基于電子病歷的醫療信息共享方案研究

劉廣（遼寧中醫藥大學，遼寧沈陽 110847）

基于電子病歷的醫療信息共享方案研究

劉廣
（遼寧中醫藥大學，遼寧沈陽 110847）

我國醫藥衛生事業進行改革的核心內容是推動醫療的信息化建設，而電子病歷信息共享就是醫療信息化程度的集中體現，它能促進醫療方式的快速發展、提高醫護人員的工作效率、緩解醫療資源的地區不均、降低醫療成本的過高趨勢、緩解患者就醫的艱難局面等一系列醫療衛生難題。電子病歷信息共享，可以使醫療服務水平有一個大幅度的提升，同時也可以提高醫院的管理水平，實現不同地區不同醫院患者信息的共享。本文從實現電子病歷醫療信息共享的障礙和對策兩個角度分析了適合我國醫藥衛生事業信息化發展的道路模式，通過電子病歷醫療信息的共享，實現醫療服務的宏觀管理。

電子病歷 信息共享 障礙 對策

信息技術為當今社會發展做出了卓越貢獻，人們的生活也得到了相當大的改變。為了跟上時代的步伐，國內外醫療機構積極參與這一變化，近年來，英國、美國、加拿大、澳大利亞等一些國家先后投入巨資開展了國家和地方級以電子健康檔案和電子病歷數據共享為焦點的區域性衛生信息化建設。當前我國許多醫院都陸續建立了醫院信息系統，正逐步向全國化發展，電子病歷是醫院信息系統的重中之重，也是其不可或缺的內容［1］。醫院現在的工作處理方式是依靠病歷來記錄就醫情況，它不僅是醫療、教學、科研的主要依據，也是考核醫療質量、技術水平、管理水平的標準。隨著電子病歷應用的逐漸普及，如何有效地共享使用電子處方、病案首頁、出院小結和社區健康檔案等資源，已成為專家學者主要研究的問題。電子病歷的應用方便了醫生與患者，它規定了病歷書寫的重要意義，提高了病歷的質量，促進了標準化就醫記錄的形成。病人信息的共享，醫療人員可以通過計算機遠程訪問病人的醫療記錄，可以方便的存儲、檢索和瀏覽。電子病歷信息共享不僅加快了醫療速度、提升了診療的質量、減少了就醫費用，而且有效避免醫療風險的優勢已經得到認可，也成為了未來信息化建設的主導方向。

1　電子病歷的概念

電子病歷EMR（Electronic Medical Record），也叫計算機化的病案系統，或稱基于計算機的病人記錄，它是使用計算機等電子設備保存、管理、傳輸，在患者需要時重現其醫療記錄，在功能上淘汰了紙質的病歷，它對患者的診療情況和相關操作過程進行了統一化處理。它是紙質病歷跟隨時代潮流向信息化發展的產物，含有手工書寫病歷的一系列內容，還加入了醫學影像檢查的各種資料，跟原始手工病歷相比其資料更加全面、數據加工速度更加快捷。美國國立醫學研究所將其定義為：EMR是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該提供可為患者提供相對完整的就醫記錄及診療信息，還能夠警告提醒以及實現臨床決策支持系統的功能［2］。

2　實現電子病歷醫療信息共享的障礙

電子病歷共享中會牽涉多人的利益，其中包括社區醫生、醫療保險、公共衛生、衛生行政、科研機構患者、臨床醫生、醫院管理者等。這些利益對象對于收集的信息資源和利用方面都起到了不同的作用，在使用過程中所期望的功能和標準也不大相同。

2.1驅動力不足

當前我國醫院衛生信息化建設主要有兩個方面的驅動力：一是命令驅動，由政府帶領，各級醫院實現信息化以完成自身的達標；二是技術驅動，在市場的各種紛爭中，IT公司用盡一切辦法使其技術產品逐漸被各醫院接受。但是對于建設完成電子病歷信息共享這個工程來說，僅僅依靠這兩個驅動力是不足的，電子病歷信息共享的實現還存在醫院間的利益紛爭和患者的隱私問題兩方面的阻礙。

2.1.1醫院間的利益紛爭

電子病歷共享的主要目標是能夠實現雙向轉診并能夠提供最大的方便，避免重復檢查造成醫療成本增加，這也就對醫院的管理流程產生了影響，也有可能造成某一方的利益受損，可能有的醫院就會因此而擔心自己不是這個信息共享過程中的最大受益方，而且信息共享帶來的經濟效益并不可能預估出來，也不能短時間出現，因此對信息共享的興趣并不是很高。

2.1.2患者的隱私問題

電子病歷共享中可能會造成患者隱私泄露，侵害患者隱私權包括電子病歷共享中的隱私泄漏、電子病歷系統沒有統一的標準、醫務人員對于保護患者隱私權的法律意識相對淡薄這三個方面的障礙［3］。

2.2技術問題

當前，醫院與醫院之間實現信息共享，從技術的角度來說是可行的。在技術層面上，中國和外國的醫院信息系統是沒有大的落差，但是信息系統內部的整體性建設上還是比較落后的，電子病歷編輯器技術和病歷結構化存儲是主要的技術問題。

2.2.1電子病歷編輯器技術

電子病歷系統研發過程中要著重研究編輯器技術，它是電子病歷系統的中心技術，只有它的功能足夠強大，電子病歷系統才能完美的運行。強大的系統不僅僅能夠識別出結構化的錄入語言，更能夠識別非結構化的描述性語言，同時也要支持圖文表格的操作。國內醫院信息系統雖然也具有電子病歷編輯器能夠簡化醫生工作支持醫生錄入信息，但是操作模式為純文本操作的模式還是太過單一，這不能算是真正的電子病歷。

2.2.2病歷結構化存儲

結構化電子病歷從醫學的角度來看就是講自然語言轉換成結構化的文本格式，按照需求結構化分析，將結構化的文本形式保存到數據庫關系結構。真正意義的電子病歷必須要實現結構化，而現在實現的電子病歷不是真的電子病歷，因為它只具有非結構化文本記錄。而且現行的電子病歷不能實現它的衍生功能，也不能進行醫療記錄的醫學信息檢索、統計和分析。

3　實現電子病歷醫療信息共享的對策

3.1加強驅動力

3.1.1平衡醫院各方利益，制定嚴格的獎懲制度

電子病歷系統完善后對于信息共享會產生積極的意義，對醫院尤其是大中型醫院，實現電子病歷信息共享后，有可能會對局部利益產生影響，但是政府逐年快速增長的醫療衛生經費的投入有較高的影響力，能夠有效控制其巨額的開銷，政府可以從收益中取出一部分對醫院進行政策性的補償。

3.1.2采取多種措施保護患者隱私

通過制定統一的電子病歷共享標準、加大患者隱私權的法律宣傳與學習、增加對系統建設的資金投入，避免安全隱患、提高醫務人員自身的法律意識，保障患者的隱私權不受侵害、增強患者自身的隱私保護意識等措施來保護患者的隱私［4］。

3.2提高電子病歷軟件開發技術

3.2.1完善電子病歷編輯器

國外醫院信息系統構建上多采用以問題為中心的病歷描述格式，即SOAP形式。在電子病歷中，不僅可以檢索到影像資料和檢驗報告，還能夠進行圖像掃描與錄音，使得內容更加充實。同時，專家智能系統還處于研發的初步階段，但是它對臨床系統提供了決策支持的功能。

3.2.2加強電子病歷結構化存儲

XML技術由國際互聯網聯盟（W3C）開發，它使得電子病歷結構化面臨的問題能夠得到緩解，它的功能十分強大，只需要依靠互聯網就能進行數據交換、數據管理和網頁設計。由于XML應用開發簡單、有強大的可擴充性，不僅僅方便電子病歷長期保存、支持信息的檢索與交換，其網絡特性使得它成為解決電子病歷結構化相關問題的最佳選擇［5］。

4　結語

在醫療信息化的建設過程中，特別是以電子病歷為核心內容的醫院信息化建設，是我國醫療信息化發展的必然趨勢。電子病歷醫療信息的共享是建立在數據互通性強、安全與便捷的基礎上，充分展現電子病歷信息共享平臺的優勢，使患者享受到更高質量的醫療服務。醫護人員、政府工作人員以及信息技術人員應該協同努力推進醫療信息化的建設。我們必須了解電子病歷醫療信息共享道路上遇到的主要問題，并抓住有利時機——國家積極推動醫療信息化建設，爭取在較短的時間，實現電子病歷信息共享。

［1］滿育紅.電子病歷的現狀及應用［J］.吉林醫學，2007，（28）：139-141.

［2］陳麗欣，張榮霞等.電子病歷的現狀及發展［J］.中國誤診學雜志，2009，（10）：2285-2286.

［3］顧泰來.區域衛生平臺方案研究［J］.醫學信息，2010，（6）：32-34.

［4］李湘平，張春曉等.區域性醫療信息共享平臺構建［J］.醫學信息學雜志，2012，（5）：16-19.

［5］吳巧敏，谷衛.淺談電子病歷的發展［J］.國外醫學，2005，（2）：43-46.

劉廣（1977—），男，遼寧葫蘆島人，副教授，碩士，研究方向：中醫藥數據挖掘技術與信息系統開發技術。