經皮經肝竇道膽道鏡聯合腎鏡保膽取石術的臨床療效研究

李少一

（河北省邢臺市人民醫院 肝膽外科，河北 邢臺 054001）

經皮經肝竇道膽道鏡聯合腎鏡保膽取石術的臨床療效研究

李少一

（河北省邢臺市人民醫院 肝膽外科，河北 邢臺 054001）

目的 探討經皮經肝膽囊竇道膽道鏡聯合腎鏡保膽取石的臨床療效。方法 回顧性分析該院肝膽外科收治的119例保膽取石患者的臨床資料。其中，經皮經肝膽囊竇道膽道鏡聯合腎鏡保膽取石術57例做為治療組；腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術62例做為對照組。比較兩組患者的臨床療效。結果 兩組患者在手術時間、術中出血量、術后并發癥、住院時間、一期結石清除率和結石復發率等方面比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。結論 膽道鏡聯合腎鏡經皮經肝竇道保膽取石術與腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術相比，同樣具有安全、有效、并發癥少的特點，值得在臨床中推廣應用。

經皮經肝竇道；膽道鏡；腎鏡；保膽取石

近年來，隨著科學技術的不斷進步，內鏡器械的不斷完善，膽囊結石患者對于保膽愿望的提高，保膽取石手術在我國廣泛開展。我院肝膽外科自2012年 5月至今，開展了經皮經肝膽囊竇道，使用膽道鏡、腎鏡聯合超聲碎石清石系統進行保膽取石的手術方式，取得了較好的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院肝膽外科2012年5月-2016年2月收治的119例膽囊結石患者的臨床資料。其中，57例患者行經皮經肝膽囊竇道膽道鏡聯合腎鏡保膽取石術做為治療組，男25例，女32例，年齡15～89歲，平均（56.35±7.26）歲；同時期接受腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石的62例患者做為對照組，男29例，女33例，年齡23～78歲，平均（58.50±5.92）歲。兩組患者在性別、年齡等差異不具有統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2禁忌證和適應證

1.2.1手術禁忌證膽囊萎縮；膽囊壁厚炎癥較重、充滿型結石；無功能膽囊、膽囊管結石嵌頓和嚴重心腦血管疾病等。

1.2.2手術適應證患者有保膽取石愿望；有膽結石癥狀但非急性炎癥期；膽囊大小正常，膽囊壁不厚；膽囊管無結石嵌頓。

1.3治療方法

1.3.1治療組患者局麻下行膽囊造瘺，于超聲動態監視下，采用經皮經肝膽管引流 （percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）穿刺套件經皮穿過腹壁及肝實質經膽囊床達到膽囊腔內。拔出內套管針送入PTBD管。給于患者靜脈基礎麻醉，對經皮經肝膽囊竇道進行擴張。PTBD管內注入造影劑，于X線監視下，沿導管置入導絲，撤出導管。以筋膜擴張器及腎鏡組件中的疊管擴張器對竇道依次進行擴張，通道直徑從8Fr擴至20Fr。將膽道鏡及腎鏡沿此置入，探查膽囊腔內情況，明確結石位置、數量及大小。通過膽道鏡網籃套取結石，較大結石，使用超聲氣壓彈道或鈥激光進行碎石處理，細小石頭殘渣隨低壓灌注水流沖出。確定結石取凈無殘留后，撤出內鏡，置入18Fr蕈形引流管，術畢。

1.3.2對照組患者全身麻醉，臍下穿刺建立氣腹后置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查腹腔及膽囊情況。在腹腔鏡引導下，劍突下置入10 mm Trocar，右側肋弓下2 cm鎖骨中線處置入5 mm Trocar，臍水平線與腋前線處置入5 mm Trocar。于膽囊底部無血管區以電凝鉤切開膽囊壁，吸凈膽汁注入生理鹽水清洗膽囊腔。置入膽道鏡探查，下網籃套取結石。確認結石取凈無殘留，膽囊管通暢后退出膽道鏡。4-0可吸收線全層連續縫合膽囊壁。腹腔鏡觀察無出血及膽汁瘺，局部放置乳膠引流管1枚，術畢。

1.4評價指標

詳實記錄并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、并發癥發生率、肝功能改變、一期結石清除率及隨訪術后6個月的結石復發情況等。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件處理，計量資料采用均數±標準差記錄，t檢驗比較，計數資料采用χ2檢驗比較，以P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的療效比較

兩組患者均順利完成手術，無腹腔大出血、膽汁性腹膜炎和肝衰竭等嚴重并發癥發生。手術時間治療組40～90 min，平均（70.5±15.4）min；對照組30～80 min，平均（67.1±6.2）min。兩組比較t值為1.60，P值為1.984，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術中出血量治療組5～30 ml，平均（12.4±5.1）ml；對照組3～25 ml，平均（11.3±2.8）ml。兩組比較t值為1.47，P值為1.984，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后住院時間治療組3～9 d，平均（5.8±2.1）d；對照組2～8 d，平均（5.2±1.7）d。兩組比較t值為1.72，P值為1.984，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療組57例患者中5例術后再次通過膽囊造瘺管取石，一期結石清除率91.23%；對照組62例患者中6例放棄保膽行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC），一期結石清除率90.32%。兩組比較χ2值為2.91，P值為0.865，差異無統計學意義（P ＞0.05）。隨訪6個月，治療組患者結石復發3例，復發率5.26%；對照組患者結石復發5例，復發率8.06%。兩組比較χ2值為0.37，P值為0.542，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2兩組患者的術后并發癥情況比較

治療組57例患者中術后腹痛7例，發熱8例，惡心嘔吐10例，肝功能異常5例，總計30例，并發癥發生率52.63%；對照組62例患者中術后腹痛9例，發熱7例，惡心嘔吐9例，肝功能異常1例，總計26例，并發癥發生率41.94%；兩組比較χ2值1.36，P值為0.243，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者的療效比較

表2 兩組患者的術后并發癥情況比較

3 討論

近20年來，LC手術一直作為膽囊結石的標準治療手段［1］，可隨著科技水平發展，人民生活水平提高，膽囊切除后副作用被越來越多的發現［2］。保膽取石手術在我國廣泛開展，其手術方式大致分為：①腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石［3-4］；②膽囊提出至腹壁再使用膽道鏡（包括腎鏡）取石［5-6］；③超聲定位下膽囊體表投影處切口，將膽囊提出體外取石［7］。筆者所在團隊受經皮腎鏡治療腎結石的啟發，將經皮經肝竇道膽道鏡聯合腎鏡及超聲碎石系統用于復雜性肝內膽管結石及保膽取石上來。

腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石（完全鏡下法）要求術者具備嫻熟的微創手術技巧：鏡下縫合，鏡下打結等才能實施［8］。而本方法手術步驟采用體外穿刺建立竇道實現探查膽囊腔的目的，遵循“黃色飄帶征”定律，利用推、擠、壓及沖等技術取石［9］，既簡化了操作，更體現出微創的意義。腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石由于需要切開、縫合膽囊壁，造成術后出血、膽汁瘺等并發癥的發生［10］。而本方法通過經肝竇道避免了切開、縫合膽囊壁，減少了術后出血膽瘺的機會。內鏡連接高分辨攝像系統，便于發現結石及精確止血［11］。而腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石需要反復對膽囊進行物理牽拉刺激，不利于術后膽囊功能的恢復。而本方法則通過竇道在腔內進行，有利于術后膽囊功能的恢復。此外，術后隨訪1、3和6個月發現大部分患者結石出現在術后1個月，考慮殘留的可能性大于復發。腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術后膽囊不放置造瘺管，而此方法術后可通過造瘺管再次進行取石，有望進一步降低結石復發率［12］。本文中兩組患者術后復發率差異無統計學意義，考慮與樣本量小有關。

此外，本方法建立經皮經肝竇道需通過肝臟實質，有可能會影響肝功能。但術后復查轉氨酶（以超過正常值上限5倍為標準）發現治療組也僅為輕度升高。并且轉氨酶隨著術后恢復及保肝治療后能迅速下降。本方法經皮經肝穿刺建立竇道，以及后續的竇道擴張，有個別病例出現竇道滲血，考慮與肝內小血管損傷有關。所以本研究除了使用止血藥物外，超聲定位下的穿刺務要精準，減少血管損傷。膽囊取石后要放置較粗的引流管對竇道起壓迫作用從而止血。

綜上所述，經皮經肝竇道膽道鏡聯合腎鏡保膽取石術是一種新的安全有效的保膽取石的手術方法。與腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石相比，同樣具有創傷小，成功率高和并發癥少等優點，值得臨床中推廣應用。

［1］ MORGENSTERN L. Carl langenbuch and the first cholecystectomy［J］. Surg Endosc， 1992， 6（3）: 113-114.

［2］ BATES T， EBBS S R， HARRION M， et al. Influence of cholecystectomy on symptoms［J］. Br J Surg， 1991， 78（6）: 964-967.

［3］ 修志國， 徐英華， 常雁， 等. 腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術25例臨床分析［J］. 吉林醫學， 2013， 34（5）: 898-899.

［4］ 祁懷玉. 微創腹腔鏡保膽取石60例療效觀察［J］. 基層醫學論壇，2013， 17（2）: 208-209.

［5］ 楊昌勛， 劉衍民， 蘇華斌， 等. 硬性輸尿管腎鏡在微創保膽取石（息肉）術中的應用［J］. 中國內鏡雜志， 2010， 16（6）: 616-618.

［6］ 李向紅， 盧海武， 薛平. 腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊結石保膽取石術的臨床應用（附32例報告）［J］. 右江民族醫學院學報， 2007，1（1）: 49-50.

［7］ 劉寶劍， 申文栓， 史鑫. 經皮膽囊微造瘺聯合腎鏡治療老年急性結石性膽囊炎研究（附62例報告）［J］. 河南外科學雜志， 2013，19（2）: 23-24.

［8］ 喻鳳朗， 曾憲軍， 楊大軍， 等. 微創保膽取石術在臨床中的應用［J］. 中國醫藥指南， 2013， 11（1）: 218-220.

［9］ 張寶善. 關于膽囊結石治療的爭論——與Langenbuch理論商榷［J］. 中國醫刊， 2007， 42（5）: 1-4.

［10］ 何建新， 譚龍. 腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術臨床療效研究［J］. 河北醫學， 2013， 19（1）: 28-31.

［11］ 喬鐵， 張寶善， 馮禹陽， 等. 硬性膽道鏡保膽取石（息肉）80例報告［J］. 中國內鏡雜志， 2007， 13（12）: 1302-1304.

［12］ 溫欽， 繆標烈. 腹腔鏡聯合腎鏡微創保膽取石（息肉）60例臨床分析［J］. 嶺南現代臨床外科， 2010， 10（5）: 343-345.

（吳靜 編輯）

Percutaneous transhepatic gallbladder fi stula combined with choledochoscope and nephroscope in minimally invasive cholecystolithotomy

Shao-yi Li
（Department of Hepatobiliary Surgery， Xingtai People's Hospital， Xingtai， Hebei 054001， China）

Objective To investigate the clinical effects of percutaneous transhepatic gallbladder fistula combined with choledochoscope and nephroscope in minimally invasive cholecystolithotomy. Methods Clinical data of 119 cases were divided into two groups. The test group included 57 cases treated by percutaneous transhepatic gallbladder fistula in Minimally Invasive Cholecystolithotomy. The control group included 62 cases treated by Laparoscopy combined with choledochoscopy in minimally invasive cholecystolithotomy. The clinical effects of the two groups were compared. Results It had no statistical difference in operation time， bleeding，surgical complications， length of hospital stay， gallstone clearance rate and recurrence rate between the two groups. Conclusion Compared with laparoscopy combined with choledochoscopy， percutaneous transhepatic gallbladder fi stula combined with choledochoscope and nephroscope for treatment of cholecystolithiasis was a safe， effective method in the same， with less complications， and important clinical application value.

percutaneous transhepatic gallbladder fi stula； choledochoscope； nephroscope； minimally invasive cholecystolithotomy

R657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.011

1007-1989（2016）10-0047-03

2016-04-14