加強風險管控確保救生艇回收安全—— 一起救生艇演習船員受傷案例的反思

◎ 鄒海峰　海宏輪船（香港）公司

加強風險管控確保救生艇回收安全—— 一起救生艇演習船員受傷案例的反思

◎ 鄒海峰海宏輪船（香港）公司

某公司最近發生一起救生艇落水演習人員受傷事件，調查分析發現，事故的根本是船員風險意識差，沒有進行充分風險評估，疏忽安全操縱程序所致。進一步調查發現，此種狀況具有一定的代表性，船員缺少風險意識、疏于救生艇的安全回收操縱步驟。筆者希望通過此文引起各同行注意，加強安全監控，推廣風險管控意識、按章操作，確保安全。

SOLAS 國際人命安全公約 風險評估

2016年4月”A”輪在加勒比海靠近委內瑞拉拉可魯斯港海域拋錨等待航次指令。該錨地水域開闊，水深約40米，洋流緩慢，天氣良好，風力蒲氏3級左右。根據船舶演習計劃，該輪本月需要進行SOLAS公約要求的救生艇落水及水上操縱演習。船長綜合考慮錨地水深、天氣狀況及地理位置，遠離港口，不受港口當局管理，亦不需要向港口報告等等有利條件，準備進行救生艇落水及水面操縱演習。拋錨之后船長和大副經過簡單討論，決定馬上組織救生艇演習。當地時間1554，全體船員在救生艇甲板集合，大副進行簡單的工作安排之后，開始進行演習。登艇人員共5人，二副為艇長，其余人員為三副、木匠、四軌、一水手。當地時間1630，救生艇順利落水，二副駕駛救生艇開始水面操縱演練。10分鐘之后，水面操縱演練結束，救生艇駛回船邊，同時脫鉤裝置復位，艇首尾引纜固定，準備回收。艇上人員試圖用手抓住救生艇起吊鋼絲的大滑車，由于救生艇操縱不當，引纜崩斷，艇位置不停發生變化，此時甲板現場指揮大副已經無法看到小艇，而且和艇上人員通訊也中段，小艇失位嚴重，漂移到尾部線型船殼以下。為抓住鋼絲滑車，水手離開艇內，立于艇后部平臺，嘗試靠近抓住鋼絲滑車。此時，二副一直試圖用車操縱艇，由于操縱不當和涌浪影響，艇尾部突然向船殼撞擊，該水手本能躲避船殼，但位置有限，他的臉部隨即撞在救生艇外殼上的噴水管路之上，立即血流滿面。事件發生之后，經過努力，最終救生艇成功回收。船長被迫緊急聯系最近港口當局，送受傷水手就醫。后證實該水手鼻骨斷裂、臉頰骨斷裂，輕度腦震蕩。

1.根據SOLAS（國際人命公約）三章規則19 3.3.3要求，船舶每三個月必須將救生艇放到水面并由所配船員進行操縱演練。同時為確保操作安全，公約也制定相應的有關安全訓練、安全操縱要求。

該輪僅僅為滿足落水演練要求，沒有進行有效風險評估，盲目開展演練，導致受傷事故發生。分析該案例發現，事故發生的根本原因有三方面：1.1船員訓練不足，不熟悉設備的操作步驟

船舶沒有盡到使參與演練人員熟悉操縱設備、操縱步驟的義務；根據公約要求，為使人員進快熟悉救生設備，至少需要進行以下訓練：

SOLAS Chapter III Regulation 19 -Emergency training and drills.

①Every crew member with assigned emergency procedures shall be familiar with these duties before the voyage begins.

每一船員在航次開始之前必須熟習緊急部署賦予的應急操作步驟。

②Every crew member shall participate in at least one abandon ship drill and one fire drill every month.

每一船員每月至少參加一次消防、救生演習。

③Onboard training in the use of the ship’s life-saving appliances, including survival craft equipment, and in the use of ships’fire-extinguishing appliance shall be given as soon as possible but not later than two weeks after a crew member joins the ship.

每一船員在登輪不遲于兩星期的時間內必須被給予使用船舶救生器材，包括救生艇筏，消防器材的訓練。

以上演習和訓練的目的是保證船員熟悉船舶消防救生設備特性、具體操作要領和步驟，而且該船舶管理公司，根據ISM安全管理要求，在管理體系中制定有具體的安全培訓計劃、指引、要求，其目的是為保障船員熟悉本輪安全救生設備的使用、保養、緊急操作，確保緊急情況下能夠順利使用安全救生設備，保證人、貨、船的安全。尤其近年來救生艇演習事故頻發，IMO為此制定諸多新要求、新指引、新設備，保證安全，如IMO MSC CIRC 1327關于FPD[1]作為臨時安全保障措施的使用指南，新型On-off/Load release裝置的強制使用等等。分析上述事故，可以發現該輪的安全培訓工作沒有落實到位，船員操縱生疏，缺少團隊精神和良好的組織領導。如船員疏于具體的操作技巧，二副困于艇操縱，水手不知正確的回收索具方法，混亂的指揮等等，以上種種因素均是事故鏈的一環，根據風險評估程序，如果演習前進行風險評估，以上風險因素必定被發現，即而采取控制措施，中斷事故鏈的形成，避免事故的發生。

表1

表2

1.2準備不足

演練安排倉促，沒有進行全面的風險評估，忽略了諸多風險因素，麻木機械地進行操作，沒有采取足夠防范措施、手段保證安全。任何工作的推進和開展，必須經過認真地準備、周密地部署，尤其對于高風險操作，必須貫徹風險評估，找出風險源，根除風險源或者對風險源采取足夠的控制措施，保障安全。

救生艇落水及水面操縱演練是高風險操作，存在諸多風險，如天氣、風浪、機械設備故障、通訊中斷、墜落、人員不稱值、人員不熟悉操縱等等風險因素。根據風險評估理論，Risk（風險）=Likelihood（how often）*severity（how bad），如果風險一旦存在，風險后果的嚴重性（severity）是不可改變，如人員不熟悉操作步驟導致救生艇脫鉤之后艇鉤無法和吊索復位風險后果的嚴重性是無法改變—其后果是導致人落水受傷或者救生艇失控、設備損壞，非傷即損，或者喪失生命。這種嚴重性是客觀存在的，不可改變。然而,風險發生的頻率即風險發生的可能性是可以控制的，通過采取足夠的措施、認真地準備、周密地部署，可以將發生的頻率降低到最低，同樣是上述風險，通過采取控制措施，如加強人員訓練，選用合格的艇員，可以將風險發生的可能性降低，進而將風險降低到可控范圍，如表1。

經過分析發現以上風險的級別非常高，屬于高風險因素，如果不能根除風險源，則必須采取措施降低風險發生的頻率，將風險發生的可能行降至最低，才可以繼續進行操作，否則此項操作必須停止，如將發生風險的頻率控制并降至1，風險級別立即大幅度降低。

接表2。

根據以上兩表例正，只有進行有效風險評估，發現風險，采取控制措施，降低風險發生頻率，方可做到風險可控，安全可保。

分析該輪事故發現，該演習的決定、實施，極其匆忙、草率，風險評估沒有認真執行，準備工作非常之不充分，使該事故鏈繼續向前發展。從而使該項操作面臨諸多不確定因素、風險因素，而且風險源集中，從而最終導致事故發生。

1.3違規操作

沒有正確使用規定屬具、沒有按照操作指南操作。IMO對救生艇回收操作安全格外重視，制定諸多詳細的操作指南。

SOLAS Chapter III Regulation 17.5

Rescue boat embarkation and recovery arrangements shall allow for safe and efficient handling of a stretcher case. Foul weather recovery strops shall be provided for safety if heavy fall blocks constitute a danger.

公約第三章規則17.5要求，救助艇登乘和回收裝置應能做到安全而有效地搬運擔架病人。如果重型動索滑車構成危險，為安全起見應設有供惡劣天氣下使用的回收環索。

該公司安全管理體系中針對救生艇回收也有具體要求：

The requirement of SOLAS Reg 17.5 is also used for every lifeboat during waterborn drill.

為滿足SOLAS公約要求，該輪配有以上回收裝置，并且該公司安全管理體系充分考慮SOLAS要求，結合實際的救生艇落水演習情況，為保證救生艇順利回收，制定了詳細的使用步驟和安全指南，要求船舶在進行落水演習時必須使用上述回收裝置。

分析以上事故案例發現，該輪的救生艇回收，沒有使用任何類似的裝置和工具，而只是采用傳統的方式進行回收。根據風險評估理論，由于沒有進行有效的風險評估，故沒有發現潛在的風險源，即沒有發現救生艇艇鉤難以和吊艇索連接的風險，因此沒有任何防范措施，控制措施；也正因為沒有風險意識，沒有進行風險分析，造成沒有去采取控制措施—沒有按照救生艇的正確回收程序操作，從而造成風險失控，最終導致人員受傷事件的發生。

圖1

圖2圖3

圖4圖5

2.提高風險意識，積極貫徹風險評估，確保安全。

目前在航運業內，普遍采用風險管控方法落實船舶安全管理，風險評估和管控的具體方法各不相同，但是基本理論和核心內容基本相同，即根除風險源和控制風險發生的頻率。以本案為例，如果演習前該輪進行認真地風險評估，就會發現艇員操作問題—訓練不足，不熟悉操縱步驟；也會發現潛在的風險，天氣和風浪的影響；當然也會發現是否有正確的工具，科學的操作方法，進而采取措施，控制風險；或者經過評估認為風險太大，無法控制，取消該項工作，選擇其他合適時機進行，也可以避免事故地發生。因此，為確保救生艇落水演習安全，最關鍵的問題在于有效落實公司安全管理體系的風險管控管理原則，嚴格按照風險評估進行充分地分析、評估，確定是否可行，是否可控，制定計劃，采取措施，確保安全。

3.正確的救生艇回收方法

根據SOLAS公約第三章規則17.5要求船舶應備有回收裝置。

此種裝置主要用于搬運擔架病人，在惡劣天氣情況下重型吊索會危及操作人員的情況下使用。為確保船員能夠熟練使用回收裝置，而且為確保救生艇的順利回收，該公司要求在例行的救生艇落水演習中必須使用該回收裝置，達到熟練使用之目的。

3.1船舶救生艇回收裝置有兩種索具組成，回收索（recovery strop）和懸掛索（hanging off pendants）

①回收索是指一種具有合適長度（通常1.2米左右）、由尼龍或其他合成材料制作的索具，一端有連接圓環和卸扣，另一端具有和吊艇滑車眼環類似的眼環（Link），所有索具均應具有6倍最小破斷力的安全系數。主要用于臨時連接救生艇吊索滑車鉤頭和救生艇吊鉤，避免危及掛鉤操作者，易于操作，將救生艇吊起后再進行吊索復位的屬具，每艇均配有兩根，必須具有有關當局簽發的有效證書，如主要船級社，船旗國、USCG、英國MCA等等權威機構。

②懸掛索是指具有合適長度，兩端有眼環的鋼絲，長度約1.8米左右，具有6倍最小破斷力的安全系數，且具有有關當局簽發的有效證書，如主要船級社，船旗國、USCG、英國MCA等等權威機構。

3.2回收索使用的具體方法和程序

演習開始時首先將懸掛索的一端連接于救生艇起吊臂的眼環，將回收索卸扣一端和救生艇吊索眼環連接。

①操作救生艇，進入正確位置，在行進的過程中完成救生艇釋放裝置的復位，進入位置之后，由于回收索為軟索，而且具有一定長度，可以保證救生艇吊索動滑車遠離小艇，易于操作，拉住回收索，將眼環放入艇鉤，確認前后回收索同時就位，命令甲板操作人員，慢慢絞緊吊艇索，受力后確認牢固，開始起吊。如圖1。

②將救生艇吊起至懸掛索可以使用的高度后停止，將懸掛索連接到救生艇艇鉤的專用眼環處。如圖2。

③確認懸掛索連接完好，緩慢降落救生艇，直到懸掛索完全受力，回收索松下，此時可以將回收索解除。如圖3。

④將吊艇索復位，確認吊艇索復位無誤之后，緩慢絞起救生艇，直到吊艇索完全受力。如圖4。

⑤懸掛索松下，解除懸掛索，重新緩慢地絞起吊艇索，直至救生艇復位，固定救生艇，操作結束。如圖5。

4.結束語

根據以上事故分析，救生艇落水操作演練確實存在諸多風險，但是只要堅持落實風險評估原則，把所有的風險進行認真地分析，落實管控措施，加強人員培訓，堅持正確的操作程序，完全可以保證救生艇落水演練安全地進行。

注釋：

[1]FPD: Fall Preventer Device -A“Fall Preventer Device”（FPD）can be used to minimize the risk of injury or death by providing a secondary alternate load path in the event of failure of the on-load hook or its release mechanism or of accidental release of the on-load hook. However,FPDs should not be regarded as a substitute for a safe on-load release mechanism.Only be considered as an interim risk mitigation measure.

SOLAS公約,2012.