宮腔鏡子宮中隔切除術后妊娠相關因素分析

劉堯芳，魯照明，詹平，毛熙光

（瀘州醫學院附屬醫院婦科，四川瀘州646000）

論著

宮腔鏡子宮中隔切除術后妊娠相關因素分析

劉堯芳，魯照明，詹平，毛熙光

（瀘州醫學院附屬醫院婦科，四川瀘州646000）

目的分析子宮中隔對妊娠結局的影響，探討宮腔鏡下子宮中隔切除術（TCRS）后妊娠的相關因素。方法回顧性分析行宮腔鏡下TCRS并有生育要求的隨訪資料完整的125例患者的臨床資料，分析手術前后妊娠結局差異以及術后妊娠相關因素。結果TCRS手術前、后自然流產率分別為70.40%和19.39%，活產率分別為10.40%和72.45%，差異有統計學意義（P＜0.05）。患者年齡≥35歲者與＜35者比較，前者術后自然流產率更高，活產率更低，差異均有統計學意義。術前不同的宮腔操作次數、自然流產次數和中隔長度等術后妊娠比較差異均無統計學意義。結論宮腔鏡下子宮中隔切除術可明顯改善妊娠結局。術后妊娠受患者年齡的影響，而與術前自然流產次數、中隔狀態及術后治療方式等可能無關。

子宮中隔；宮腔鏡；子宮中隔切除術；妊娠；相關因素

子宮中隔是由于胚胎時期雙側副中腎管融合后吸收障礙所致的子宮畸形，可引起反復流產、早產等不良妊娠結局［1］。宮腔鏡下子宮中隔切除術（transcervical resection of septa，TCRS）是目前常用的治療方式，術后患者的妊娠結局能顯著改善［2-3］，但術前、術中因素或術后治療方式是否會對患者術后的妊娠造成影響目前尚不明確。本研究分析相關因素對術后妊娠的影響。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2006年1月-2012年12月在瀘州醫學院附屬醫院婦科行TCRS的136例有自然流產史并有生育要求的患者為研究對象。其中有11例失訪（失訪率為8.09%，失訪原因為聯系失訪），分析完成隨訪的125例患者的臨床資料。年齡21～39歲，平均（29.4±5.2）歲、自然流產次數1～6次。其中第一次妊娠的結局分別為：自然流產88例（70.40%，88/125）、活產13例（10.40%，13/125），其中早產8例）、人工流產或藥物流產共23例、異位妊娠1例。

1.2手術方法

所有患者在月經干凈后3～7 d行宮腔鏡下TCRS。行蛛網膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉，Hegar擴張器由小到大逐號擴張宮頸到11號，按照宮腔鏡手術歩驟置入宮腔鏡鏡頭于子宮腔內，順序觀察宮腔全貌，明確并記錄中隔長度，然后使用針狀或環狀電極自中隔的尖端開始分離并切割，超聲或腹腔鏡監測中隔組織切除完全后，創面電凝止血，記錄所切中隔基底寬度。術后按治療方式分為兩組，即宮內節育器（intrauterine device，IUD）+激素補充治療（hormone replacement therapy，HRT）組和對照組：IUD+HRT組術畢放置Tcu 380型IUD預防粘連，術后當日開始行HRT（戊酸雌二醇3mg/d，第11天加用醋酸甲羥孕酮8mg/d，第21天共同停藥撤血，共用3個周期），促使子宮內膜修復；術后3個月月經干凈后3～7 d內取出IUD。對照組術后不給予干預措施。IUD+HRT組、對照組病例數分別為87和38例。

1.3隨訪

術后3個月門診B超復查，無異常者均建議試孕。電話隨訪試孕1年內的妊娠情況，妊娠者隨訪妊娠過程、妊娠及分娩期并發癥、妊娠結局（有多次妊娠者，僅隨訪術后第1次妊娠的情況）。如未妊娠，隨訪至首次TCRS術后15個月結束。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較其組間差別，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1術后妊娠相關因素

分析患者手術時的年齡、術前自然流產次數、術前宮腔操作次數等因素與術后妊娠的關系發現（表1）：≥35歲者與＜35歲比較，前者的自然流產率更高，活產率更低，差異有統計學意義（P＜0.05），前者的不孕率也更高，但差異無統計學意義。術前宮腔操作次數＜3次組與≥3次組比較，后者術后自然流產率更高，但差異無統計學意義，兩組術后的活產率和不孕癥發生率差異無統計學意義。按照術前自然流產次數、中隔長度、中隔基底寬度和術后治療方式等分組后發現，術后自然流產率、活產率和不孕發生率等均差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1　不同因素與妊娠的關系%

2.2手術結果及妊娠結局

125例患者手術均順利，無水中毒、子宮穿孔和大出血等并發癥發生。IUD+HRT組87例術后均按照出院醫囑完成激素補充治療和IUD的取出，其中2例患者術后3個月復查時發現有中隔殘留，再次行TCRS，術后未予后續防粘連等治療。術后試孕1年時間內，共有98例患者妊娠（其中有3例妊娠2次），第1次妊娠的結局分別為：自然流產19例（19.39%，19/98）、活產71例（72.45%，71/98）、異位妊娠2例、人工流產4例（因家庭原因）、引產1例（胎兒21三體綜合征）、死產1例（胎膜早破、臍帶脫垂）。術后第1次妊娠的結局與術前第1次妊娠的結局比較，自然流產率明顯降低，活產率明顯升高，差異有統計學意義。見表2。

表2　手術前后妊娠結局比較%

3　討論

3.1子宮中隔對妊娠結局的影響

子宮中隔是最常見的先天性子宮畸形之一。被覆中隔上的子宮內膜不同于正常位置內膜：前者內膜腺體數量少、腺上皮細胞分化不良、雌孕激素受體數量少，受精卵在其上著床后繼續生長發育會受到影響，容易發生不良妊娠結局如自然流產、早產［2，4］。本研究發現，125例子宮中隔患者第一次妊娠自然流產率為70.40%，早產率為6.40%（8/125），自然流產率遠遠高于正常人群，由此可見子宮中隔是自然流產的重要原因之一。

宮腔鏡TCRS是目前治療子宮中隔的常用方法，該方法操作較簡單，并發癥少。本研究中125例患者均完成了手術，無水中毒、子宮穿孔和大出血等并發癥。手術切除了不利于胚胎著床、發育的內膜，恢復了宮腔正常形態，能改善妊娠結局［5］。本研究中隨訪術后試孕1年的妊娠情況及結局，發現術后第1次妊娠的自然流產率為19.39%，與手術前相比明顯降低；活產率72.45%明顯高于手術前。說明TCRS能顯著改善患者的妊娠結局，這與Valle等［6-7］的研究一致。

3.2TCRS后妊娠的影響因素

TCRS能顯著改善患者的妊娠結局，術后妊娠結局是否受到術前、術中或術后某些因素的影響目前尚不清楚。本研究按照患者術時的年齡將患者分為2組發現，≥35歲組、＜35歲組的術后自然流產率分別為40.91%和13.16%，活產率分別為50.00%和78.95%，不孕癥發生率分別為：29.03%和 19.15%；前者的自然流產率明顯高于后者、而活產率卻明顯降低，差別有統計學意義；不孕率≥35歲組高于＜35歲組，差別無統計學意義；說明TCRS后的妊娠結局與患者年齡有關。眾所周知，隨著年齡增長，本身卵子質量會下降，生育能力會降低，這可能是導致差異存在的原因。因此，對于有流產史的子宮中隔患者，盡早行手術治療可能是值得推薦的方法。

子宮中隔是自然流產的常見原因，流產后可能涉及清宮、鉗夾等宮腔操作，按照術前自然流產次數、術前宮腔操作次數分別分為＜3次組、≥3次組，統計分析發現，組間術后的自然流產率、活產率以及不孕率差異均無統計學意義。由此推斷術前自然流產次數、宮腔操作次數對術后的妊娠及妊娠結局可能無顯著影響，即使患者術前有多次流產史、宮腔操作史，TCRS后仍能有較高的妊娠率和較好的妊娠結局。

TCRS后宮腔內有創面，其創面大小與中隔的長度和基底寬度有關，中隔越長、基底越寬，其創面就越大；中隔越短、基底越窄，其創面就越小。術前中隔狀態是否與術后妊娠有關呢？本研究按照中隔長度與宮腔深度的關系分為＜1/3、1/3～2/3、≥2/3組，根據基底寬度分為＜1 cm、≥1 cm組，統計分析發現，組間術后自然流產率、活產率及不孕率差異均無統計學意義。說明TCRS后的妊娠及妊娠結局不受術前中隔情況的影響。

TCRS后，有發生宮腔粘連的可能［8］。Nouri等［4］報道1 324位行中隔切除術的患者，術后6.00%的患者因為宮腔粘連再次手術。為了預防宮腔粘連的發生，有作者認為術后宮內放置IUD，可以起到屏障支撐的作用，同時給予HRT，刺激子宮內膜生長，覆蓋宮腔內手術創面，從而減少宮腔粘連的發生，但其確切效果以及對妊娠結局的影響目前尚不統一［9-11］。本研究比較術后放置IUD+HRT與術后不行任何后續治療兩組間的妊娠情況發現，兩組的自然流產率前者低于后者，分別為17.39%和24.14%；活產率前者高于后者，分別為73.91%和68.97%，但差異均無統計學意義，不孕率兩組間比較也無差異。說明TCRS術后放置IUD+HRT對于改善妊娠結局可能無明顯作用，但因為樣本量較少，尚需要進一步研究明確。

綜上所述，TCRS術會顯著改善患者的妊娠結局，降低自然流產率，增高活產率。術后的妊娠結局受到患者年齡的影響，而與術前自然流產次數、術前宮腔操作次數、中隔長度寬度以及術后安環等可能無關。

［1］Ergenoglu M，Yeniel AO，Yildirim N，et al.Recurrent uterine rupture after hysterescopic resection of the uterine septum［J］.Int J Surg Case Rep，2013，4（2）:182-184.

［2］Pai HD，Kundnani MT，Palshetkar NP，et al.Reproductive performance after hysteroscopic metroplasty in women with primary infertility and septate uterus［J］.JGynecol Endosc Surg，2009，1（1）: 17-20.

［3］Wang S，Shi X，Hua X，et al.Hysteroscopic transcervical resection of uterine septum［J］.JSLS，2013，17（4）:517-520.

［4］Nouri K，Ott J，Huber JC，et al.Reproductive outcome after hysteroscopic septoplasty in patients with septate uterus-a retrospective cohort study and systematic review of the literature［J］. Reprod Biol Endocrinol，2010，8:52.

［5］Esmaeilzadeh S，Delavar MA，Andarieh MG.Reproductive outcome following hysteroscopic treatment of uterine septum［J］.Mater Sociomed，2014，26（6）:366-371.

［6］Valle RF，Ekpo GE.Hysteroscopic metroplasty for the septate uterus:review and meta-analysis［J］.J Minim Invasive Gynecol，2013，20（1）:22-42.

［7］Shahrokh Tehraninejad E，Ghaffari F，Jahangiri N，et al.Reproductive outcome following hysteroscopic monopolar metroplasty:an analysis of 203 cases［J］.Int J Fertil Steril，2013，7（3）:175-180.

［8］Ludwin A，Ludwin I，Kudla M，et al.Diagnostic accuracy of three-dimensional sonohysterography compared with office hysteroscopy and its interrater/intrarater agreement in uterine cavity assessment after hysteroscopic metroplasty［J］.Fertil Steril，2014，101（5）:1392-1399.

［9］Ludwin A，Ludwin I，Pitynski K，et al.Role of morphologic characteristics of the uterine septum in the prediction and prevention of abnormal healing outcomes after hysteroscopic metroplasty［J］. Hum Reprod，2014，29（7）:1420-1431.

［10］Tonguc EA，Var T，Yilmaz N，et al.Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection［J］. Int JGynecol Obstet，2010，109（3）:226-229.

［11］Bosteels J，Weyers S，Mol BW，et al.Anti-adhesion barrier gels following operative hysteroscopy for treating female infertility:a systematic review and meta-analysis［J］.Gynecol Surg，2014，11（2）:113-127.

（曾文軍編輯）

Influencing factors analysis of the postoperative pregnancy in patients with uterine septum

Yao-fang Liu，Zhao-ming Lu，Ping Zhan，Xi-guang Mao
（Department of Gynecology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，China）

Objective To analyze the impactof uterine septum on pregnancy and influencing factors on postoperative pregnancy.Methods 125 patients with septate uterus and bearing requirement who underwent TCRS were followed up to assess fertility outcome.The clinical data was retrospectively analyzed.Results Spontaneous abortion rate was 70.40%and 19.39%，live birth rates was 10.40%and 72.45%in preoperation and postoperation respectively.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Spontaneous abortion rate in older than 35 years old group was significantly higher than that in younger than 35 years old group，but live birth rate was lower.There was no significant difference in different times of operation in uterine cavity，number of abortion and septum length and so on.Conclusions TCRS can significantly improve pregnancy outcome.The age has influence on postoperative pregnancy outcome.Abortion numbers，septum length，septal base width，intrauterine device（IUD）and hormone replacement therapy（HRT）may have no effects.

uterine septum；hysteroscopy；transcervical resection of septa；pregnancy；influencing factor

R 713.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.009

1007-1989（2016）02-0038-04

2015-09-28