恙蟲病45例臨床特征分析

趙玉磊張曉榮楊玉花田 婷張汝芝

恙蟲病45例臨床特征分析

趙玉磊1張曉榮2楊玉花1田 婷1張汝芝1

目的: 分析恙蟲病患者的臨床特征。方法: 回顧性分析2012年8月至2016年3月在我科就診的45例恙蟲病患者的臨床資料。結果: 潛伏期1～3周。主要表現發熱(100.00%，45/45)、頭痛(28.89%，13/45)、肌痛(55.56%，25/45)、皮損(100.00%，45/45)、疲倦(71.11%，32/45)、胃腸道癥狀(35.55%，16/45)。37例(82.22%)患者軀干四肢出現紅斑和斑丘疹。特征性皮損是所有患者出現焦痂，好發于胸部(28.89%，13/45)、腹部(24.44%，11/45)、腋下(11.11%，5/45)和外陰(8.89%，4/45)。結論: 恙蟲病臨床表現多樣，皮膚焦痂潰瘍性損害是本病的特征性皮膚表現。

叢林斑疹傷寒； 臨床特征； 回顧性分析

恙蟲病(tsutsugamushi disease)，又名叢林斑疹傷寒(scrub typhus)，是以恙螨幼蟲為媒介的由恙蟲病東方體(Orientia tsutsugamushi，Ot)感染引起的一種自然疫源性疾病，廣泛流行于東南亞及西太平洋地區，全球每年約有100萬新發患者[1]。我國屬于恙蟲病重點疫區之一，原僅限于長江以南廣大地區流行，自20世紀80年代以來，長江以北恙蟲病新疫區不斷增多，山東、江蘇、天津及東北三省也相繼發現有恙蟲病的自然疫源地。國內廣東省恙蟲病的發病率由2006年的0.4321/10萬上升為2013年的3.5917/10萬[2]，江蘇省靖江市2013年10月18日至12月11日間報告恙蟲病患者271例，發病率為39.6/10萬[3]。本病早期臨床表現為發熱、焦痂、淋巴結腫大和皮疹，未經及時診治可進展為急性呼吸窘迫、腦膜腦炎、急性肝腎功能衰竭、心肌炎、感染性休克、彌漫性血管內凝血等多系統損害，病死率約為6%[4]。流行病學結合臨床表現及實驗室檢查是診斷恙蟲病最直接和常用的方法，典型的皮膚損害對本病的診斷有重要參考價值。本研究筆者對所診治的45例恙蟲病患者的臨床及皮損表現進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2012年10月至2016年3月就診于蘇州大學附屬第三醫院、南京醫科大學附屬南京醫院皮膚科診斷為恙蟲病的患者，診斷標準為以下標準具備3項者[5]:①發病前1～3周內有恙蟲病流行區接觸史，在流行季節有戶外作業、活動史；②急性起病，有發熱、皮疹、淺表淋巴結腫大、肝脾腫大、多器官功能障礙；③典型的皮損(焦痂或潰瘍)；④變形桿菌OXk凝集試驗(外裴反應)效價1∶160以上，或在病程中隔周檢查，效價升高4倍以上。

1.2 方法 對45例恙蟲病患者的以下各項進行整理分析:一般資料、現病史、臨床癥狀、皮損表現；實驗室檢查；治療方法；皮損消退情況。

1.3 統計學方法 使用SPSS 17.0軟件建立數據庫進行描述性統計學分析。計量資料以(ˉx±s)表示。

2 結果

2.1 一般資料 45例患者中男27例，女18例，年齡6～68歲，平均(40.42±14.81)歲。多數為農民、野外作業及旅游者，發病前1～3周有田間勞作、東南沿海地區旅游、野外垂釣、叢林雜草接觸等病史。發病高峰多為9～11月份。39例患者因皮膚焦痂潰瘍、斑丘疹伴發熱主動就診，6例患者因“發熱、頭痛、肌痛”在當地鄉鎮醫院擬“流感”治療，因病程中軀干四肢出現紅斑丘疹而轉診至我院皮膚科。

2.2 臨床表現 45例患者均有系統癥狀和體征發熱，起病急驟，體溫多在39.0℃以上。伴有頭痛13例、全身乏力32例、肌肉酸痛25例、惡心嘔吐10例、腹痛6例。系統查體中45例患者均呈急性面容，心音低鈍1例，肺部干啰音3例，肝脾腫大32例，臍周壓痛8例，見表1。

表1 45例恙蟲病患者系統癥狀和體征

皮膚焦痂及潰瘍:45例患者在查體時均發現皮膚焦痂或潰瘍。焦痂發生部位不一，胸部 13例(28.89%)、腹部 11例 (24.44%)、四肢 10例(22.22%)、腋下5例(11.11%)、會陰4例(8.89%)、頸部1例(2.22%)、頭皮1例(2.22%)。焦痂數目均為單個，呈類圓形或橢圓形，大小不一，直徑范圍為5～30 mm，平均15 mm。邊緣有炎性水腫紅暈，隆起如堤圍狀，呈“煙燙樣”外觀(圖1)。部分患者痂皮脫落形成潰瘍，基底部為紅色肉芽創面，無膿性分泌物。焦痂引流區常可捫及黃豆至鵪鶉蛋大淋巴結，可移動，壓痛(+)。

紅斑、斑丘疹:5例患者中有37例(82.22%)患者軀干、四肢近端可見向心性粟粒至蠶豆大紅色充血性鮮紅斑，部分融合成斑片，呈發疹樣皮疹或斑丘疹(圖2)，無瘙癢刺痛等自覺癥狀。

2.3 實驗室檢查 血常規:白細胞正常21例，降低14例；淋巴細胞升高者16例，減少者8例；血小板計數少于10×109/L者21例，其中少于50×109/L者2例。尿常規:蛋白尿6例，管型尿3例，紅細胞異常2例。血生化:丙氨酸轉氨酶升高12例，天冬氨酸轉氨酶升高8例，谷氨酸轉肽酶升高12例，乳酸脫氫酶升高8例，總膽紅素升高2例，肌酐升高5例，尿素氮升高1例。紅細胞沉降率增快42例。45例患者中變形桿菌OXk凝集試驗效價1:160以上者7例。

圖1 橢圓形焦痂，邊緣有炎性水腫性紅暈，呈“煙燙樣”外觀圖2 軀干部散在斑丘疹

2.4 皮損鑒別診斷 外陰部焦痂脫落后形成的潰瘍，需要和硬下疳相鑒別。軀干四肢繼發性紅斑、斑丘疹，無癢感，臨床上依據前期出現焦痂潰瘍、病史、實驗室血清學檢查可與病毒疹、二期梅毒等疾病相鑒別。

2.5 治療及轉歸 除1例老年患者因合并間質性肺炎住院治療外，其余44例患者囑臥床休息，給予阿奇霉素、羅紅霉素、米諾環素等抗感染治療，補液、退熱等對癥治療，4～8天后系統癥狀消失，軀干四肢斑疹、斑丘疹消退，2周內焦痂脫落，潰瘍愈合。

3 討論

近年來恙蟲病在國內許多地區新發流行或死灰復燃，但醫務人員對該病認知不足，以及實驗室診斷技術的限制，易發生誤診和漏診。本研究發現恙蟲病皮膚損害(早期的焦痂和后期的斑丘疹)有自愈性，且持續時間短，因此正確認識恙蟲病的皮膚表現對提高恙蟲病的早期診斷具有重要價值。

恙蟲病臨床表現在不同個體差別很大，從輕微到威脅生命，取決于患者病期、Ot菌株類型、患者免疫狀態等[6]。Ot為專性寄生物，主要靶細胞為人血管內皮細胞和單核巨噬細胞[7]，導致以血管周圍T細胞和巨噬細胞浸潤為主的多系統血管炎和血管周圍炎[8]。人被受感染的恙螨叮咬后，Ot侵入人體，引起局部充血水腫，經過6～20天(平均10天)的潛伏期，皮膚出現紅色丘疹，中央發生壞死缺血，隨后結成黑色痂皮，外圍為隆起的水腫性炎性紅暈，即臨床上典型的焦痂皮損。患者可伴隨高熱、頭痛、乏力、肌痛等非特異性系統癥狀。焦痂是恙蟲病特異性體征，可見于95%的患者[9]，成為皮膚科患者就診的主訴。焦痂數目常為單個，偶有多發焦痂報道[10]。我們對45例恙蟲病患者的焦痂皮損分析發現，焦痂多見于前胸、腋下、乳下、腹股溝、外陰等潮濕、隱蔽部位，多無癢痛等自覺癥狀，不易被患者察覺，也容易被缺乏經驗的醫務人員忽視，因此查體需要認真細致。焦痂脫落后，局部形成潰瘍，基底呈鮮紅色肉芽創面，鮮有膿性分泌物，外陰部該潰瘍性皮損易誤診為硬下疳。

隨著病情進展，Ot直接或經淋巴系統進入血液，作用于血管內皮細胞和網狀內皮系統中的巨噬細胞，引起皮膚出疹和全身多臟器損害。我們的研究顯示82.22%的患者在病程第二周左右出現向心性分布的紅斑、斑丘疹，始于胸腹部，后向四肢擴展，無瘙癢，一周內消退。

值得注意的是，恙蟲病患者軀干、四肢出現的紅斑、斑丘疹通常無癢痛，無特異性，在臨床上應注意與病毒疹、二期梅毒等伴有類似皮疹的感染性疾病進行鑒別。另一方面，恙蟲病患者和藥物超敏綜合征都可以有高熱、皮疹、多臟器功能損害等臨床表現，但藥物超敏綜合征患者起病前有特殊用藥史，顏面眶周紅腫，皮疹有麻疹樣型、剝脫性皮炎型、紫癜型等多形性，病情易遷延反復，實驗室檢查嗜酸粒細胞升高[11]，可資鑒別。

綜上所述，恙蟲病近年來在我國有增多趨勢，主要臨床特征為發熱、皮疹、淺表淋巴結腫大、肝脾腫大、多系統損害。因此，對于急性發熱患者，若伴有血液系統、消化系統、呼吸系統、泌尿系統等多系統損害時，應警惕恙蟲病的可能性，仔細檢查皮膚有無焦痂潰瘍，結合流行病史和實驗室檢查，及早診治。

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(收稿:2016-04-29 修回:2016-06-25)

Clinical features of 45 patientswith scrub typhus

ZHAO Yulei1，ZHANG Xiaorong2，YANGYuhuan1，TIAN Ting1，Zhang Ruzhi1.
1.Department ofDermatology，The Third Affiliated Hospital ofSoochow University Changzhou，213003 Jiangsu，China；2.Department ofDermatology，Nan Jing Hospital，Nanjing Medical University Jiangsu Province，Nanjing 210006，china

Objective:To characterize the clinical features of scrub typhus.M ethods:Clinical data in 45 patients with scrub typhus diagnosed from August 2012 to March 2016 were analyzed retrospectively.Results: Incubation period was 3 weeks in the series of the patients.Themain clinicalmanifestations included fever in 45 patients(100.00%)，headache in 13(28.89%)，myalgia in 25(55.56%)，cutaneousmanifestations in 45(100.00%)，fatigue in 32(71.11%)and gastrointestinal symptoms in 16(35.55%).Macular/maculopapular lesions on the trunk and limbswere seen in 37 patients(82.22%).Themost characterized skin lesion was black eschar，mainly in chest in 13 patients(28.89%)，abdomen in 11(24.44%)，axillae in 5 (11.11%)and perineum in 4(48.89%).Conclusion:The clinicalmanifestations of scrub typhus vary and themost useful clue in the diagnosis of scrub typhus is the eschar lesion.

scrub typhus；clinical features；retrospective analysis

1蘇州大學附屬第三醫院皮膚科，江蘇常州，213003 2南京醫科大學附屬南京醫院皮膚科，江蘇南京，210006

張汝芝，E-mail:zhangruzhi628@163.com