的憑證作用。各醫院不得不采用紙質文件和電子文件同時運行的“雙套制”，“雙套制”的實施浪費了大量的人力、物力，痕跡管理在各醫院的管理中占據了重要位置，醫院陷入矛盾的境地，信息系統方便、高效，卻離不開人工紙質作保障，醫務人員既要進行電子文件的操作，又擺脫不了紙質病案，不開展信息系統建設影響醫院的發展，開展信息系統建設平添許多工作量，占用了醫務人員本應用于救治患者的大量時間，電子文件淪為紙質文件的副本。醫院的主要業務活動在網絡系統中運行，而電子文件竟然不具備證明其活動的能力，不從法律上解決電子文件的證據作用，電子文件的健康發展依然是障礙重重。

（二）電子文件管理的隨意性。1.有人辦，無人管。電子文件在完成了運行程序后不予歸檔，處于自生自滅狀態。按照國家衛計委的要求，各醫療機構已實行電子病歷，行政文書也通過OA系統運轉，電子文件在業務處理過程中有人辦，但因檔案意識淡薄，相當一部分醫院將電子文件打印成紙質后，電子文件檔案管理再無人問津。2.有保存，無管理。電子文件的內容在物理載體上保存下來，但沒有保證其真實、完整、可用的系統管理，留存下來的電子文件僅是一般電子資料，缺乏說明其形成過程、管理過程的元數據而無法證明自己的歷史記錄性，并不具有真正的“檔案價值”。3.有管理，無規范。我國的電子文件管理各自為政，無統一規范，各行業根據自我需要探究電子管理的方法，管理軟件五花八門，作為基層單位，上級行業監管部門較多，不同部門的要求不一樣，由于存儲格式、元數據格式不統一，形成了各不相同的電子文件，為電子檔案的收集、歸檔、整理帶來巨大的困難，相當一部分電子文件處于流失狀態。4.軟硬件環境不配套，導致不可用。由于政出多門，各行業在程序設計時，只會考慮本行業、本部門的使用，不會顧及跨專業的問題，也不會主動溝通協調，更不會考慮憑證性信息的長期保存性，各軟件之間不匹配、數據無法交換、丟失現象隨處可見。信息化產品日新月異，軟硬件更新換代頻繁，前些年存儲在軟盤上的數據現已無法讀取。

（三）電子文件信息安全亟待完善。電子文件從形成到歸檔保存，涉及多部門、多環節、多人員，只要其中一項管理存在缺陷，就有可能造成信息泄露，由于沒有完整、有效、覆蓋電子文件全過程的管理措施，人們可以從信息系統上查閱、拷貝電子文件，并可隨身攜帶，有意無意地泄露了信息。電子文件易復制、易修改，如何體現文件的原始記錄性和固化性是電子信息安全的重要課題，電子信息安全問題不解決，電子文件的憑證作用難以確立，衛生系統的“雙套制”將會長期存在下去。

（四）國家對電子文件管理滯后。各醫療機構的電子文件管理是跟從醫院開展的業務，業務開展多少，電子文件就管理多少，無全程控制，OA系統中的歸檔模塊也是屬于文書管理中的一部分，并不是嚴格意義上的檔案管理，且還有大量的文件未進入OA系統。電子文件是否管、如何管、管到什么程度都由醫院自行確定，電子病歷因國家衛計委有統一要求，相比其他業務要規范。電子文件管理是自發和分散的，缺少國家層面的整體設計、統一規劃和方法指導。我國不同地區、不同等級醫院發展不平衡，業務開展存在差異，電子文件管理跟著業務走，必然存在不規范、水平參差不齊、信息資源分散、重復投資等問題，即便開展了電子文件管理的醫院，面對眾多的方法、途徑，也不清楚哪一種最適用、最規范，只能“摸著石頭過河”。造成信息“孤島”，塊塊太多，又缺乏溝通協調，電子文件的交換、移交乃至長期保存都成為問題。

（五）用分段管理模式管理電子文件。文檔一體化的理論早已得到認可，但因體制原因，在實際工作中文書與檔案仍然采用分段管理模式，前端由各行政和專業部門負責，后端由檔案部門負責，二者之間缺乏溝通與協同，其標準規范、技術方法各不相同。在紙質環境中文件內容與載體緊密結合，管理過程的信息都反映在載體上，分段式管理多出現在重復操作上。在電子環境中電子文件的信息存儲分散，容易更改，不存在單一的、一成不變的固體載體，而前段質量決定了后段質量。只有國家對于電子文件長久保存的要求在電子文件形成階段就予以滿足，加強對各文件形成機構的有效約束力和控制力，實現全程無縫對接，才能保證最終保存下來的是質量合格的電子記憶。

（六）電子文件管理人才匱乏。電子文件管理復雜程度遠大于紙質文件，對人員素質提出很高的要求。基層醫院檔案室一般由醫院辦公室管理，檔案工作人員或由辦公室人員兼任，或由即將退休的人員擔任，人員更換頻繁，有的甚至出現半年一換的現象；工作人員在接手檔案工作之前，從未經過檔案專業知識的培訓，對于紙質文件如何管都理不出頭緒，電子檔案更是摸不著頭腦；電子文件管理人員知識結構單一、信息化技能普遍低下，由于人才匱乏，多數醫院不知道如何開展電子文件的管理。

四、改變現狀，科學管理電子文件

（一）建立完整的電子文件的管理系統。遵循電子文件管理的基本原理和規律，立足于現狀，從國家層面進行整體設計、統一規劃，制定電子文件管理的法規、政策、標準、規范、制度、技術、方法等，推進電子文件的科學管理、完整保存和有效利用。通過規范程序，統一規格、格式，明確規則，確立文件的憑證作用，建立完整的電子文件的管理系統，使電子文件管理走上有序、科學的發展之路。

（二）加強電子文件管理人才隊伍建設。培養電子文件管理專業人才，建立文件與檔案管理職業資格認證制度，加大在職人員的培訓力度，建立全員培訓制，及時更新培訓內容。

總之，要改變電子文件管理表面一片繁華，實則無序發展、無所適從的現狀，只有打破現行體制的限制，自上而下地從國家層面統一規劃，才能推進電子文件的科學發展。

[1] 檔案工作基本述語, DA/TA 1-2000.

[2] 張昌山.略論“大文件學科”. 檔案學通訊，1997（3）.

[3] 電子文件歸檔與管理規范 GB/T 18894-2002

[4] 陳智為，鄧紹興，劉越男.檔案管理學（第三版）.中國人民大學出版社.

[5] 馮惠玲，劉越南等.電子文件管理國家戰略.中國人民大學出版社.