急性上消化道出血患者急診內鏡的耐受性評估研究

陳維順

（湖南省株洲市中心醫院 消化內科，湖南 株洲 412000）

急性上消化道出血患者急診內鏡的耐受性評估研究

陳維順

（湖南省株洲市中心醫院 消化內科，湖南 株洲 412000）

目的 探討急診內鏡診療患者生命體征的變化，對急診內鏡患者的耐受性及風險性進行評估和預測。方法 對87例行急診內鏡的中重度上消化道出血患者進行內鏡耐受性評估，并探討內鏡耐受性與患者年齡、合并癥、術前、術中生命體征監測結果的相關性。結果 ①患者內鏡術前、術中心率、脈搏血氧飽合度（SpO2）差異有統計學意義（均P ＜0.05），并有3例術中發生神志改變；②內鏡耐受性評估47例耐受、32例勉強耐受，8例不能耐受，3組之間年齡差異無統計學意義（P ＞0.05），但合并癥差異有統計學意義（P ＜0.05）。不能耐受者術前心率較快（118.4±10.2）（次/min）、血壓（94.5±8.0）mmHg及SpO2（93.0±2.1）%偏低。術中上述指標變化更為明顯。結論 急診內鏡對中重度上消化道出血患者生命體征有一定影響，但大部分患者均能耐受或勉強耐受內鏡診療，僅少部分患者不能耐受內鏡診療，其原因與患者合并癥多，存在活動性出血、術前生命體征不穩等相關，可通過術前評估、術中嚴密觀察，對患者急診內鏡耐受性作出判斷。

上消化道出血；急診內鏡；生命體征監測；內鏡耐受性

急性上消化道出血是臨床急危重癥，其死亡率高達6.8%～10.0%［1-2］，及早準確地確診和治療上消化道出血是降低死亡率的關鍵。近年來，在常規藥物治療的基礎上，急診內鏡已成為急性上消化道出血的首選診治方法，有條件的醫院均相繼開展急診內鏡診療，積累了豐富的臨床經驗，中國急性靜脈性與非靜脈性上消化道出血診治指南對急診內鏡的應用給予積極評價和規范［2-3］。但急診內鏡存在高風險性，內鏡的使用時機及對象存在爭議，臨床尚缺乏對高危上消化道出血患者急診內鏡耐受性評估的有效方法和評估指標，很多都是根據臨床經驗對患者內鏡耐受性進行判斷。本院近年來加強了急診內鏡的規范化診療，對急診內鏡患者術前、術中進行了生命體征監測，并對可能影響內鏡耐受性的因素進行了觀察和分析，現將其總結如下，旨在探討急診內鏡耐受性的有效評估和預測方法。

1 資料與方法

1.1一般資料

2014年1月-2015年12月我院住院的急性上消化道出血患者412例，病情嚴重程度評估屬中、重度患者115例。其中，選擇急診內鏡患者87例，男45例，女42例，年齡31～89歲，平均（60.4±13.5）歲。其中非靜脈曲張出血66例（消化性和吻合性潰瘍35例、血管畸形13例、腫瘤4例和其他14例），肝硬化食管胃底靜脈曲張出血21例。行內鏡下治療53例。上消化道出血的診斷、病情嚴重程度評估、活動性出血評估參照相關指南進行［2-3］。

1.1.1伴發病的診斷 重點記錄有無缺血性心臟病、心力衰竭、高血壓、糖尿病、肝、腎功能衰竭、腦血管病及晚期腫瘤等，參照相關的診斷標準進行診斷。

1.1.2急診內鏡診療 患者入院后常規予以補液、擴容、質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）或生長抑素治療、對于血紅蛋白低于50 g/L患者適量輸血。在生命體征趨于穩定后行急診內鏡診療，對于評估有活動性出血的重度患者，則創造機會行急診內鏡診療，包括快速擴容、加壓輸血和血管活性藥物升壓等。急診內鏡時間為入院后4～24 h。

1.2生命體征監測

采取心電監護儀進行血壓、心率、脈搏血氧飽合度（pulse oxygen saturation，SpO2）的監測，并觀察其神志改變。記錄時間在內鏡診治的術前10 min和術中（記錄心率及SpO2，對不能耐受內鏡者行血壓檢查）。以各項指標升高的高限值或降低的低限值進行記錄。

1.3內鏡耐受性評估

內鏡術中觀察患者有無呻吟、躁動、神志改變、生命體征改變和是否能完成內鏡檢查等，根據患者的表現進行評價，采取3級評分：1級為耐受：內鏡順利完成，術中患者稍感不適，生命體征平穩（心率變化±10.0%，SpO2≥95.0%）；2級勉強耐受：勉強完成內鏡，患者有呻吟，生命體征輕中度改變（心率變化±20.0%，SpO290.0%～94.0%）；3級不能耐受：不能完成內鏡，患者出現躁動或昏迷，生命體征嚴重不穩（心率變化±20.0%以上，SpO2≤90.0%）。

1.4統計學方法

監測相關數據輸入SPSS 13.0軟件，計量資料使用均數±標準差表示，使用t檢驗和方差分析，計數資料使用χ2檢驗，P ＜0.05具備統計學意義。

2 結果

2.1患者出血評估結果

病情嚴重度評估中度者58例，入院后有活動性出血22例，其中5例在急診內鏡前評估轉為重度，重度患者29例有活動性出血8例。經擴容、輸血后達到急診內鏡要求（心率＜120次/min，血壓＞90 mmHg，血紅蛋白＞50 g/L）［2］的83例，使用血管活性藥物維持血壓＞90 mmHg行急診內鏡4例。

2.2生命體征監測結果

上消化道出血患者生命體征監測結果，患者內鏡術前和術中心率、SpO2比較，差異有統計學意義（均P ＜0.05），并有3例術中發生神志改變。見表1。

表1 上消化道出血患者生命體征監測結果

表1 上消化道出血患者生命體征監測結果

術前112.9±8.295.4±2.3術中115.7±12.892.8±6.4t值2.164.18P值0.0360.001注：術前血壓監測為（106.1±14.9）mmHg，術中未進行血壓監測

時間心率/（次/min）SpO2/%

2.3內鏡耐受性評估結果

大部分患者均能耐受或勉強耐受內鏡診療，內鏡耐受性評估47例耐受、32例勉強耐受，8例不能耐受，3組之間年齡差異無統計學意義（P ＞0.05），但合并癥差異有統計學意義（P ＜0.05）。不能耐受者術前心率較快（118.4±10.2）（次/min）、血壓（94.5±8.0）mmHg及SpO2（93.0±2.1）%偏低。術中上述指標變化更為明顯。3級術中心率增快3例、先增快后減慢3例、插鏡即減慢2例，3級術中血壓（80.1±15.7）mmHg（僅對不能耐受者退鏡的同時進行血壓測量），與術前比較差異有統計學意義（P ＜0.001）。內鏡耐受性與患者術前的生命體征變化、合并癥的關系，見表2。

表2 內鏡耐受性與患者術前的生命體征變化、合并癥的關系

3 討論

3.1急診內鏡術前評估的重要性和必要性

急診內鏡是指上消化道出血后24～48 h內進行的內鏡檢查與治療，是急性上消化道出血救治的主要手段，也是首選方法之一。有文獻指出早期內鏡診療可提高病因檢出率、提高止血率、降低出血相關的并發癥及病死率，還能減少再出血風險［4-5］。但急性中、重度上消化道出血，特別有活動性出血或伴有嚴重合并癥的患者，其病情重，內鏡的耐受性下降，術中易造成窒息，或吸入性肺炎，或使休克加重、或發生心腦血管意外，甚至導致患者死亡［6-7］。本組8例患者對內鏡不能耐受，術中發生心率、呼吸減慢、SpO2下降和神志改變等，也進一步表明急診內鏡高風險的存在。因此，必須對患者進行動態監測與評估，在有效判定患者內鏡耐受性及風險性基礎上，積極開展急診內鏡診療。對于生命體征在內鏡禁忌證邊緣的活動性出血患者，更需要有豐富臨床經驗的醫生對患者進行全面評估，并做出急診內鏡診療的決定。

3.2急診內鏡監測結果分析

內鏡對一般患者的生命體征影響甚微，但對中、重度上消化道出血患者，或伴有嚴重合并癥的患者則影響較大，甚至是致命性的影響，本組觀察到中重度出血患者在內鏡術中均有不同程度的生命體征改變，其中心率變化最大，大多心率增快，≥130次/min 13例，心率過快后患者出現呻吟、躁動等表現，心率先增快后減慢者3例，插鏡后即減慢者2例，心率減慢者均伴有SpO2和血壓的下降，5例患者均立即結束內鏡操作，其中1例在結束內鏡操作后心率增快，4例靜注阿托品，加大氧流量或輔助呼吸后心率恢復到術前。心率增快是機體的一種應激反應，可代償性提高組織器官的血供，心率增快除降低患者內鏡耐受性外，其內鏡風險性增加不大，但心率減慢則是機體對內鏡不能耐受的表現，均伴有血壓降低和SpO2下降，易發生心跳停博，必須立即結束內鏡并采取急救措施。血壓在術中因患者緊張、憋氣、躁動，不易測定，也欠準確，所以沒有監測術中血壓，僅對不能耐受者退鏡的同時進行血壓測量，其變化與心率和SpO2同步。SpO2是生命體征監測的重要指標［8］，本組23例術前SpO2在90.0%～95.0%間，1例為89.0%，其他均在95.0%以上，而在內鏡術中，42例SpO2＜95.0%，7例＜90.0%，提示內鏡對SpO2影響較大，分析其原因主要是內鏡插入后影響氣道通暢，而中重度出血患者生命力減弱，肌肉松弛、呼吸肌乏力，不能抵抗內鏡對氣道的影響而使SpO2下降。本研究觀察到，SpO2低于90.0%后，如果不立即處理，會迅速降至更低，并有患者反應力下降，心率逐步減慢，血壓下降等病情加重表現。因此，筆者認為，SpO2是患者是否耐受內鏡的可靠指標，結合心率及神志變化可對患者進行有效監測和評估。

3.3急診內鏡耐受性分析及預測

本組大部分患者均能耐受或勉強耐受內鏡檢查，僅有少部分（8例）不能耐受內鏡檢查，分析其不能耐受的原因主要有：①老年，年齡越大耐受性越差［9-10］。但本組年齡比較差異無統計學意義，提示年齡并非主要因素；②合并癥，本組不能耐受與勉強耐受的患者合并癥發生率明顯高于耐受者，其中影響耐受性較大的合并癥有冠心病、尿毒癥、糖尿病、肝功能衰竭和腫瘤晚期等，特別是合并多種基礎疾病者耐受性更差［9-10］。這些患者生命脆弱，對各種刺激的應激能力有限，特別是內鏡可能影響呼吸，或分泌物、血液進入咽喉、氣管時，其反應極差，發生缺氧或窒息的機會徒然增加；③有活動性出血者，急需內鏡明確出血原因或內鏡止血而選擇急診內鏡，但因貧血程度重、且繼續出血，盡管術前輸血、擴容，生命體征仍難以穩定，患者的內鏡耐受性自然降低。

針對上述原因，本文提出以下影響患者內鏡耐受性的指標：①年齡65歲以上，或有一個以上器官功能不全的合并癥；②入院時屬重度消化道出血，且仍有活動性出血者；③經輸血、擴容、內鏡術前生命體征仍在急診內鏡指征邊緣者；④術前SpO2＜95.0%者；⑤患者表情漠然、反應遲鈍者。如果有①項，加上其他4項中的任一項者，均提示患者對內鏡的耐受性差，內鏡診療應慎重或在嚴密監測下進行。而在術中監測患者出現以下情況提示患者對內鏡不能耐受，應盡快結束內鏡操作，并實施搶救準備：①患者從躁動轉為安靜，呼叫不應或昏迷；②心率由增快轉為減慢，逐步降至90次/min以下；③呼吸變粗大或SpO2降至90.0%以下；④內鏡不能止住的活動性出血。

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（吳靜 編輯）

Emergency endoscopic tolerance evaluation of patients with acute upper gastrointestinal bleeding

Wei-shun Chen
（Department of Gastroenterology， Zhuzhou Central Hospital， Zhuzhou， Hunan 412000， China）

Objective To investigate the changes of vital signs of the patients in emergency endoscopic diagnosis and treatment； then assess and predict the patient’s tolerability of emergency endoscopy. Methods 87 patients with upper gastrointestinal hemorrhage were

emergency endoscopy and evaluated endoscopic tolerance， then explored correlation of endoscopic tolerance and patient age， complications， preoperative and intraoperative vital signs monitoring results. Results The endoscopic preoperative heart rate， blood oxygen fi lling degree of patients had obvious difference （P ＜0.05）， and 3 cases had consciousness change； endoscopic tolerance evaluation was 47 cases of tolerance and 32 cases of barely tolerate， 8 cases of intolerance， age between three groups had no signifi cant difference （P ＞0.05）， but the complication had signifi cant difference （P ＜0.05）. intolerance patients had preoperative rapid heart rates （118.4 ± 10.2） min， low blood pressure （94.5 ± 8.0） mmHg and blood oxygen fi lling degree （93.0 ± 2.1） %. The above index change in intraoperative is more apparent. Conclusion Emergency endoscopy had significant negative effect on the vital signs in patients with moderately and severe upper gastrointestinal bleeding， but only a few patients can’t tolerate the endoscopic diagnosis and treatment， the reason include more complications， active bleeding， preoperative unstable vital signs， etc， therefore， endoscopic tolerance of the patients can be assessed and predicted through preoperative evaluation， and intraoperative careful observation.

upper gastrointestinal bleeding； emergency endoscope； vital signs monitoring； endoscopic tolerance

R573.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.016

1007-1989（2016）10-0070-04

2016-04-01